多系统萎缩专家共识课件

多系统萎缩多系统萎缩诊断标准专家共识诊断标准专家共识1.2019/11/26多系统萎缩诊断标准专家共识1.2019/11/26多系统萎缩（多系统萎缩（MSA）是一种中老年起病，以进展性自主神经功能是一种中老年起病，以进展性自主神经功能障碍，伴帕金森症状、小脑性共济失调症状障碍，伴帕金森症状、小脑性共济失调症状及锥体束征为主要临床特征的神经系统退行及锥体束征为主要临床特征的神经系统退行性疾病性疾病目前分为目前分为MSA-P和和MSA-C两种亚型两种亚型2.2019/11/26多系统萎缩（MSA）是一种中老年起病，以进展性自主神经功能障流行病学流行病学平均发病率为平均发病率为0.60.7/10万人；患病率万人；患病率3.44.9/10万人；万人；40岁以上人群中患病率为岁以上人群中患病率为7.8/10万人，万人，50岁以上人群中患病率为岁以上人群中患病率为3/10万人万人我国尚无明确的流行病学资料我国尚无明确的流行病学资料3.2019/11/26流行病学平均发病率为0.60.7/10万人；患病率3.4发病机制发病机制病因尚未明确，是一种散发性疾病病因尚未明确，是一种散发性疾病有遗传因素参与有遗传因素参与是一种少突胶质细胞是一种少突胶质细胞-突触核蛋白病突触核蛋白病病理特征：少突胶质细胞胞浆内出现病理特征：少突胶质细胞胞浆内出现-突触突触核蛋白为主要成分的包涵体核蛋白为主要成分的包涵体 诊断金标准：病理诊断诊断金标准：病理诊断4.2019/11/26发病机制病因尚未明确，是一种散发性疾病4.2019/11/2临床表现临床表现自主神经功能障碍帕金森症状小脑性共济失调和椎体束征5.2019/11/26临床表现自主神经功能障碍帕金森症状小脑性共济失调和椎体束征5临床概述临床概述1、早期出现严重的进展性的自主神经功能障碍是、早期出现严重的进展性的自主神经功能障碍是MSA的的主要特主要特征征，而患者自主神经功能障碍的进展速度越快预示着预后不良；，而患者自主神经功能障碍的进展速度越快预示着预后不良；2、部分、部分MSA患者在运动症状前可出现性功能障碍、尿频、尿急、患者在运动症状前可出现性功能障碍、尿频、尿急、尿失禁或尿潴留、体位性低血压、吸气性喘鸣以及快动眼期睡眠尿失禁或尿潴留、体位性低血压、吸气性喘鸣以及快动眼期睡眠行为障碍行为障碍(RBD)等等非运动症状非运动症状。3、MSA患者的平均发病年龄是患者的平均发病年龄是53岁，而发病年龄早于岁，而发病年龄早于49岁的患岁的患者早期对左旋多巴的效果好；者早期对左旋多巴的效果好；4、MSA患者的运动和非运动症状呈进行性加重，特别是在发病患者的运动和非运动症状呈进行性加重，特别是在发病初期，初期，MSA患者的病程进展较帕金森病患者更快，故约患者的病程进展较帕金森病患者更快，故约50的患的患者在运动症状出现后的者在运动症状出现后的3年年内行走需要帮助，内行走需要帮助，60的患者的患者5年年后需后需要借助轮椅，要借助轮椅，68年年后患者通常完全卧床，患者的平均生存年限后患者通常完全卧床，患者的平均生存年限约为约为810年。年。6.2019/11/26临床概述1、早期出现严重的进展性的自主神经功能障碍是MSA的运动症状运动症状1、MSAP亚型以帕金森症状为突出表现，主要表现为运动迟缓，亚型以帕金森症状为突出表现，主要表现为运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳；但帕金森病的伴肌强直、震颤或姿势不稳；但帕金森病的“搓丸样搓丸样”震颤少见，震颤少见，50患者出现不规则的姿势性或动作性震颤。大部分患者出现不规则的姿势性或动作性震颤。大部分MSA患者对患者对左旋多巴类药物反应较差，但约左旋多巴类药物反应较差，但约40患者对左旋多巴短暂有效。患者对左旋多巴短暂有效。2、MSAC亚型以小脑性共济失调症状为突出表现，主要表现亚型以小脑性共济失调症状为突出表现，主要表现为步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼为步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍，晚期可出现自发性诱发性眼震。动障碍，晚期可出现自发性诱发性眼震。3、1642患者可伴有姿势异常患者可伴有姿势异常(脊柱弯曲、严重的颈部前屈、脊柱弯曲、严重的颈部前屈、手足肌张力障碍等手足肌张力障碍等)、流涎以及吞咽障碍等、流涎以及吞咽障碍等。7.2019/11/26运动症状1、MSAP亚型以帕金森症状为突出表现，主要表现为自主神经功能障碍自主神经功能障碍1、累及泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿失禁、夜尿频多、累及泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿失禁、夜尿频多、膀胱排空障碍和性功能障碍等，男性患者出现的勃起功能膀胱排空障碍和性功能障碍等，男性患者出现的勃起功能障碍可能是最早的症状；障碍可能是最早的症状；2、累及心血管系统：体位性低血压，反复发作的晕厥、累及心血管系统：体位性低血压，反复发作的晕厥、眩晕、乏力、头颈痛亦很常见；眩晕、乏力、头颈痛亦很常见；50患者可伴有餐后低血患者可伴有餐后低血压、仰卧位或夜间高血压；压、仰卧位或夜间高血压；3、便秘、瞳孔运动异常、泌汗及皮肤调节功能异常等。、便秘、瞳孔运动异常、泌汗及皮肤调节功能异常等。8.2019/11/26自主神经功能障碍1、累及泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿失禁、夜其他症状其他症状1、睡眠障碍：、睡眠障碍：RBD、睡眠呼吸暂停、白天过度嗜睡及不、睡眠呼吸暂停、白天过度嗜睡及不宁腿综合征。宁腿综合征。2、呼吸系统功能障碍：有、呼吸系统功能障碍：有50的患者出现白天或夜间吸的患者出现白天或夜间吸气性喘鸣。气性喘鸣。3、痴呆：认知功能障碍伴注意力缺陷，情绪失控以及抑、痴呆：认知功能障碍伴注意力缺陷，情绪失控以及抑郁、焦虑、惊恐发作等行为异常。郁、焦虑、惊恐发作等行为异常。9.2019/11/26其他症状1、睡眠障碍：RBD、睡眠呼吸暂停、白天过度嗜睡及不辅助检查辅助检查-神经影像学神经影像学1、结构影像学：头颅核磁共振成像主要表现为壳核、小结构影像学：头颅核磁共振成像主要表现为壳核、小脑、脑桥萎缩。脑、脑桥萎缩。T2加权像加权像脑桥十字形增高影脑桥十字形增高影(十字征十字征)、壳、壳核尾部低信号伴外侧缘裂隙状高信号核尾部低信号伴外侧缘裂隙状高信号(裂隙征裂隙征)为为MSA相对相对特异的影像学表现。特异的影像学表现。10.2019/11/26辅助检查-神经影像学1、结构影像学：头颅核磁共振成像主要表现十十字字征征和和裂裂隙隙征征11.2019/11/26十字征和裂隙征11.2019/11/26辅助检查辅助检查-神经影像学神经影像学2、18氟一脱氧葡萄糖氟一脱氧葡萄糖PET技术技术(FDG-PET):可显示壳核、可显示壳核、脑干或小脑的低代谢，有助于诊断，且脑干或小脑的低代谢，有助于诊断，且18 F-FDG PET技术技术区分区分PD、MSA及其亚型的敏感性及准确率较及其亚型的敏感性及准确率较MRI平扫更高。平扫更高。12.2019/11/26辅助检查-神经影像学2、18氟一脱氧葡萄糖PET技术(FDG辅助检查辅助检查-神经影像学神经影像学3、单光子发射计算机断层成像术单光子发射计算机断层成像术(SPECT)检查：可发现突检查：可发现突触前黑质纹状体多巴胺能失神经改变。触前黑质纹状体多巴胺能失神经改变。4、磁共振弥散加权成像对、磁共振弥散加权成像对MSA具有较高的特异性和敏感具有较高的特异性和敏感性，其性，其Trace(D)值（弥散系数）可作为诊断值（弥散系数）可作为诊断MSA并区分其并区分其亚型的有效指标，亚型的有效指标，MSAP患者壳核区域患者壳核区域Trace(D)值明显升值明显升高，而高，而MSA-C患者小脑和小脑中脚区域患者小脑和小脑中脚区域Trace(D)值明显增值明显增高。高。13.2019/11/26辅助检查-神经影像学3、单光子发射计算机断层成像术(SPEC正常正常MSA-CMSA-P磁磁共共振振弥弥散散加加权权成成像像14.2019/11/26正常MSA-CMSA-P磁共振弥散加权成像14.2019/1辅助检查辅助检查-自主神经功能检查自主神经功能检查1.膀胱功能评价：有助于发现神经源性膀胱功能障碍。膀胱功能评价：有助于发现神经源性膀胱功能障碍。2.心血管自主反射功能评价：卧一立位血压检测及直立倾心血管自主反射功能评价：卧一立位血压检测及直立倾斜试验有助于评价患者的直立性低血压；斜试验有助于评价患者的直立性低血压；24 h动态血压监动态血压监测有助于发现患者夜间高血压。测有助于发现患者夜间高血压。3.呼吸功能评价：睡眠下电子喉镜检查有助于早期发现患呼吸功能评价：睡眠下电子喉镜检查有助于早期发现患者的夜间喘鸣，亚临床声带麻痹。者的夜间喘鸣，亚临床声带麻痹。4.睡眠障碍评价：多导睡眠脑电图有助于睡眠障碍诊断。睡眠障碍评价：多导睡眠脑电图有助于睡眠障碍诊断。5.肛门一括约肌肌电图肛门一括约肌肌电图(EASEMG)：往往出现不同程度的：往往出现不同程度的肛门括约肌神经源性受损改变，包括自发电位的出现、肛门括约肌神经源性受损改变，包括自发电位的出现、MUP波幅增高、时限延长、多项波比例增多、卫星电位比波幅增高、时限延长、多项波比例增多、卫星电位比例增多等。例增多等。15.2019/11/26辅助检查-自主神经功能检查1.膀胱功能评价：有助于发现神经源辅助检查辅助检查-其他其他1.123I一间碘苄胍一间碘苄胍(123IMIBG)心肌显像；心肌显像；2.神经心理检测：评估神经心理检测：评估MSA患者的认知能力、精神状态有患者的认知能力、精神状态有助于其鉴别诊断；助于其鉴别诊断；3.基因检测：目前基因检测：目前MSA疾病尚无明确的致病基因，但研疾病尚无明确的致病基因，但研究发现究发现SNCA基因、基因、GOQ2基因变异位点可增加基因变异位点可增加MSA的发的发病风险。病风险。16.2019/11/26辅助检查-其他123I一间碘苄胍(123IMIBG)心肌显诊断标准诊断标准1.基于自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑功能障基于自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑功能障碍和锥体束损害碍和锥体束损害4种功能障碍的组合及其严重程度，将种功能障碍的组合及其严重程度，将MSA分为分为“可能的可能的”(possible)、“很可能的很可能的”(probable)和和“确诊的确诊的”(definite)3个等级。个等级。2.支持诊断的临床特征：支持诊断的临床特征：3.不支持诊断的临床特征：不支持诊断的临床特征：17.2019/11/26诊断标准1.基于自主神经功能障碍、帕金森综合征、小脑功能障碍支持诊断的临床特征支持诊断的临床特征(1)口面肌张力障碍；口面肌张力障碍；(2)不同程度的颈部前屈；不同程度的颈部前屈；(3)严重躯干前曲可严重躯干前曲可伴伴Pisa综合征；综合征；(4)手或足挛缩；手或足挛缩；(5)吸气性叹息；吸气性叹息；(6)严重的发音困难严重的发音困难(主要表现为发音的主要表现为发音的发展速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误发展速度低于相应年龄水平，发音延迟或发音错误)；(7)严重的构音障碍严重的构音障碍(主要表现为咬字不清、说话含糊，声响、音调、速度、主要表现为咬字不清、说话含糊，声响、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变)；(8)新发或加重的打鼾；新发或加重的打鼾；(9)手足冰冷；手足冰冷；(10)强哭强笑；强哭强笑；(11)肌阵挛样姿势性或动作性震颤肌阵挛样姿势性或动作性震颤。18.2019/11/26支持诊断的临床特征(1)口面肌张力障碍；18.2019/11不支持诊断的临床特征不支持诊断的临床特征(1)典型的典型的“搓丸样搓丸样”静止性震颤；静止性震颤；(2)临床上显著的周围神经病变表现；临床上显著的周围神经病变表现；(3)发病年龄大于发病年龄大于75岁；岁；(4)共济失调或帕金森综合征家族史；共济失调或帕金森综合征家族史；(5)痴呆痴呆(符合美国精神障碍诊断统计手册诊断标准符合美国精神障碍诊断统计手册诊断标准)；(6)白质损害提示为多发性硬化；白质损害提示为多发性硬化；(7)非药源性幻觉。非药源性幻觉。19.2019/11/26不支持诊断的临床特征(1)典型的“搓丸样”静止性震颤；19.MSA等级的诊断标准等级的诊断标准-可能的可能的散发、进展性，成年散发、进展性，成年(30岁以上岁以上)起病，并具备以下特征：起病，并具备以下特征：1具有下面具有下面两项之一两项之一：(1)左旋多巴反应不良性帕金森综合征左旋多巴反应不良性帕金森综合征(运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳)；(2)小脑功能障碍小脑功能障碍(步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍)。2至少有下列至少有下列1项项自主神经功能不全的表现：自主神经功能不全的表现：(1)无其他病因可以解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍，勃起功能障碍无其他病因可以解释的尿急、尿频或膀胱排空障碍，勃起功能障碍(男性男性)；(2)体位性低血压体位性低血压(但未达到但未达到“很可能的很可能的”MSA的诊断标准的诊断标准)。3至少有至少有l项下列表现项下列表现：(1)可能的可能的MsAP或或MsAC：巴宾斯基征阳性，伴腱反射活跃；巴宾斯基征阳性，伴腱反射活跃；喘鸣；喘鸣；(2)可能的可能的MSAP：进展迅速的帕金森症状；进展迅速的帕金森症状；对左旋多巴不敏感；对左旋多巴不敏感；运动症状发运动症状发作作3年内出现姿势不稳；年内出现姿势不稳；小脑功能障碍；小脑功能障碍；运动症状发作运动症状发作5年内出现吞咽困难；年内出现吞咽困难；MRl表现为壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩；表现为壳核、小脑中脚、脑桥或小脑萎缩；18FFDGPET表现为壳核、脑干或小表现为壳核、脑干或小脑低代谢；脑低代谢；(3)可能的可能的MSAc：帕金森症状；帕金森症状；MRI表现为壳核、小脑中脚或脑桥萎缩；表现为壳核、小脑中脚或脑桥萎缩；”FFDGPET表现为壳核、脑干或小脑低代谢；表现为壳核、脑干或小脑低代谢；sPEcT或或PET表现为黑质纹状体突触前多巴胺能纤维去神经改变。表现为黑质纹状体突触前多巴胺能纤维去神经改变。20.2019/11/26MSA等级的诊断标准-可能的散发、进展性，成年(30岁以上)MSA等级的诊断标准等级的诊断标准-很可能的很可能的散发、进展性，成年散发、进展性，成年(30岁以上岁以上)起病，并具备以下特征：起病，并具备以下特征：1具有下面具有下面两项之一两项之一：(1)左旋多巴反应不良性帕金森综合征左旋多巴反应不良性帕金森综合征(运动迟缓，伴肌强直、运动迟缓，伴肌强直、震颤或姿势不稳震颤或姿势不稳)；(2)小脑功能障碍小脑功能障碍(步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共步态共济失调，伴小脑性构音障碍、肢体共济失调或小脑性眼动障碍济失调或小脑性眼动障碍)。2至少有至少有1项项以下自主神经功能障碍的表现：以下自主神经功能障碍的表现：(1)尿失禁尿失禁(不能控制膀胱排尿，男性合并勃起功能障碍不能控制膀胱排尿，男性合并勃起功能障碍)；(2)体位性低血压体位性低血压(站立站立3 min收缩压下降收缩压下降30mmHg和和(或或)舒张压舒张压下降下降15 mmHg)。21.2019/11/26MSA等级的诊断标准-很可能的散发、进展性，成年(30岁以上MSA等级的诊断标准等级的诊断标准-确诊的确诊的需经脑组织尸检需经脑组织尸检病理学证实病理学证实在少突胶质细胞胞浆内存在在少突胶质细胞胞浆内存在以以a一突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体一突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体(GCIs)，并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性。并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性。22.2019/11/26MSA等级的诊断标准-确诊的需经脑组织尸检病理学证实在少突胶鉴别诊断鉴别诊断1.特发性晚发型小脑性共济失调特发性晚发型小脑性共济失调(ILOCA)：MSAC亚型患者发病年龄晚，病情进展快，亚型患者发病年龄晚，病情进展快，5年左右年左右需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大需要借助轮椅，自主神经功能障碍更为明显，且绝大多数无家族史，可与多数无家族史，可与ILOCA鉴别；鉴别；2.PD：MSAP亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进亚型对左旋多巴疗效欠佳，早期出现严重的进展性的自主神经障碍，可与展性的自主神经障碍，可与PD鉴别。鉴别。23.2019/11/26鉴别诊断1.特发性晚发型小脑性共济失调(ILOCA)：23鉴别诊断鉴别诊断3.进行性核上性眼肌麻痹进行性核上性眼肌麻痹(progressive supranuclearpalsy，PSP)：PSP可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一可出现核上性眼球活动障碍、假性球麻痹和中轴躯干性肌强直等，且一般无自主神经功能障碍；般无自主神经功能障碍；4.皮质基底节变性皮质基底节变性(corticobasaldegeneration，CBD)：CBD可出现严重的认知功能障碍，并有异己手可出现严重的认知功能障碍，并有异己手(肢肢)综合征、失用、皮质感觉综合征、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛；障碍、不对称性肌强直、刺激敏感的肌阵挛；5.脆性脆性X相关震颤共济失调综合征相关震颤共济失调综合征(fragile Xassociated tremorataxia syndrome，FXTAS)：FXTAS的临床特点包括起病年龄较晚的小脑性共济失调、左旋多巴反应不良的临床特点包括起病年龄较晚的小脑性共济失调、左旋多巴反应不良性的帕金森综合征、自主神经功能障碍等，但性的帕金森综合征、自主神经功能障碍等，但FXTAS多有明显的多有明显的智力障碍智力障碍，且基因检测可以发现且基因检测可以发现FMRl基因基因57非翻译区存在非翻译区存在cGG三核苷酸重复序列前突变三核苷酸重复序列前突变改变。改变。24.2019/11/26鉴别诊断3.进行性核上性眼肌麻痹(progressive s小结小结MSA是一组中老年起病的神经系统变性疾病，病因尚未明是一组中老年起病的神经系统变性疾病，病因尚未明确，病程进展较快，预后较差，目前尚无特异性治疗，以确，病程进展较快，预后较差，目前尚无特异性治疗，以对症治疗为主。对症治疗为主。诊断上现以诊断上现以临床诊断临床诊断为主，发病早期易与为主，发病早期易与PD、ILOCA等等疾病混淆，鉴别诊断存在一定的困难。疾病混淆，鉴别诊断存在一定的困难。随着随着研究进展研究进展，国内外已有较多文献报道，国内外已有较多文献报道MRI、PET及肛及肛门括约肌肌电图对门括约肌肌电图对MSA与与PD 及及ILOCA的辅助诊断与鉴别的辅助诊断与鉴别诊断有一定价值。诊断有一定价值。25.2019/11/26小结MSA是一组中老年起病的神经系统变性疾病，病因尚未明确，感谢大家聆听26.2019/11/26感谢大家聆听26.2019/11/26