耳鼻喉手术的麻醉课件

麻醉科麻醉科2019年年05月月23日日耳鼻喉手耳鼻喉手术的麻醉的麻醉1.8/4/2024麻醉科 2019年05月23日耳鼻喉手术的麻醉1.8/19/目目录CONTENTS1一般特征一般特征2术术前前访视访视3麻醉麻醉过过程程4相关手相关手术术2.8/4/2024目录CONTENTS1一般特征2术前访视3麻醉过程4相关手术一般特征一般特征013.8/4/2024一般特征013.8/19/2023耳手耳手术：中耳炎手中耳炎手术、外耳畸形整复、人工耳、外耳畸形整复、人工耳蜗植入等植入等鼻手鼻手术：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎等手炎等手术，目前多在内，目前多在内镜引引导下操作下操作咽喉手咽喉手术：声声带息肉、扁桃体腺息肉、扁桃体腺样体切除、鼻咽癌、喉癌、会体切除、鼻咽癌、喉癌、会厌囊囊肿、咽成形、咽成形气管异物取出气管异物取出术一般特征一般特征4.8/4/2024耳手术：中耳炎手术、外耳畸形整复、人工耳蜗植入等一般特征4.耳鼻喉科手耳鼻喉科手术的患者的患者小儿小儿较多，如腺多，如腺样体扁桃体切除体扁桃体切除术、人工耳、人工耳蜗植入植入术、气管、气管内异物取出内异物取出术、外耳成形、外耳成形术等等咽喉手咽喉手术后后出血水出血水肿可能引起可能引起术后拔管困后拔管困难，如咽成形，如咽成形术的患者本身就存在上呼的患者本身就存在上呼吸道梗阻的因素，加上吸道梗阻的因素，加上术后后术野水野水肿，术后早期后早期发生上呼吸道梗阻的可能性极高，生上呼吸道梗阻的可能性极高，常需要常需要带气管插管到气管插管到监护病房待患者完全清醒及病房待患者完全清醒及术野无出血、水野无出血、水肿减减轻后再拔除后再拔除气管气管导管管一般特征一般特征5.8/4/2024耳鼻喉科手术的患者小儿较多，如腺样体扁桃体切除术、人工耳蜗植有些手有些手术时间较短，而短，而对麻醉深度要求麻醉深度要求较高，因此宜高，因此宜选用起效快作用用起效快作用时间短的短的药物以增加麻醉的可控性物以增加麻醉的可控性因病因病变多涉及上呼吸道，所以困多涉及上呼吸道，所以困难气道气道较多，多，术前前应充分充分评估气道情况估气道情况喉癌等手喉癌等手术出血可能出血可能较多，且耗多，且耗时较长，麻醉中血流，麻醉中血流动力学力学监测是重点是重点一般特征一般特征6.8/4/2024有些手术时间较短，而对麻醉深度要求较高，因此宜选用起效快作用疾病常累及气道或疾病常累及气道或压迫气管迫气管,需要在需要在围术期妥善期妥善处理理手手术部位多在腔隙深部部位多在腔隙深部,解剖解剖结构复构复杂手手术野小野小,操作困操作困难范范围在在头颈和和颜面部面部,手手术常与麻醉共用同一气道常与麻醉共用同一气道一般特征一般特征7.8/4/2024疾病常累及气道或压迫气管,需要在围术期妥善处理一般特征7术前前访视028.8/4/2024术前访视028.8/19/2023评评估气道：估气道：有无声有无声门显门显露困露困难难：舌体大、：舌体大、颈颈短、短、颈颈部活部活动动受限、受限、张张口受限、上牙前突、小下口受限、上牙前突、小下颌颌、甲、甲颌颌距离小、肥胖等均距离小、肥胖等均视为视为困困难难气道的高危因素气道的高危因素会会厌厌囊囊肿肿或气道内或气道内肿肿物外突遮物外突遮挡挡声声门门亦可引起声亦可引起声门显门显露困露困难难术前前访视9.8/4/2024评估气道：术前访视9.8/19/2023有无插管困有无插管困难：声声门显露困露困难者不一定需要多次者不一定需要多次尝试才能成功插入气管才能成功插入气管导管管有些有些虽没有声没有声门显露困露困难却存在困却存在困难插管的可能，如喉乳插管的可能，如喉乳头状瘤等脆性状瘤等脆性肿物占据物占据或遮或遮挡声声门、喉、喉头狭窄、声狭窄、声门下狭窄、下狭窄、颌下蜂下蜂窝织炎、喉炎、喉头水水肿均可造成困均可造成困难插插管管需需经鼻气管插管的患者注意是否存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔鼻气管插管的患者注意是否存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔闭塞等塞等问题术前前访视10.8/4/2024有无插管困难：术前访视10.8/19/2023术前前访视右右侧声声带乳乳头状瘤状瘤声声带囊囊肿11.8/4/2024术前访视右侧声带乳头状瘤声带囊肿11.8/19/2023有无插管困有无插管困难：对喉喉肿物物的患者要仔的患者要仔细阅读纤维喉喉镜检查的的结果，了解病果，了解病变的大小、位置、性状，的大小、位置、性状，是否脆性是否脆性较大易于大易于出血出血，是否，是否为带蒂蒂的的肿物而蒂易于脱落等物而蒂易于脱落等和和术者交流是否者交流是否进行麻醉前气管切开，行麻醉前气管切开，对极其危极其危险的的肿物（如已引起物（如已引起严重的喉狭重的喉狭窄、极易脱落或出血的窄、极易脱落或出血的肿物等）物等）应规劝其麻醉前行气管切开其麻醉前行气管切开术前前访视12.8/4/2024有无插管困难：术前访视12.8/19/2023术前前访视喉部喉部肿物物13.8/4/2024术前访视喉部肿物13.8/19/2023对阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停停拟行咽成形行咽成形术的患者的患者应特特别评价其价其发生面罩通气困生面罩通气困难的可的可能性，以决定是否需要清醒插管能性，以决定是否需要清醒插管了解手了解手术的范的范围和程度以判断和程度以判断术后是否需要到后是否需要到监护病房恢复病房恢复对一些罕一些罕见手手术应与与术者充分沟通以了解手者充分沟通以了解手术的步的步骤、对麻醉的要求、麻醉的要求、术后即刻后即刻患者的气道状况等，以决定患者患者的气道状况等，以决定患者术后是否可以早期拔管后是否可以早期拔管术前前访视14.8/4/2024术前访视14.8/19/2023了解一般情况，了解一般情况，对对高高龄龄、小儿、并、小儿、并发发症症较较多的患者多的患者应应充分了解患者目前状况充分了解患者目前状况小儿尤其要注意其目前有无上呼吸道感染小儿尤其要注意其目前有无上呼吸道感染对对有上感症状的小儿最好延期手有上感症状的小儿最好延期手术术，原，原则则上上应该应该在上感后两周再行在上感后两周再行择择期手期手术术对对控制不佳的冠心病、高血控制不佳的冠心病、高血压压、糖尿病等、糖尿病等应应恰当用恰当用药药，使患者状况在，使患者状况在术术前达到可前达到可能的最佳状能的最佳状态态同一般的手同一般的手术术术前前访视15.8/4/2024术前访视15.8/19/2023麻醉麻醉过程程0316.8/4/2024麻醉过程0316.8/19/2023必必须全麻：全麻：需行气道隔离或需充分抑制咽喉部反射，使声需行气道隔离或需充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手保持静止的气管内手术和喉和喉显微微手手术凡手凡手术在呼吸道操作、有在呼吸道操作、有误吸危吸危险不能合作的小儿不能合作的小儿2024/8/4麻醉麻醉过程程17.8/4/2024必须全麻：2023/8/19麻醉过程17.8/19/2023对预测气管插管困气管插管困难者，可在者，可在镇静表麻下用直接喉静表麻下用直接喉镜轻柔快速柔快速观察喉部，能察喉部，能轻易易窥视到会到会厌者可用快速者可用快速诱导；不能；不能轻易易显露会露会厌者可用慢者可用慢诱导或清醒或清醒镇静下完成静下完成插管插管少数困少数困难插管需借助喉罩、插管需借助喉罩、纤维气管气管镜引引导呼吸道外呼吸道外伤，声，声门部巨大部巨大肿物，物，经口、鼻插管可能造成口、鼻插管可能造成严重重损伤或插管失或插管失败者者应行气管造口行气管造口2024/8/4麻醉麻醉过程程18.8/4/2024对预测气管插管困难者，可在镇静表麻下用直接喉镜轻柔快速观察喉儿童喉乳儿童喉乳头状瘤状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因气管狭窄不宜气管造口，行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理气管插管和气道管理难度大，需与度大，需与术者密切合作完成气管插管者密切合作完成气管插管条件不佳者，仍先做气管造口条件不佳者，仍先做气管造口为安全安全激光激光术中保中保护导管不被激光束管不被激光束击穿穿2024/8/4麻醉麻醉过程程喉乳喉乳头状瘤状瘤19.8/4/2024儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因气管狭窄不儿童喉气管异物取出儿童喉气管异物取出术和气管和气管镜检查麻醉与手麻醉与手术共用公共气道，共用公共气道，喷射通气可射通气可发挥较好效果好效果2024/8/4麻醉麻醉过程程20.8/4/2024儿童喉气管异物取出术和气管镜检查麻醉与手术共用公共气道，喷射支气管异物患儿的麻醉可采用控制通气法，也可采用自主呼吸方法支气管异物患儿的麻醉可采用控制通气法，也可采用自主呼吸方法控制通气有两种方式：控制通气有两种方式：经支气管支气管镜侧孔行控制通气及孔行控制通气及经喷射通气射通气导管行手管行手动喷射射通气通气2024/8/4麻醉麻醉过程程21.8/4/2024支气管异物患儿的麻醉可采用控制通气法，也可采用自主呼吸方法2鼻咽部鼻咽部纤维血管瘤和上血管瘤和上颌骨摘除手骨摘除手术出血多且急，有出血多且急，有时需要控制性降需要控制性降压鼻内鼻内镜手手术，若患者躁，若患者躁动将可能造成内将可能造成内镜进入入颅内，失明和内，失明和颈内内动脉的脉的损伤术毕吸吸净存血，存血，观察无活察无活动性出血，患者清醒，咽喉部保性出血，患者清醒，咽喉部保护性反射恢复后拔管性反射恢复后拔管拔管拔管时做好再插管准做好再插管准备，严重的上呼吸道出血、水重的上呼吸道出血、水肿或有病或有病变等不等不应拔管拔管全麻全麻苏醒期患者醒期患者应加加强上呼吸道上呼吸道监测，尤其，尤其对鼾症和鼻咽部手鼾症和鼻咽部手术、肥胖患者、儿、肥胖患者、儿童，童，应在麻醉恢复室至在麻醉恢复室至彻底清醒底清醒2024/8/4麻醉麻醉过程程22.8/4/2024鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，有时需要控制性降特特别注意鼻部手注意鼻部手术术中和中和术后后软腭后方所腭后方所积聚的血液聚的血液拔管后拔管后该部位的血凝部位的血凝块可能会脱落可能会脱落进入声入声门导致完全性气道阻塞致完全性气道阻塞即使是使用直接喉即使是使用直接喉镜检查，仍可能漏掉一些血凝，仍可能漏掉一些血凝块，吸引鼻腔和口腔可以减少意，吸引鼻腔和口腔可以减少意外的外的发生率生率2024/8/4麻醉麻醉过程程23.8/4/2024特别注意鼻部手术术中和术后软腭后方所积聚的血液2023/8/相关手相关手术0424.8/4/2024相关手术0424.8/19/2023中耳及内耳手中耳及内耳手术时间长者者应在全麻下在全麻下进行行耳科手耳科手术一般出血不多，但出血使一般出血不多，但出血使显微手微手术野不清，可取野不清，可取头高高位，以利静脉回流位，以利静脉回流耳手耳手术后呕吐很常后呕吐很常见，应给与抗呕吐与抗呕吐药相关手相关手术耳手耳手术25.8/4/2024相关手术耳手术25.8/19/2023中耳炎鼓膜置中耳炎鼓膜置换者手者手术时间较短，短，应注意控制麻醉注意控制麻醉药物的用量物的用量以利于患者快速以利于患者快速苏醒。醒。人工耳人工耳蜗植入的患者小儿植入的患者小儿居居多多外耳成形外耳成形术因其步因其步骤复复杂而耗而耗时较长，且患者亦多，且患者亦多为小儿，小儿，给术中液体管理增加了中液体管理增加了难度度2024/8/4相关手相关手术耳手耳手术26.8/4/20242023/8/19相关手术耳手术26.8/19/2023全麻下控制性降全麻下控制性降压可减少可减少术中出血，保持中出血，保持术野清晰野清晰为减少减少术野渗血，可取野渗血，可取头高位高位10度度20度度下咽部填塞下咽部填塞纱布，可防止血液流入胃内，有助于减少布，可防止血液流入胃内，有助于减少术后后恶心心呕吐呕吐术中常用中常用肾上腺素棉片止血，上腺素棉片止血，应注意注意对心血管系心血管系统的影响的影响2024/8/4相关手相关手术鼻手鼻手术27.8/4/20242023/8/19相关手术鼻手术27.8/19/2023术毕鼻腔填塞止血，鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血清醒后拔管，确保在完全吸尽残血清醒后拔管，确保经口口呼吸通呼吸通畅鼻内鼻内镜手手术有有时可能出可能出现较为严重的出血，适当的重的出血，适当的输血血输液是液是麻醉管理的要点之一麻醉管理的要点之一2024/8/4相关手相关手术鼻手鼻手术28.8/4/20242023/8/19相关手术鼻手术28.8/19/2023为便于手便于手术操作，气管插管不宜操作，气管插管不宜过粗（成人粗（成人选择ID5.06.0气气管管导管）管）氧氧浓度不宜度不宜过高（高（0.250.3为宜），以防使用激光宜），以防使用激光时发生燃生燃烧和和导管破坏管破坏为防止防止导管燃管燃烧，可使用金属，可使用金属导管，也可在管，也可在导管外包裹管外包裹铝箔或箔或湿湿纱布，使用密布，使用密闭通气通气时套囊内注入含套囊内注入含亚甲甲蓝的生理的生理盐水水2024/8/4相关手相关手术喉喉显微激光微激光手手术29.8/4/20242023/8/19相关手术喉显微激光29.8/19/2023因可因可发生气道水生气道水肿，手，手术后患者后患者应吸入湿化氧并送入麻醉恢复吸入湿化氧并送入麻醉恢复室密切室密切观察，常察，常规静注地塞米松静注地塞米松510mg声声带息肉手息肉手术的的时间有有时较短，而放入直接喉短，而放入直接喉镜的操作的操作对患者患者的刺激很的刺激很强，需要的麻醉深度，需要的麻醉深度较大，而手大，而手术的的结束又很快，所束又很快，所以麻醉以麻醉时间的掌握有的掌握有时比比较难，尽可能，尽可能选择短效的麻醉短效的麻醉药和肌和肌松松药2024/8/4相关手相关手术喉喉显微激光微激光手手术声声带息肉息肉手手术30.8/4/20242023/8/19相关手术喉显微激光声带息肉30.8/19/患者多患者多为儿童，手儿童，手术占用呼吸道，气道控制占用呼吸道，气道控制难度大，可度大，可应用用喷射通气射通气诱导不宜不宜应用肌松用肌松药，以防面罩加，以防面罩加压通气改通气改变异物位置及气管异物位置及气管镜放入困放入困难带来的同期障碍来的同期障碍气管气管镜放入后可适当的加深麻醉，并以放入后可适当的加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸，采射通气控制呼吸，采用常用常频通气不易通气不易发生二氧化碳蓄生二氧化碳蓄积。术前表麻或前表麻或术中中经气管气管镜表麻有利于麻醉平表麻有利于麻醉平稳，降低喉，降低喉痉挛发生的几率生的几率2024/8/4相关手相关手术气道异物气道异物取出取出术31.8/4/20242023/8/19相关手术气道异物31.8/19/2023患者多肥胖，血粘滞度高，合并高血患者多肥胖，血粘滞度高，合并高血压和心肌缺血和心肌缺血较多多术前前访视应全面了解和正确估全面了解和正确估计其代其代偿能力，能力，对气管插管气管插管难度度作出作出评估估为便于手便于手术操作，以操作，以经鼻插管鼻插管为宜。宜。对预计插管插管难度大者，度大者，应在在镇静静镇痛、患者主痛、患者主动配合下，配合下，进行慢行慢诱导插管插管由于麻醉残余作用及手由于麻醉残余作用及手术创伤、压迫造成的水迫造成的水肿，少数病例可，少数病例可发生拔管后气道障碍和再插管困生拔管后气道障碍和再插管困难，应有相有相应的技的技术和和设备术后早期后早期应到到监护病房恢复病房恢复2024/8/4相关手相关手术咽部成形咽部成形术32.8/4/20242023/8/19相关手术咽部成形术32.8/19/2023患者多患者多为学学龄前儿童，麻醉前儿童，麻醉风险较高高手手术出血易于流入气管，因此要出血易于流入气管，因此要选择带套囊的气管套囊的气管导管管在在挤切扁桃体切扁桃体时，将切下来的扁桃体，将切下来的扁桃体组织拿出口腔的拿出口腔的过程很容程很容易将气管易将气管导管管带出声出声门，因此手，因此手术过程中程中应经常提醒常提醒术者注意者注意有无碰到气管有无碰到气管导管管密切密切观察察术者操作，一旦者操作，一旦发现导管管带出声出声门上，上，应立刻立刻进行再行再次气管插管次气管插管2024/8/4相关手相关手术扁桃体腺扁桃体腺样切除切除术33.8/4/20242023/8/19相关手术扁桃体腺样33.8/19/2023气管气管导管的拔除管的拔除应苏醒且醒且术野没有活野没有活动性出血后性出血后进行行拔出拔出导管前管前应充分吸引口腔咽部充分吸引口腔咽部积血，如血，如发现积血血较多，建多，建议术者再判断者再判断术野有无活野有无活动性出血，确性出血，确认无活无活动性出血后拔管性出血后拔管插管前在声插管前在声门和声和声门上部局部使用上部局部使用2%利多卡因可将扁桃体切利多卡因可将扁桃体切除除术术后喘息和喉后喘息和喉痉挛的的发生降至最低，拔管前静注利多卡因生降至最低，拔管前静注利多卡因（1mg/kg）也可）也可产生同生同样的效果，但不会的效果，但不会产生生镇静加深静加深2024/8/4相关手相关手术扁桃体腺扁桃体腺样切除切除术34.8/4/20242023/8/19相关手术扁桃体腺样34.8/19/2023扁桃体切除扁桃体切除术儿童在麻醉恢复期儿童在麻醉恢复期间应保持保持“扁桃体体位扁桃体体位”（侧卧卧头略低位），以便于血液和分泌物排出口腔而不是反流略低位），以便于血液和分泌物排出口腔而不是反流进入入声声门内内病儿病儿应在恢复室内在恢复室内观察至少察至少60min无异常情况后才可送出，在无异常情况后才可送出，在送出前需再一次直送出前需再一次直视检查咽喉有无出血咽喉有无出血2024/8/4相关手相关手术扁桃体腺扁桃体腺样切除切除术35.8/4/20242023/8/19相关手术扁桃体腺样35.8/19/2023Thankyou!36.8/4/2024Thank you!36.8/19/202337.8/4/202437.8/19/2023