儿童慢性咳嗽课件

妇儿中心妇儿中心中国儿童慢咳指南中国儿童慢咳指南2013广州市广州市妇女儿童医女儿童医疗中心呼吸科中心呼吸科印根印根权1.中国儿童慢咳指南2013广州市妇女儿童医疗中心呼吸科1.内内 容容Click to add Title2各种病因的各种病因的临床特征床特征21Click to add Title1诊断断3Click to add Title2治治疗4Click to add Title1概述概述12内 容Click to add Title2各种病因的临床特慢性慢性咳嗽概述咳嗽概述慢性咳嗽患儿占儿童呼吸慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科科门诊病人的病人的50%50%以上以上儿童慢性咳嗽是世界性儿童慢性咳嗽是世界性问题The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004,The diagnosis and treatment for chronic cough.-2004,欧洲欧洲Chronic cough in childern.-2004Chronic cough in childern.-2004，新加坡，新加坡Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-2006，美国，美国Cough in children:definitions and clinical evaluationCough in children:definitions and clinical evaluation20062006，澳大利，澳大利亚儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊诊断与治断与治疗疗指南指南(试试行行).2007，中国，中国3慢性咳嗽概述慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的50%以上3概概述述儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊诊断与治断与治疗疗指南指南(试试行行)2007,中中华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组5个解个解读：纵览儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断治断治疗流程流程董宗祈董宗祈儿童慢性咳嗽与哮喘儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国洪建国小儿慢性咳嗽小儿慢性咳嗽诊治中的若干治中的若干问题陈志敏志敏少少见的慢性咳嗽的病因的慢性咳嗽的病因赵顺英英辅助助检查在儿童慢性咳嗽中的在儿童慢性咳嗽中的诊断价断价值邓力，印根力，印根权4概 述儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)2007,中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中中华儿科儿科杂志，志，2012,50(2):83-92中国儿童慢性咳嗽的治中国儿童慢性咳嗽的治疗现状状中中华儿科儿科杂志，志，2014,52（3）述述评：中国儿童慢性咳嗽：中国儿童慢性咳嗽诊治之我治之我见中中华儿科儿科杂志，志，2014,52（3）中国儿童慢性咳嗽中国儿童慢性咳嗽诊断与治断与治疗指南（指南（2013版）版）中中华儿科儿科杂志，志，2014,52（3）概概 述述5中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究概 述5定定义义 慢性咳嗽：咳嗽症状持慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周周临床床资料料显示：示：呼吸道感染后咳嗽的持呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超一般不超过25天天平均平均13周，周，10%4周周6定义 慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周6分分类类 特异性咳嗽：特异性咳嗽：咳嗽是某些咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一断明确的疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺育异常、百日咳、肺结核、核、慢性肺部疾病及先心病、支气管慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含、肺含铁血黄素沉着症等血黄素沉着症等非特异性咳嗽非特异性咳嗽咳嗽咳嗽为主要或惟一表主要或惟一表现，胸，胸x线片未片未见异常的慢性咳嗽异常的慢性咳嗽 目前目前临床上的慢性咳嗽主要就是指床上的慢性咳嗽主要就是指这一一类咳嗽咳嗽 又称又称“狭狭义的慢性咳嗽的慢性咳嗽”7分类 特异性咳嗽：7非特异性咳嗽非特异性咳嗽 上气道咳嗽上气道咳嗽综合征（合征（UACS）感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC）咳嗽咳嗽变异性哮喘（异性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽心因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（胞性气管炎（NAEB）过敏性咳嗽（敏性咳嗽（AC）其他病因其他病因 8非特异性咳嗽 上气道咳嗽综合征（UACS）8中国儿童慢咳病因构成比多中心研究中国儿童慢咳病因构成比多中心研究病因病因首首诊半个月随半个月随访一个月随一个月随访三个月随三个月随访例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.8796521.3198421.72其他病因86819.1757412.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62合计4529100.004529100.004529100.004529100.00中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-929中国儿童慢咳病因构成比多中心研究病因首诊半个月随访一个月随访中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志2012,50(2):83-9310中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中华儿科杂志 201儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因-年年龄特点特点年年龄病因病因婴幼儿、学龄前期（06岁）（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等学龄期（6周岁至青春期前）咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等年年龄病因病因婴儿期儿期(1(4周周夜夜间、清晨多、清晨多发无感染征象无感染征象支气管支气管扩张剂治治疗有效有效肺功能正常，激肺功能正常，激发试验阳性阳性过敏史、家族史，敏史、家族史，过敏原敏原+除外其他。除外其他。13咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽4周13持持续续咳嗽咳嗽4周周有白色泡沫痰（有白色泡沫痰（过过敏性鼻炎）或黄敏性鼻炎）或黄绿绿色色脓脓痰（鼻痰（鼻窦窦炎）炎）咳嗽以晨起或体位咳嗽以晨起或体位变变化化时为时为甚甚鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽咽后壁咽后壁滤滤泡明泡明显显增生，或增生，或见见黏液黏液样样或或脓脓性分泌物性分泌物附着附着上气道咳嗽上气道咳嗽综合征（合征（UACS)UACS)14持续咳嗽4周上气道咳嗽综合征（UACS)14UACS15UACS15鼻鼻窦炎影像炎影像鼻鼻窦炎特征性改炎特征性改变：CT鼻鼻窦片片显示鼻黏膜增厚示鼻黏膜增厚4mm或或窦腔内有气液平或模糊不透明腔内有气液平或模糊不透明小儿鼻小儿鼻窦发育不完善：育不完善：上上颌窦、筛窦出生出生时已存在但很小已存在但很小额窦、蝶、蝶窦56岁才出才出现结构不清楚构不清楚结果的解果的解释在儿童尤其在儿童尤其1岁以下小儿需慎重以下小儿需慎重单凭影像学容易造成凭影像学容易造成“鼻鼻窦炎炎”诊断断过度度16鼻窦炎影像鼻窦炎特征性改变：小儿鼻窦发育不完善：16感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染后，咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽4周周可能机制：可能机制：气道上皮完整性受到破坏气道上皮完整性受到破坏纤毛柱状上皮毛柱状上皮细胞：胞：鳞状化生状化生持持续的气道炎症伴一的气道炎症伴一过性气道高反性气道高反应性性17感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染后，咳嗽4周17感染后咳嗽（感染后咳嗽（PIC）临床特征、床特征、诊断断线索：索：呼吸道感染史呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常胸片正常肺功能正常肺功能正常,或一或一过性气道高反性气道高反应性表性表现自限自限排他排他诊断断咳嗽咳嗽 8周周其他。其他。18感染后咳嗽（PIC）临床特征、诊断线索：18胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）婴幼儿期一种生理幼儿期一种生理现象：胃食管反流象：胃食管反流(GER)健康健康婴儿儿4065，14个月高峰，个月高峰，1岁时多自然多自然缓解解阵发性咳嗽，最好性咳嗽，最好发时相在夜相在夜间咳嗽也可在咳嗽也可在进食后加食后加剧24h食管下端食管下端PH值监测呈阳性呈阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽19胃食管反流性咳嗽（GERC）婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流心因性咳嗽心因性咳嗽见于年于年长儿儿日日间咳嗽咳嗽为主，特征性的雁叫主，特征性的雁叫样咳或犬吠咳或犬吠样咳咳不伴器不伴器质性疾病，需除外其他原因性疾病，需除外其他原因专注于某事、休息注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦咳嗽消失，常伴焦虑20心因性咳嗽20血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂(ACEI)其机制可能与其机制可能与缓激肤、前列腺素、激肤、前列腺素、P物物质分泌等有关分泌等有关慢性持慢性持续性干咳，夜性干咳，夜间或卧位或卧位时加重加重停停药37d可使咳嗽明可使咳嗽明显减减轻乃至消失乃至消失肾上腺素受体阻断上腺素受体阻断剂如心得安等如心得安等引起气道高反引起气道高反应性性药物物诱发21血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药物诱发21耳源性咳嗽耳源性咳嗽2-4的人群具有迷走神的人群具有迷走神经经耳支耳支(arnold神神经经)中耳病中耳病变变，迷走神，迷走神经经受刺激受刺激儿童慢性咳嗽少儿童慢性咳嗽少见见原因原因22耳源性咳嗽2-4的人群具有迷走神经耳支(arnold神经需要需要鉴别的特异性咳嗽病因的特异性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：一、先天性呼吸道疾病：主要主要见于于婴幼儿，尤其是幼儿，尤其是1岁以内以内先天性食管气管瘘先天性食管气管瘘先天性血管畸形先天性血管畸形压迫气管迫气管喉喉-气管气管-支气管支气管软化和化和/或狭窄或狭窄支气管支气管-肺囊肺囊肿原原发性性纤毛运毛运动障碍障碍胚胎源性胚胎源性纵隔隔肿瘤等瘤等23需要鉴别的特异性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：23二、异物吸入二、异物吸入 1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因幼儿慢性咳嗽的重要原因漏漏诊：50的儿童异物吸入的儿童异物吸入时无目无目击者者20的儿童异物吸入后的儿童异物吸入后1周以上才就周以上才就诊异物异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入入“沉默区沉默区”疑疑诊：一：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要也要怀疑异物吸入，呼气相胸片：提高疑异物吸入，呼气相胸片：提高诊断率断率表表现：刺激性干咳，：刺激性干咳，继发感染后咳嗽感染后咳嗽转为有痰有痰后果：异物未能及后果：异物未能及时清除可清除可导致永久的气道致永久的气道损害害24二、异物吸入 1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因24三、特定病原引起的呼吸道感染三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳杆菌百日咳杆菌百日咳被百日咳被严重低估重低估尚未接种尚未接种DPT的的3月月龄以下以下DPT疫苗疫苗产生的抗体水平已不足以有效保生的抗体水平已不足以有效保护者（学者（学龄期儿童）期儿童）结核杆菌核杆菌病毒病毒支原体支原体衣原体衣原体25三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳杆菌25四、迁延性四、迁延性细菌性支气管炎菌性支气管炎（PBB）由由细菌引起的支气管内膜持菌引起的支气管内膜持续的感染的感染流感嗜血杆菌（尤其是未分型）流感嗜血杆菌（尤其是未分型）肺炎肺炎链球菌球菌极少有极少有G-杆菌引起杆菌引起曾用名：化曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期前期细菌在气道中形成生物被膜菌在气道中形成生物被膜气道的粘液气道的粘液纤毛清除功能障碍毛清除功能障碍全身免疫功能功能缺陷全身免疫功能功能缺陷气道畸形、气道畸形、软化化引起引起婴幼儿期和学幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽前期儿童慢性咳嗽26四、迁延性细菌性支气管炎（PBB）由细菌引起的支气管内膜持续PBB临床特征和床特征和诊断断线索索湿性（有痰）咳嗽持湿性（有痰）咳嗽持续续4周周HRCT：支气管壁增厚和疑似支气管：支气管壁增厚和疑似支气管扩张扩张抗菌抗菌药药物治物治疗疗2周以上咳嗽可以明周以上咳嗽可以明显显好好转转BALF检查检查N升高和升高和/细细菌培养阳性菌培养阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽27PBB临床特征和诊断线索湿性（有痰）咳嗽持续4周27非哮喘性嗜酸粒非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎胞性气管炎non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB慢咳病因构成比研究慢咳病因构成比研究报告中告中NAEB仅占占0.57%,与国内儿科与国内儿科诱导痰技痰技术和嗜酸粒和嗜酸粒细胞技胞技术尚不普及有关（国外尚不普及有关（国外报道成人道成人13.5%）NEAB的的临床特点和床特点和诊断断线索索刺激性咳嗽刺激性咳嗽4周周胸胸X线片正常，肺通气功能正常，且无气道高反片正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性性痰液中嗜酸粒痰液中嗜酸粒细胞相胞相对百分数百分数3%支气管舒支气管舒张剂治治疗无效，口服或吸入糖皮无效，口服或吸入糖皮质激素治激素治疗有效有效除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-9228非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎non-asthma eosin过敏性敏性/变应性咳嗽性咳嗽（atopic cough，AC）具有特具有特应性体性体质，抗，抗组胺胺药、激素有效，非、激素有效，非AS、CVA、NAEB临床特点和床特点和诊断断线索索咳嗽持咳嗽持续4周，呈刺激性干咳周，呈刺激性干咳肺通气功能正常，支气管激肺通气功能正常，支气管激发试验阴性阴性咳嗽感受器敏感性增高咳嗽感受器敏感性增高有其他有其他过敏性疾病病史，敏性疾病病史，变应原皮原皮试阳性，血清阳性，血清总IgE和（或）特和（或）特异性异性IgE升高升高除外其他原因引起的慢性咳嗽除外其他原因引起的慢性咳嗽Chang AB,Robertson CF,Van Asperen PP,et al.A cough algorithm for chronic cough in chlidren:a multicenter,randomized controlled study.Pedoatrics,2013,131:e1576e158329过敏性/变应性咳嗽（atopic cough，AC）具有特应内内 容容Click to add Title2各种病因的各种病因的临床特征床特征21Click to add Title1诊断断3Click to add Title2治治疗4Click to add Title1概述概述130内 容Click to add Title2各种病因的临床特常用常用辅助助诊断措施断措施胸部平片或胸部平片或CT鼻腔鼻腔镜镜鼻鼻窦窦平片或平片或CT食道食道pH测测定定肺功能、支气管肺功能、支气管扩张扩张或激或激发试验发试验纤纤支支镜镜心心脏脏彩超彩超过过敏原皮肤敏原皮肤试验试验，血清，血清SIgE31常用辅助诊断措施胸部平片或CT31诊断程序断程序找病因：慢性咳嗽只是一个症状找病因：慢性咳嗽只是一个症状诊断程序：断程序：简单到复到复杂常常见病到少病到少见病病诊断性治断性治疗：原原则：无明确病因提示：无明确病因提示顺序：序：上气道咳嗽上气道咳嗽综合征合征（UACSUACS）咳嗽咳嗽变异性哮喘异性哮喘（CVACVA）感染后咳嗽（感染后咳嗽（PICPIC）32诊断程序找病因：慢性咳嗽只是一个症状上气道咳嗽综合征（UAC内内 容容Click to add Title2各种病因的各种病因的临床特征床特征21Click to add Title1诊断断3Click to add Title2治治疗4Click to add Title1概述概述133内 容Click to add Title2各种病因的临床特原原 则则病因治病因治疗经验治治疗：病因不明者：病因不明者关注与重关注与重视患儿父母的期望患儿父母的期望镇咳咳药物不宜物不宜应用于用于婴儿儿非那根不能用于非那根不能用于2岁以下儿童以下儿童去除或避免接触去除或避免接触过敏原、烟敏原、烟雾等等环境境诱发和加重咳嗽的因素和加重咳嗽的因素治治疗后随后随访和再和再评估估即：即：观察察(watch)、等待、等待(wait)和随和随访(review)34原 则病因治疗34常常见慢性咳嗽的慢性咳嗽的处理方法理方法35常见慢性咳嗽的处理方法35CVA治治疗一般治一般治疗：避免接触避免接触过敏原敏原护理理+营养养+锻炼要得小儿四要得小儿四时安，常安，常带三分三分饥和寒和寒全身干爽无汗，手心脚心全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子好肚子试验性治性治疗，咳嗽，咳嗽缓解解口服或使用透皮吸收型口服或使用透皮吸收型2受体激受体激动剂作作诊断性治断性治疗12W明确明确CVA，则按哮喘按哮喘长期期规范治范治疗ICS或或LTRA或或ICS+LTRA，疗程至少程至少8W36CVA治疗一般治疗：36UACS的治的治疗过敏性鼻炎敏性鼻炎抗抗组胺、鼻胺、鼻喷糖皮糖皮质激素激素或或联合鼻黏膜减充血合鼻黏膜减充血剂、LTRALTRA鼻鼻窦炎炎抗菌抗菌药物物疗程至少程至少2W2W辅以鼻粘膜减充血以鼻粘膜减充血剂或祛痰或祛痰药物物增殖体肥大增殖体肥大轻 中度可先予中度可先予LTRA+LTRA+鼻鼻喷糖皮糖皮质激素，治激素，治疗1313个月并个月并观察等待，察等待，无效可采取手无效可采取手术治治疗PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.37UACS的治疗过敏性鼻炎PY Chow,et al.Ch感染后咳嗽感染后咳嗽清除原清除原发感染感染PIC有自限性，可有自限性，可观察和察和对症治症治疗症状症状严重者可考重者可考虑口服口服LTRA或或ICS护理理+营养养+锻炼38感染后咳嗽清除原发感染38主主张使用使用H2受体拮抗受体拮抗剂西咪替丁和胃西咪替丁和胃动力力药如多潘立如多潘立酮年年长儿可使用儿可使用质子子泵抑制抑制剂。改改变体位：取半卧位或俯卧前体位：取半卧位或俯卧前倾30度度改改变食物性状，少量多餐食物性状，少量多餐GERD的治的治疗 39主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮GERD的PBB药物治物治疗，疗程程24周周7：1阿莫西林阿莫西林或第或第2代以上代以上头孢菌素菌素或阿奇霉素口服或阿奇霉素口服NAEB药物治物治疗支气管舒支气管舒张剂治治疗无效无效ICS或口服激素治或口服激素治疗有效有效AC药物治物治疗使用抗使用抗组胺胺药、糖皮、糖皮质激素激素其他常其他常见病因治病因治疗原原则40PBB药物治疗，疗程24周其他常见病因治疗原则40非非药物治物治疗控制控制环境：避免接触境：避免接触过敏原、受凉、烟敏原、受凉、烟雾的的环境境鼻鼻窦炎：鼻腔灌洗炎：鼻腔灌洗胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐异物：及异物：及时取异物取异物停停药：药物物诱发的咳嗽的咳嗽心理心理疗法：心因性咳嗽法：心因性咳嗽接种疫苗接种疫苗避免反复受凉、多避免反复受凉、多饮水水41非药物治疗控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境41粘液粘液纤毛清除防御系毛清除防御系统传导性气道共有的性气道共有的组织学学结构构纤毛毛细胞胞粘液粘液层浆液液层浆液分泌腺液分泌腺杯状杯状细胞胞粘液毯粘液毯多多饮水水42粘液纤毛清除防御系统纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘妇儿中心妇儿中心43.43.5y儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案 445y儿童哮喘的长期治疗方案 445y儿童哮喘的儿童哮喘的长期治期治疗方案方案 455y儿童哮喘的长期治疗方案 454646呼吸流量呼吸流量-时间曲曲线Collis et al,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAir entrainmentInspirationExpirationTiTtotProportion of nebuliser outputinspired per breathTotal nebuliser output duringa single respiratory cycle儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少47呼吸流量-时间曲线Collis et al,1990600雾化吸入注意事化吸入注意事项定期消毒定期消毒雾化器，避免化器，避免污染和染和交叉感染交叉感染支气管支气管痉挛严重重时，避免超，避免超剂量使用量使用-受体激受体激动剂，以防，以防发生生严重心律失常重心律失常少数出少数出现“治治疗矛盾矛盾现象象”药液低渗液低渗防腐防腐剂诱发气气雾温度温度过低或低或对药液液过敏敏对呼吸道刺激性呼吸道刺激性较强的的药物不物不宜作宜作雾化吸入；化吸入；油性制油性制剂也不能以吸入方式也不能以吸入方式给药，否否则可引起脂可引起脂质性肺炎性肺炎使用氧气使用氧气驱动雾化，注意用氧安全化，注意用氧安全雾化前半小化前半小时尽量不尽量不进食，避免气食，避免气雾刺激引起呕吐刺激引起呕吐吸吸药前不能涂抹油性面膏前不能涂抹油性面膏吸吸药后立即清洗后立即清洗脸部部密密闭式面罩式面罩安静状安静状态下吸入下吸入48雾化吸入注意事项定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染油性制剂也婴婴儿和幼童的呼吸波形儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12 years2 years20 monthscryingsobbingFlow(l/min)哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量49婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析50后面内容直接删除就行50感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field51感谢您的观看和下载The user can demonstr