水钠代谢紊乱-课件

病病例例一一某某1岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻10余次，声余次，声音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温37，脉搏加快，脉搏加快120次次/分，血压分，血压80/50mmHg化验：血化验：血Na+160mmol/L。讨论思考讨论思考1.患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什？2.临床还应做哪些相关的检查和处置？临床还应做哪些相关的检查和处置？第三章第三章水、水、电解解质代代谢紊乱紊乱w一一.水、水、钠正常代正常代谢w二二.水、水、钠代代谢紊乱紊乱1.高渗性脱水高渗性脱水2.低渗性脱水低渗性脱水3.等渗性脱水等渗性脱水4.水中毒水中毒5.水水肿第三章第三章水、水、电电解解质质代代谢谢紊乱一紊乱一.水、水、钠钠正常代正常代谢谢w三三.正常正常钾代代谢w四四.钾代代谢障碍障碍w 高高钾血症血症 HyperkalemiaHyperkalemiaw 低低钾血症血症 HypokalemiaHypokalemia三三.正常正常钾钾代代谢谢第一第一节概概述述w 一一.正常水、正常水、钠代代谢概述：概述：1.1.正常体液的容量、分布、正常体液的容量、分布、电解解质含量含量2.2.不同体液不同体液间水和水和电解解质的交的交换3.3.水的生理功能和平衡水的生理功能和平衡4.4.电解解质的生理功能和的生理功能和钠平衡平衡5.5.体液容量及渗透体液容量及渗透压的的调节第一第一节节概概述述一一.正常水、正常水、体液的容量、分布和电解质含量体液的容量、分布和电解质含量体液的容量、分布和体液的容量、分布和电电解解质质含量含量体液的分布与交换慢交换液慢交换液血浆血浆组织间液（组织间液（15%）细胞内液细胞内液（5%）(40%)透细胞液（透细胞液（2%）体液的容量和分布因年龄、性别、肥瘦而不同体液的容量和分布因年龄、性别、肥瘦而不同体液的分布与交体液的分布与交换换年龄对体液总量及分布的影响年龄对体液总量及分布的影响体液体液新生儿新生儿婴幼儿婴幼儿学龄儿童学龄儿童成人成人体液总量体液总量80706560细胞内液细胞内液35404040细胞外液细胞外液45302520组织间液组织间液40252015血血浆浆5555年年龄对龄对体液体液总总量及分布的影响量及分布的影响体液体液总总量量80第三间隙液第三间隙液细细15%Na+Cl-HCO3-外外胞胞 血血5%液液40%K+HPO42-体液电解质含量及渗透压体液电解质含量及渗透压第三第三间间隙液隙液细细血血40%体液体液电电解解质质含量及渗透含量及渗透压压w(1)(1)细胞内、外液中电解质成分差别很大。细胞内、外液中电解质成分差别很大。细胞外液以细胞外液以NaNa+、CICI-、HCOHCO3 3-为主，为主，细胞内液以细胞内液以K K+、HPOHPO2 2和蛋白质和蛋白质为主。为主。w (2)(2)体液中阴、阳离子摩尔总浓度相等，体液体液中阴、阳离子摩尔总浓度相等，体液 呈电中性；呈电中性；w (3)(3)细胞内外液总的渗透压相等（等张或等渗）。细胞内外液总的渗透压相等（等张或等渗）。w (4)(4)体液的渗透压体液的渗透压w 晶体渗透压、胶体渗透压、血浆渗透压晶体渗透压、胶体渗透压、血浆渗透压 280-310mmol/L280-310mmol/L (1)细细胞内、外液中胞内、外液中电电解解质质成分差成分差别别很大。很大。（二）不同体液二）不同体液间水和水和电解解质的交的交换w.血血浆与与细胞胞间液之液之间的交的交换：由血由血浆蛋白和流体静蛋白和流体静压的平衡来的平衡来维持。持。w.细胞内液和胞内液和细胞外液胞外液间的交的交换：靠膜两靠膜两侧的渗透的渗透压平衡来平衡来维持。持。高高渗渗水水（二）不同体液（二）不同体液间间水和水和电电解解质质的交的交换换.血血浆浆与与细细胞胞间间液之液之间间的交的交换换（三）水的生理功能与平衡（三）水的生理功能与平衡w1.1.功能：功能：（1 1）促进物质代谢；）促进物质代谢；（2 2）调节体温；）调节体温；（3 3）润滑；）润滑；（4 4）结合水的作用。）结合水的作用。2.2.平衡：平衡：（三）水的生理功能与平衡（三）水的生理功能与平衡1.功能：功能：进进出出饮水饮水1000-1300ml/天天食物水食物水700-900ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量进进出出饮饮水食物水代水食物水代谢谢水呼吸蒸水呼吸蒸发粪发粪便尿水便尿水钠摄钠摄入入=水水钠钠排出正常成人排出正常成人正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量摄摄 入入 (ml)(ml)排排 出出 (ml)(ml)饮水饮水 1000-1300 1000-1300 尿量尿量 1000-15001000-1500 食物水食物水 700700-900 皮肤蒸发皮肤蒸发 500500 代谢水代谢水 300 300 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 350 粪便粪便 150150合合 计计 2000-2500 2000-25002000-2500 2000-2500正常成人每日水的正常成人每日水的摄摄入和排出量入和排出量饮饮水水1000-13（四）（四）电解解质的生理功能和的生理功能和钠平衡平衡w1.1.功能：功能：（1 1）维持体液的渗透持体液的渗透压和酸碱平衡；和酸碱平衡；（2 2）维持持神神经、肌肌肉肉、心心肌肌细胞胞的的静静息息电位，并参与其位，并参与其动作作电位的形成；位的形成；（3 3）参与新）参与新陈代代谢和生理功能活和生理功能活动。w2.2.钠平衡：平衡：（四）（四）电电解解质质的生理功能和的生理功能和钠钠平衡平衡1.功能：功能：体内含钠总量体内含钠总量40-50mmol/kg(约约1g/kg左右）左右）骨基质内骨基质内4040 细胞外液细胞外液5050细胞内液细胞内液1010 钠钠 的的 含含 量量 与与 分分 布布血清血清NaNa+浓度为浓度为130-150mmol/L130-150mmol/L体内含体内含钠总钠总量骨基量骨基质质内内细细胞外液胞外液细细胞内液胞内液钠钠的的含含量量与与分分摄入摄入饮食（食盐）饮食（食盐）100200mmol2.54.5g/天天肾肾（排出）（排出）吸收吸收（小肠）（小肠）显性出汗显性出汗胃肠道胃肠道（少量排出）（少量排出）钠钠 的的 平平 衡衡摄摄入入饮饮食（食食（食盐盐）肾肾吸收吸收显显性出汗胃性出汗胃肠肠道（少量排出）道（少量排出）钠钠的的平平（五）体液容量及渗透五）体液容量及渗透压调节w1.1.口渴中枢的作用口渴中枢的作用血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋 饮水饮水有效循环血量有效循环血量 血管紧张素血管紧张素IIII（五）体液容量及渗透（五）体液容量及渗透压调节压调节1.口渴中枢的作用口渴中枢的作用w 晶体渗透晶体渗透压 渗透渗透压感受器感受器w 循循环血量血量 容量感受器容量感受器w 动脉血脉血压 压力感受器力感受器 ADH ADHw 疼痛疼痛,情情绪紧张,血管血管紧张素素IIII 氯磺丙磺丙脲、长春新碱、春新碱、环磷磷酰胺胺w 肾对水的重吸收水的重吸收 、尿量尿量2.2.抗利尿激素抗利尿激素(ADH)(ADH)的作用的作用2.抗利尿激素抗利尿激素(ADH)的作用的作用3.3.醛固酮醛固酮(ALD)(ALD)的作用的作用循循环环血血量量肾动脉压肾动脉压致密斑致密斑NaNa+负荷负荷交感神经兴奋交感神经兴奋近球细胞分泌肾素近球细胞分泌肾素肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮醛固酮 肾对钠水肾对钠水 的重吸收的重吸收 循环血量循环血量肾动脉压肾动脉压血血K K+,血血NaNa+（-）3.醛醛固固酮酮(ALD)的作用循的作用循肾动肾动脉脉压压致密斑致密斑Na+负负荷荷w4.4.心房利心房利钠因子因子(ANP)(ANP)的作用的作用（1 1）减少）减少肾素分泌，抑制素分泌，抑制醛固固酮分泌分泌（2 2）抑制和拮抗）抑制和拮抗RASRAS系系统的作用的作用（3 3）降低抗利尿激素的作用）降低抗利尿激素的作用血容量血容量 增高右心房增高右心房压力力 牵张心房肌心房肌 摄入入钠 ANP ANP释放放强大的强大的利钠利钠利尿利尿作用作用4.心房利心房利钠钠因子因子(ANP)的作用的作用强强大的利大的利钠钠5.水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporins,AQP)w是一是一组构成水通道与水通透性有关的构成水通道与水通透性有关的细胞胞膜膜转运蛋白。运蛋白。w六种六种AQP:AQP0、AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、AQP5位于集合管位于集合管位于集合管主位于集合管主细胞基质侧细胞基质侧晶状体纤维蛋晶状体纤维蛋白的主要成分白的主要成分分布于泪腺、分布于泪腺、颌下腺、肺泡颌下腺、肺泡上皮上皮1 1型细胞型细胞位于红细胞膜、位于红细胞膜、近曲小管亨氏近曲小管亨氏袢降支管腔膜袢降支管腔膜和基膜等和基膜等5.水通道蛋白（水通道蛋白（aquaporins,AQP)是一是一组组构成构成w1.根据体液的渗透根据体液的渗透压w (1)(1)低渗性脱水低渗性脱水 （2 2）高渗性脱水）高渗性脱水 （3 3）等渗性脱水）等渗性脱水 w （4 4）低渗性水）低渗性水过多多 (水中毒）水中毒）（5 5）高渗性水）高渗性水过多多 (盐中毒中毒 )（6 6）等渗性水）等渗性水过多多 (水水肿)第二第二节水、水、钠代代谢紊乱概述紊乱概述第二第二节节水、水、钠钠代代谢谢紊乱概述紊乱概述w2.2.根据血根据血钠浓度和体液容量度和体液容量w（1 1）低）低钠血症血症 (hyponatremia)(hyponatremia)低容量性低低容量性低钠血症血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低高容量性低钠血症血症（水中毒）（水中毒）等容量性低等容量性低钠血症血症(要要见于于ADH分泌分泌异常异常综合征合征)2.根据血根据血钠浓钠浓度和体液容量度和体液容量（2 2）高）高钠血症血症 (hypernatremia)(hypernatremia)低容量性高低容量性高钠血症血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）高容量性高高容量性高钠血症血症(盐中毒中毒 )等容量性高等容量性高钠血症血症(原原发性高性高钠血症血症)（3 3）血）血钠浓度正常的水、度正常的水、钠代代谢紊乱紊乱 水水肿 等渗性脱水等渗性脱水（2）高）高钠钠血症血症(hypernatremia)第三第三节脱水脱水w概念：概念：是指体液容量的明是指体液容量的明显减少。减少。当体液当体液丢失量失量体重的体重的2%,引起机能、代引起机能、代谢的的改改变。w分分类：1.高渗性脱水（低容量性高高渗性脱水（低容量性高钠血症）血症）2.低渗性脱水（低容量性低低渗性脱水（低容量性低钠血症）血症）3.等渗性脱水（等渗性脱水（等渗性血容量减少）等渗性血容量减少）第三第三节节脱水概念：脱水概念：是指体液容量的明是指体液容量的明显显减少。减少。一一.低渗性脱水：低渗性脱水：Hypotonic dehydrationHypotonic dehydration（伴有（伴有细胞外液减少的低胞外液减少的低钠血症血症 继发性脱水、失性脱水、失盐性脱水）性脱水）w1.1.特征：特征：（1 1）失）失NaNa+失水；失水；（2 2）血清）血清NaNa+130mmol/L130mmol/L；（3 3）血）血浆渗透渗透压280mmol/L20mmol/L20mmol/L）1 1）长期使用排期使用排NaNa+利尿利尿剂；2 2）肾实质病病变；3 3）肾上腺皮上腺皮质功能减退；功能减退；4 4）其他：急性）其他：急性肾功能衰竭多尿期、功能衰竭多尿期、肾小管酸小管酸 中毒（集合管泌中毒（集合管泌H+降低或降低或醛固固酮分泌不分泌不 足）、失足）、失盐性性肾炎等。炎等。低渗性脱水体液变动示意图低渗性脱水体液变动示意图ECFECF低渗，明显减少低渗，明显减少3.3.低渗性脱水的病理生理变化低渗性脱水的病理生理变化组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液正常体液分布正常体液分布低渗性脱水体液低渗性脱水体液变动变动示意示意图图ECF低渗，明低渗，明显显减少减少3.低渗性脱水的低渗性脱水的低渗性脱水的病理生理变化低渗性脱水的病理生理变化失钠失水失钠失水血浆血浆Na+渗透压渗透压ADH醛固酮醛固酮肾重吸收水肾重吸收水钠钠ECF(尿不减少、比重尿不减少、比重尿钠尿钠)*早期口不渴早期口不渴 失失钠;（2 2）血清）血清NaNa+150mmol/L;150mmol/L;（3 3）血）血浆渗透渗透压310mmol/L310mmol/L。此此时体内体内总体体钠量却是减少的。量却是减少的。（伴有细胞外液减少的高钠血症伴有细胞外液减少的高钠血症原发性脱水）原发性脱水）二二.高渗性脱水：高渗性脱水：Hypertonicdehydratiow2.2.原因：原因：大量低渗液大量低渗液丢失而无水失而无水 补充，既充，既饮水不足，失水水不足，失水 过多。多。摄水不足水不足 失水失水过多多单纯失水失水失水多于失失水多于失钠（低渗液低渗液丢失）失）：2.原因：原因：大量低渗液大量低渗液丢丢失而无水失而无水丧失渴感丧失渴感摄水不足摄水不足不能或不会饮水不能或不会饮水水源断绝水源断绝丧丧失渴感失渴感摄摄水不足不能或不会水不足不能或不会饮饮水水源断水水源断绝绝失水失水 失钠失钠大汗淋漓大汗淋漓渗透性利尿渗透性利尿婴幼儿婴幼儿水样便腹泻水样便腹泻皮肤皮肤呼吸呼吸肾肾消化道消化道失水过多失水过多单纯失水单纯失水高热高热甲亢甲亢尿崩症尿崩症过度通气过度通气失水失水失失钠钠大汗淋漓渗透性利尿大汗淋漓渗透性利尿婴婴幼儿皮肤呼吸幼儿皮肤呼吸肾肾消化道失水消化道失水过过高渗性脱水体液变动示意图高渗性脱水体液变动示意图ECFECF高渗，细胞内液明显减少高渗，细胞内液明显减少3.3.高渗性脱水的病理生理变化高渗性脱水的病理生理变化细细胞胞内内液液组组织织间间液液血血浆浆正常体液分布正常体液分布高渗性脱水体液高渗性脱水体液变动变动示意示意图图ECF高渗，高渗，细细胞内液明胞内液明显显减少减少3.高渗性脱水的病理生理变化高渗性脱水的病理生理变化失水失钠失水失钠血浆血浆Na+渗透压渗透压ADH醛固酮醛固酮肾重吸收水肾重吸收水钠钠*口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋(尿少、比重尿少、比重尿钠尿钠)*细胞内液外逸细胞内液外逸明显口渴感明显口渴感早期血容量不减少早期血容量不减少脱水热脱水热严重时血容量减少严重时血容量减少C.N.S功能紊乱功能紊乱休克休克尿钠尿钠（醛固酮（醛固酮）水水钠钠代代谢谢紊乱紊乱-课课件件w4.4.防治原防治原则（1）防治原）防治原发病，去除病因。病，去除病因。（2）单纯失水者，口服或失水者，口服或输注注5%10%的葡萄糖液的葡萄糖液（3）失水）失水水水钠者，者，补水的同水的同时适当适当补盐。（4）适当适当补钾4.防治原防治原则则三三.等渗性脱水等渗性脱水 (Isotonic dehydration)(Isotonic dehydration)w1.1.特征特征:（1 1）水、）水、钠成比例成比例丢失失;（2 2）血清）血清Na+130-150mmol/L;（3 3）血）血浆渗透渗透压280-310mmol/Lw2.2.原因：原因：任何等渗体液在短期内大量任何等渗体液在短期内大量丢失；失；消化液急性消化液急性丢失失 大量胸、腹水形成及抽放。大量胸、腹水形成及抽放。（急性缺水、混合性缺水）（急性缺水、混合性缺水）三三.等渗性脱水等渗性脱水(Isotonicdehydration等渗性脱水体液变动示意图等渗性脱水体液变动示意图3.3.等渗性脱水的病理生理变化等渗性脱水的病理生理变化ECFECF渗透压正常渗透压正常组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液正常正常等渗性脱水体液等渗性脱水体液变动变动示意示意图图3.等渗性脱水的病理生理等渗性脱水的病理生理变变化化ECF渗渗w4.防治原防治原则（1）防治原）防治原发病病（2）输偏低渗偏低渗盐水，其渗透水，其渗透压以等以等渗溶液渗透渗溶液渗透压的的1/22/3为宜。宜。等渗性脱水的病理生理变化等渗性脱水的病理生理变化组织间液丢失组织间液丢失血容量减少血容量减少ADHADH醛固酮醛固酮尿少尿少尿比重尿比重4.防治原防治原则则等渗性脱水的病理生理等渗性脱水的病理生理变变化化组织间组织间液液丢丢失失ADH尿少尿少等渗性脱水等渗性脱水失盐的失盐的症状为主症状为主轻症轻症血容量锐减血容量锐减循环衰竭循环衰竭重症重症高渗性脱水高渗性脱水不感蒸发不感蒸发不断失水不断失水低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水未补钠未补钠三型脱水的相互转化三型脱水的相互转化等渗性脱水失等渗性脱水失盐盐的的轻轻症血容量症血容量锐锐减重症高渗性脱水不感蒸减重症高渗性脱水不感蒸发发低渗性脱低渗性脱三种脱水的比较三种脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水原原因因失失水水失失钠钠丢丢失失体体液液仅仅补补水水分分丢丢失失等等渗渗液液体体部位部位ICF为主为主ECF为主为主ECF为主为主渗透压渗透压正常正常口渴口渴明显明显严重时有严重时有有有皮肤弹性皮肤弹性尚可尚可极差极差差差粘膜粘膜干燥干燥稍干稍干干干血压血压严重时严重时休克休克休克休克神志神志易激惹谵语易激惹谵语淡漠昏迷淡漠昏迷淡漠嗜睡淡漠嗜睡治疗治疗补水为主，补水为主，补等渗补等渗偏低渗盐液偏低渗盐液适量补盐适量补盐盐液为主盐液为主三种脱水的比三种脱水的比较较第四第四节水水中中毒毒w（一）水中毒（一）水中毒(water intoxication)(water intoxication)概念：概念：w 肾排排水水能能力力降降低低而而摄入入过多多水水分分时，致致大大量量低低渗渗液液体体潴潴留留于于细胞胞内内外外，出出现低低钠血血症症、脑水水肿、肺水肺水肿者，称者，称为水中毒。水中毒。（伴有细胞外液增多的低钠血症）（伴有细胞外液增多的低钠血症）w （二）（二）特征特征w（1 1）ECF ECF 容量、容量、ICFICF容量的扩大容量的扩大 w（2 2）血清）血清NaNa+130mmol/L130mmol/L；w（3 3）血浆渗透压）血浆渗透压280mOsm/L280mOsm/L。第四第四节节水水中中毒（一）水中毒毒（一）水中毒(waterintow（三）（三）原因和机制原因和机制1.1.水的水的摄入入过多多1 1）治）治疗措施不当，短措施不当，短时间内喝内喝过量的水。量的水。2 2）低渗性脱水）低渗性脱水补水水过多。多。2.2.水排出减少水排出减少1 1）急性）急性肾功能衰竭功能衰竭2 2）ADHADH分泌分泌过多多（三）（三）原因和机制原因和机制w（四）（四）对机体的影响机体的影响1.ECF 1.ECF 容量的容量的扩大，血液被稀大，血液被稀释。2.2.细胞内液容量增大胞内液容量增大大于大于细胞外液容量胞外液容量 增大，渗透增大，渗透压水水转移至移至细胞内胞内 细胞水胞水肿3.3.脑水水肿和和颅内内压增高。增高。w（五）防治原（五）防治原则（四）（四）对对机体的影响机体的影响目目标w 1 1掌握掌握正常水、正常水、钠代代谢及其及其调节。w 2 2掌握掌握不同不同类型脱水的概念（特征）、型脱水的概念（特征）、原因。原因。掌握掌握发生机制和生机制和对机体的影响。机体的影响。熟悉熟悉其防治原其防治原则w 3 3熟悉熟悉水中毒的概念、原因、水中毒的概念、原因、发生机制及生机制及 对机体的影响。机体的影响。目目标标1掌握正常水、掌握正常水、钠钠代代谢谢及其及其调节调节。病病例例一一某某1岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻岁婴儿晚上吃了硬食物，夜间腹泻10余次，声余次，声音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤音嘶哑、尿少、口渴，入院查体：一般状况差，皮肤苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温苍白、弹性差，患者囟门、眼窝凹陷，舟状腹。体温37，脉搏加快，脉搏加快120次次/分，血压分，血压80/50mmHg化验：血化验：血Na+160mmol/L。讨论思考讨论思考1.患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什患者发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什？2.临床还应做哪些相关的检查和处置？临床还应做哪些相关的检查和处置？病病例例二二男男性性患患儿儿，2岁岁，腹腹泻泻2天天，每每天天6-7次次，水水样样便便；呕呕吐吐3次次，呕呕吐吐物物为为所所食食牛牛奶奶，不不能能进进食食。伴伴有有口口渴、尿少、腹胀。渴、尿少、腹胀。查体查体:精神萎靡精神萎靡,T37,BP11.5/6.67kPa(86/50mmHg),皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减陷，心跳快而弱，肺无异常所见，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，腱反射迟钝，四肢发凉。弱，腹壁反射消失，腱反射迟钝，四肢发凉。化验：血清化验：血清K+3.3mmol/L，Na+140mmol/L。该该患患儿儿发发生生何何种种水水、电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱？依依据据是是什？什？病病例例二二