呼吸支持课件

危重症患者的氧危重症患者的氧危重症患者的氧危重症患者的氧疗疗1.危重症患者的氧疗1.一、氧一、氧疗的适的适应证一般氧一般氧一般氧一般氧疗疗适适适适应证应证：临临床有床有床有床有发绀发绀、SaOSaO2 285%85%、PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)通气不足通气不足 换气功能障碍气功能障碍 循循环障碍性缺氧障碍性缺氧2.一、氧疗的适应证一般氧疗适应证：通气不足 换气功能障碍 循二、缺氧二、缺氧评估估 具有缺氧的病因具有缺氧的病因 具有呼吸急促或困具有呼吸急促或困难的的临床表床表现 发绀 动脉血气分析和脉氧脉血气分析和脉氧饱和度（和度（SpOSpO2 2）氧氧疗机制：机制：通通过增加增加吸入气的氧吸入气的氧浓度度（inspired fraction of oxygen，FiO2）以提高氧在血液中的物理溶解度，以提高氧在血液中的物理溶解度，间接提高血接提高血PaO2来来纠正缺氧。正缺氧。3.二、缺氧评估 具有缺氧的病因 具有呼吸急促或困难的临床表现三、氧三、氧疗途径与途径与时间方式方式1、呼吸道内、呼吸道内给氧：氧：氧气直接由呼吸道吸入或氧气直接由呼吸道吸入或输入入 2、呼吸道外、呼吸道外给氧：氧氧：氧帐、高、高压氧氧 途径途径时间方式方式 持持续给氧：氧：长期、短期、短时间 间断断给氧：氧：必要必要时、夜、夜间4.三、氧疗途径与时间方式1、呼吸道内给氧：氧气直接由呼吸道吸入四、氧四、氧疗的不良反的不良反应氧中毒氧中毒 指高指高压或常或常压下，吸入高下，吸入高浓度的氧达一定度的氧达一定时间后，后，氧氧对机体机体产生的功能性或器生的功能性或器质性性损害。害。5.四、氧疗的不良反应氧中毒 指高压或常压下，吸入高浓度的四、氧四、氧疗的不良反的不良反应氧中毒氧中毒 临床表床表现1、肺型氧中毒、肺型氧中毒：发生于吸入一个大气生于吸入一个大气压左右的氧左右的氧8小小时以后，以后，出出现胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、肺活量减少、PaO2下降。下降。肺部呈炎性病肺部呈炎性病变，炎性，炎性细胞浸胞浸润、充血、水、充血、水肿、出血和肺不、出血和肺不张。2、脑型氧中毒：吸入型氧中毒：吸入23个大气个大气压以上的氧，可在短以上的氧，可在短时间内引内引起起脑型氧中毒。病人主要出型氧中毒。病人主要出现视觉、听、听觉障碍、障碍、恶心、抽搐、心、抽搐、晕厥等神厥等神经症状，症状，严重者可昏迷、死亡。重者可昏迷、死亡。3、眼部：晶状体、眼部：晶状体纤维增生、血管阻塞、增生、血管阻塞、视网膜成网膜成纤维细胞浸胞浸润，最，最终失明。失明。6.四、氧疗的不良反应氧中毒 临床表现1、肺型氧中毒：发生于吸入四、氧四、氧疗的不良反的不良反应肺泡不肺泡不张7.四、氧疗的不良反应肺泡不张7.五、氧五、氧疗的注意事的注意事项1.重重视病因病因2.保持呼吸道通保持呼吸道通畅 3.药物或机械方法增物或机械方法增强呼吸呼吸动力力 4.选择适当的吸入气氧适当的吸入气氧浓度和度和给氧途径氧途径 5.加加强气道湿化气道湿化 6.防止爆炸与火灾防止爆炸与火灾 8.五、氧疗的注意事项1.重视病因2.保持呼吸道通畅 3.药物或机械通气的机械通气的机械通气的机械通气的临临床床床床应应用与用与用与用与护护理理理理9.机械通气的临床应用与护理9.定定 义 机械通气即用人工方法或机械装置的通气机械通气即用人工方法或机械装置的通气代替控制或代替控制或辅助使病人呼吸，以达到增加通气量，助使病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交改善气体交换，减，减轻呼吸功消耗，呼吸功消耗，维持呼吸功能持呼吸功能等等为目的的一系列措施。目的的一系列措施。10.定 义 机械通气即用人工方法或机械装置的通（1）维持代持代谢所需的肺泡通气所需的肺泡通气（2）纠正低氧血症和改善氧运正低氧血症和改善氧运输（3）减少呼吸功）减少呼吸功目目 的的11.（1）维持代谢所需的肺泡通气目 的11.q适适应证适适应证和禁忌和禁忌证 预预防性通气防性通气防性通气防性通气 治治治治疗疗性通气性通气性通气性通气q 禁忌禁忌证气胸及气胸及纵隔气隔气肿未行引流者；未行引流者；肺大泡；肺大泡；大咯血；大咯血；肺肺组织无功能者无功能者；出血性休克未出血性休克未补充血容量之前充血容量之前 12.适应证适应证和禁忌证预防性通气 禁忌证12.机械通气机械通气对生理功能的影响生理功能的影响 q 对呼吸生理的影响呼吸生理的影响1、增加肺泡通气量、增加肺泡通气量2、改善肺内气体分布、改善肺内气体分布3、纠正通气正通气/血流血流V/Q比例失比例失调4、对呼吸呼吸动力的影响：力的影响：增加肺增加肺顺应性性 降低气道阻力降低气道阻力 减少呼吸功减少呼吸功13.机械通气对生理功能的影响 对呼吸生理的影响1、增加肺泡通气机械通气机械通气对生理功能的影响生理功能的影响 q 对循循环系系统的影响的影响胸膜腔与肺内的正胸膜腔与肺内的正压导致静脉回心血量减少，心致静脉回心血量减少，心输出量下降，血出量下降，血压降低。降低。原因：原因：右心室前右心室前负荷降低荷降低 右心室后右心室后负荷增加荷增加 左心室前左心室前负荷降低荷降低14.机械通气对生理功能的影响 对循环系统的影响胸膜腔与肺内的正机械通气机械通气对生理功能的影响生理功能的影响 q 对中枢神中枢神经系系统的影响的影响过度通气可使度通气可使脑血流量减少至正常的血流量减少至正常的40%；脑脊液脊液压力降低，可降低力降低，可降低颅内内压。PEEP:胸内胸内压的增加，中心静脉的增加，中心静脉压也增加，可影响也增加，可影响大大脑静脉回流，血液郁静脉回流，血液郁积在在头部，使部，使颅内内压升高。升高。15.机械通气对生理功能的影响 对中枢神经系统的影响过度通气可使机械通气机械通气对生理功能的影响生理功能的影响 q 对肾功能的影响功能的影响可使可使肾血流量、血流量、肾小球小球滤过率和尿量减少。率和尿量减少。可影响可影响肾交感神交感神经活活动，血中抗利尿激素、，血中抗利尿激素、肾素和素和醛固固酮水平是升高的，均能减少尿液生成和排出。水平是升高的，均能减少尿液生成和排出。16.机械通气对生理功能的影响 对肾功能的影响可使肾血流量、肾小常用机械通气模式常用机械通气模式 q 控制通气控制通气(Control Ventilation)-通气功能障碍通气功能障碍 设定呼吸定呼吸频率，潮气量或通气率，潮气量或通气压力后，由呼吸机在力后，由呼吸机在规定定时间内向患者的肺送气。送气停止后，靠患者胸廓和肺本身的内向患者的肺送气。送气停止后，靠患者胸廓和肺本身的弹性回性回缩力将气体呼出体外。力将气体呼出体外。不足：不足：（1）明）明显影响血流影响血流动力学；力学；（2）长期期应用可用可产生呼吸肌生呼吸肌废用性萎用性萎缩；（3）可）可发生生过度通气或低通气；度通气或低通气；（4）易）易发生人机生人机对抗，有抗，有时需用需用镇静静剂。17.常用机械通气模式 控制通气(Control Ventila常用机械通气模式常用机械通气模式 q 辅助通气（助通气（Assisted Ventilation）自主呼吸与呼吸机送气相自主呼吸与呼吸机送气相结合的通气模式，呼吸合的通气模式，呼吸频率由患者决率由患者决定，并由患者触定，并由患者触发机械通气，潮气量机械通气，潮气量则由呼吸机决定。需由呼吸机决定。需预先先设定触定触发压力、潮气量（力、潮气量（VT）、）、吸呼吸呼时间比（比（I:E).优点：点：(1)呼吸呼吸频率由患者自己掌握，有利于避免率由患者自己掌握，有利于避免过度通气；度通气；(2)由于呼吸机送气是由患者自己触由于呼吸机送气是由患者自己触发的，易于人机同步；的，易于人机同步；(3)患者触患者触发机械通气前的胸腔机械通气前的胸腔压力低，力低，对血流血流动力学的影响力学的影响较小。小。(4)可一定程度地可一定程度地锻炼呼吸肌，呼吸肌，预防呼吸肌防呼吸肌废用性萎用性萎缩。18.常用机械通气模式 辅助通气（Assisted Ventil常用机械通气模式常用机械通气模式 q间歇指令通气歇指令通气(Intermittent Mandatory Ventilation)自主呼吸的同自主呼吸的同时，呼吸机定，呼吸机定时地以地以预先先设定的定的较低的呼吸低的呼吸频率率给肺送气，是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式，适用肺送气，是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式，适用于患者有一定呼吸能力，但呼吸运于患者有一定呼吸能力，但呼吸运动不不稳定和通气量有定和通气量有变动者。者。q同步同步间歇指令通气歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)预先先设定触定触发压力、力、频率和潮气量率和潮气量。到到规定的定的时间后由患者自后由患者自主呼吸触主呼吸触发机械通气。机械通气。19.常用机械通气模式 间歇指令通气(Intermittent M常用机械通气模式常用机械通气模式 IMVIMV与与SIMVSIMV具有以下具有以下优点：点：（1 1）降低气道平均）降低气道平均压，易于减少气，易于减少气压伤和和对血流血流动力学的不力学的不利影响。利影响。（2 2）可避免）可避免过度通气和呼吸性碱中毒。度通气和呼吸性碱中毒。（3 3）可）可锻炼呼吸肌，避免呼吸肌呼吸肌，避免呼吸肌废用性萎用性萎缩。（4 4）可帮助停机和拔管。）可帮助停机和拔管。（5 5）可改善）可改善V/QV/Q比比值失失调，进而改善气体交而改善气体交换。（6 6）可减少）可减少镇静静剂用量。用量。20.常用机械通气模式 IMV与SIMV具有以下优点：20.常用机械通气模式常用机械通气模式 q压力支持通气（力支持通气（Pressure Support Ventilation）在患者吸气在患者吸气时由呼吸机由呼吸机给予一定的予一定的压力送气，帮助克服启力送气，帮助克服启动吸吸气活瓣阻力和胸肺气活瓣阻力和胸肺弹性回性回缩力，减少自主吸气做功力，减少自主吸气做功.优点：点：(1)提供的气流形式能适提供的气流形式能适应患者的呼吸力学，患者的呼吸力学，调整支持整支持压力代替患力代替患者完成适当的呼吸功，同步性能好，患者易耐受。者完成适当的呼吸功，同步性能好，患者易耐受。(2)允允许自主呼吸，气体在肺内分布更加均匀。自主呼吸，气体在肺内分布更加均匀。(3)可降低气道峰可降低气道峰压，减少气，减少气压伤和机械通气和机械通气对血流血流动力学的不力学的不利影响利影响.(4)有利于有利于预防呼吸肌防呼吸肌废用性萎用性萎缩和帮助停机。和帮助停机。21.常用机械通气模式 压力支持通气（Pressure Suppo机械通气的机械通气的监护q 通气通气压力力监测呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机监护监护22.机械通气的监护 通气压力监测呼吸机监护22.气道高气道高压报警警1 1 1 1、气管、支气管、气管、支气管、气管、支气管、气管、支气管痉挛痉挛2 2 2 2、气道内粘液潴留、气道内粘液潴留、气道内粘液潴留、气道内粘液潴留3 3 3 3、气管套管位置不当、气管套管位置不当、气管套管位置不当、气管套管位置不当4 4 4 4、肌、肌、肌、肌张张力增加、刺激性咳嗽或肺部并力增加、刺激性咳嗽或肺部并力增加、刺激性咳嗽或肺部并力增加、刺激性咳嗽或肺部并发发症症症症5 5 5 5、导导管扭曲、受管扭曲、受管扭曲、受管扭曲、受压压6 6 6 6、气道、气道、气道、气道压压气高气高气高气高报报警的警的警的警的报报警限警限警限警限设设置置置置过过低低低低23.气道高压报警1、气管、支气管痉挛2、气道内粘液潴留3、气管 气道低气道低压报警警对对病人出病人出病人出病人出现现脱机的一种保脱机的一种保脱机的一种保脱机的一种保护护措施措施措施措施 患者与呼吸机的患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气接管道脱落或漏气 24.气道低压报警对病人出现脱机的一种保护措施 患者与呼吸机的连机械通气的机械通气的监护q 容量容量监测q 呼吸机送气停止呼吸机送气停止报警警q 吸氧吸氧浓度度监测q 湿化器温度湿化器温度监测q 电源源报警警呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机监护监护q 通气通气压力力监测25.机械通气的监护 容量监测呼吸机监护 通气压力监测25.机械通气的机械通气的监护q 一般情况：是否有缺氧或二氧化碳潴留；一般情况：是否有缺氧或二氧化碳潴留；一般情况：是否有缺氧或二氧化碳潴留；一般情况：是否有缺氧或二氧化碳潴留；q 肺部肺部肺部肺部检查检查：机械通气：机械通气：机械通气：机械通气时时，两，两，两，两侧侧胸廓活胸廓活胸廓活胸廓活动应对动应对称，呼吸称，呼吸称，呼吸称，呼吸音音音音应应一致；一致；一致；一致；q 循循循循环环系系系系统统：观观察心率、心律、血察心率、心律、血察心率、心律、血察心率、心律、血压压和心和心和心和心电图电图的的的的变变化。化。化。化。临临床床床床观观察察察察26.机械通气的监护 一般情况：是否有缺氧或二氧化碳潴留；临床观察机械通气的机械通气的监护q 血气分析；血气分析；血气分析；血气分析；q 呼出气呼出气呼出气呼出气监护监护；q 呼吸功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能监护监护；q 胸部胸部胸部胸部X X线线片；片；片；片；q 血流血流血流血流动动力学力学力学力学监测监测；肺功能肺功能肺功能肺功能监护监护27.机械通气的监护 血气分析；肺功能监护27.q指征指征所需机械通气治所需机械通气治疗的基的基础疾病或疾病或创伤已已稳定或得到明定或得到明显改善；改善；败血症已得到控制；血症已得到控制；心血管功能需基本心血管功能需基本稳定，心定，心脏指数大于指数大于2L/(minm2)；每分每分钟通气量通气量应小于小于180ml/(kgmin)；吸氧吸氧浓度小于度小于40%时，PaO2大于大于8.0kPa(60mmHg)；PEEP1.96kPa(10cmH2O)；撤机撤机28.指征撤机28.q方法方法直直接接脱脱机机：适适用用于于原原心心肺肺功功能能好好，支支持持时间短短的的病病人人；病病人人自自主主呼呼吸吸良良好好，且且不不耐耐受受气气管管插插管管，直直接接撤撤离离呼呼吸吸机，机，让病人自主呼吸。病人自主呼吸。呼吸机呼吸机过渡：渡：SIMVSIMV、PSVPSV间接脱机：接脱机：24h/d24h/d，逐逐渐延延长，白天，白天进行行撤机撤机29.方法撤机29.q拔管拔管拔除气管插管拔除气管插管拔除气管切开套管拔除气管切开套管撤机撤机30.拔管撤机30.思考思考题 1.缺氧的缺氧的评估及氧估及氧疗的一般指征的一般指征2.氧氧疗的不良反的不良反应及及预防防3.机械通气的目的与适机械通气的目的与适应证、禁忌、禁忌证4.常常见机械通气的模式机械通气的模式5.呼吸机呼吸机监护包括哪些内容包括哪些内容6.机械通气机械通气时的的临床床观察内容察内容7.撤机的指征与方法撤机的指征与方法31.思考题 1.缺氧的评估及氧疗的一般指征31.