肺表面活性物质研究进展课件

1肺表面活性物质研究进展肺表面活性物质研究进展 1肺表面活性物质研究进展2历史回顾历史回顾1929年，瑞典人von Neerqaard首次提出了肺内存在与肺扩张有关的表面张力现象 1955年，Pattle 发现了肺内表面活性物质(PS)存在1959年，美国人Avery和Mead提出了肺表面活性物质缺乏引起新生儿RDS1961年，Clements发现DPPC（二棕榈酰磷脂酰胆碱）是天然PS中的主要磷脂成分 1980年，日本人藤原哲郎（Fujiwara）首次报道了应用牛PS治疗10例新生儿RDS获得成功80年代后期开展大规模临床试验取得成功后，PS已成为发达国家新生儿呼吸急救的第一线药物2历史回顾1929年，瑞典人vonNeerqaard首次提3表面活性物质组成表面活性物质组成磷脂磷脂（80%80%）-磷脂酰胆碱，磷脂酰胆碱，主要为卵磷脂主要为卵磷脂(DPPC)(DPPC)磷脂酰甘油磷脂酰甘油(PG)(PG)、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇中性脂肪中性脂肪（10%10%）-胆固醇、甘油三酯、脂肪酸胆固醇、甘油三酯、脂肪酸 蛋白质蛋白质（10%10%）-SP-A-SP-A、SP-DSP-D、SP-BSP-B、SP-CSP-C3表面活性物质组成磷脂（80%）-磷脂酰胆碱，主要为卵磷4Constituents of PS 4ConstituentsofPS5各类肺表面活性物质比较各类肺表面活性物质比较分类分类名称名称来源来源成分成分特点特点天然天然Humansurfactant健健康康足足月月妊妊娠娠妇妇女女的的羊羊水水磷磷脂脂，SP-A、SP-B，SP-C易易受受到到HIV及及肝肝炎炎病病毒污染，且来源有限毒污染，且来源有限半合成半合成Survanta猪猪肺肺组组织织匀匀浆浆DPPC，SP-B，SP-C，还还添添加加了了DPPC，棕榈酸，甘油三酯棕榈酸，甘油三酯异异种种蛋蛋白白抗抗原原性性及及动动物病原体污染可能物病原体污染可能半合成半合成Infasurf牛牛肺肺生生理理盐盐水灌洗液水灌洗液DPPC，SP-B，SP-C同上同上半合成半合成Curosurf猪组织猪组织DPPC，SP-B，SP-C 同上同上人人 工工 合合成成Exosurf外源性外源性DPPC、十六烷醇、十六烷醇、四丁酚醛四丁酚醛不不含含异异源源性性蛋蛋白白，无无抗原性抗原性新新 一一 代代人人 工工 合合成成KL4外源性外源性人人工工合合成成疏疏水水性性蛋蛋白白多肽、磷脂和脂肪酸多肽、磷脂和脂肪酸用重组用重组DNA技术合成技术合成5各类肺表面活性物质比较分类名称来源成分特点天然Huma6PSPS功能功能降低肺泡表面张力，稳定肺泡容量，防止呼气末肺泡萎陷降低肺泡表面张力，稳定肺泡容量，防止呼气末肺泡萎陷 具有表面活性的磷磷脂脂-DPPC-DPPC，具有向肺泡层表面(气液界面)吸附并扩展形成单分子膜的特性 促进肺液吸收和清除保护小气道粘膜完整,防止气压伤 降低毛细支气管末端表面张力局部免疫防御功能（SP-A的作用）6PS功能降低肺泡表面张力，稳定肺泡容量，防止呼气末肺泡萎陷7PS功能P=2T/rP=2T/r7PS功能P=2T/r8缺乏PS的肺泡8缺乏PS的肺泡9PSPS替代疗法的临床作用替代疗法的临床作用明显降低婴儿死亡率婴儿死亡率（4060%）减少患儿对氧及呼吸机的需要氧及呼吸机的需要（PIP，PEEP及MAP）明显降低肺部气漏肺部气漏发生率(指气胸、肺间质气肿)减少了早产儿肺肺外外并并发发症症，如脑室内出血(IVH)，坏死性小肠结肠炎(NEC)及早产儿视网膜病变(ROP)9PS替代疗法的临床作用明显降低婴儿死亡率（4060%10PS10PS11PSPS使用方法使用方法 Survanta需低温保存，用前室温20min升温化冻 治疗总剂量为4ml/kg（100mg/kg），先用注射器抽取所需药液，注射器联接上5-FG胃管。所取胃胃管管长长度度为气管插管导管长度+插管接头长度，把总剂量分成四等份四等份患儿体位从仰仰卧卧位位右右侧侧卧卧位位胃管从插插管管接接头头侧侧孔孔进入注入1/4剂量(1分钟后)1/4剂量(1分钟后)左左侧侧卧卧位位 后两个1/4剂量，操作过程不中断机械通气密切监测SaO2,HR，R,BP变化，依血气分析结果及时调整呼吸机参数 11PS使用方法Survanta需低温保存，用前室温20m12PS用法12PS用法13RDS13RDS14气管注入法与雾化吸入法的比较剂量大 肺内分布相对不均匀给药迅速 进入肺内液体多起效快 受操作方法影响大气管注入 雾化吸入优点 缺点 肺内分布均匀(病变均匀时)给药时间长 干扰少，易统一操作方法 起效较慢14气管注入法与雾化吸入法的比较剂量大15多剂疗法多剂疗法 氧及呼吸机的依赖 气胸发生率 婴儿病死率 原因原因 -RDS时肺泡血浆蛋白渗出抑制内外源性PS活性 多剂疗法减少PS被灭活，提高肺内PS总量第第2 2剂剂PSPS指指征征:首剂药物6 6小时后，仍需机械通气和FiO20.3FiO20.3才能维持正常PaO2第第3 3或第或第4 4剂剂PSPS使用依病情而定，主张48h48h内内给药。两剂疗法与四剂疗法疗效无显著性差异 单剂疗法 与多剂疗法 15多剂疗法氧及呼吸机的依赖单剂疗法与多剂16天然PS与合成PS比较 1 2hr症状减轻 动物抗原性 肺顺应性改善早 PTX,ROP,CLD 优点 缺点 无动物抗原性 12 18hr症状减轻 相对便宜 肺顺应性改善晚 合成PS(预防)PDA天然PS合成PS16天然PS与合成PS比较12hr症状减轻17预防性治疗预防性治疗 定义：定义：指生后30min内(RDS发病前)予以PS治疗 用用法法：生后数分钟内，即行气管插管和气道注入PS,然后拔管 优优点点：可迅速促进肺部膨胀，利于肺液吸收，促进PS在肺内 均均匀匀分分布布,减少气压伤和漏出血浆蛋白对PS抑制 缺点缺点:约40%患儿可能增加不必要费用 增加副作用的危险性（如气压伤和医源性感染）干扰复苏抢救 可能将PS误注入一侧肺内或胃内 疗效疗效:气胸发生率及婴儿死亡率 严重IVH及ROP17预防性治疗定义：指生后30min内(RD18治疗性给药治疗性给药 定定义义:RDS诊断明确后才给药，通常指生后36hr给药 早期治疗早期治疗:生后2hr内给药 晚期治疗晚期治疗:生后3hr后给药 优优点点：早期治疗与预防给药疗效相近，不影响复苏抢救 不会造成不必要浪费 缺点：缺点：RDSRDS漏出的蛋白质抑制PS活性 PS分布不均匀 高压力+高浓度氧慢性肺病18治疗性给药定义:RDS诊断明确后才给药19PSPS用药原则用药原则 早期早期（预防性或早期治疗性给药）（预防性或早期治疗性给药）足量足量（100mg100mg/kgkg）重复重复（首剂疗效欠佳时）（首剂疗效欠佳时）19PS用药原则早期（预防性或早期治疗性给药）20禁忌症禁忌症 若实验室检查证实胎儿肺已发育成熟，即羊水检查卵卵磷磷脂脂与与鞘鞘磷磷脂脂比比率率2:12:1或磷脂酰甘油（PG）2mg%,无需使用PS对于先天畸形或染色体异常不主张用PS治疗20禁忌症若实验室检查证实胎儿肺已发育成熟，即羊水检查卵磷21PSPS并发症并发症 (1)(1)肺出血肺出血:PS治疗后肺血管阻力 肺血流量 出出血血性性肺肺水水肿肿，极低体重儿多见PDAPDA发病率增加发病率增加:3660%合并PDA 原因:肺血管阻力 体循环压力肺循环L R 气气压压伤伤:PS使用后,若不及时调整呼吸机参数（PIP）潮气量过大可造成肺泡破裂21PS并发症(1)肺出血:PS治疗后肺血管阻力22RCT 22RCT23PSPS并发症并发症 (2)(2)脑脑室室出出血血(IVH):(IVH):PS使用时脑血流速度短阵下降 给药时短阵性心动过缓和血氧饱和度下降给药时短阵性心动过缓和血氧饱和度下降气道阻塞气道阻塞医源性感染医源性感染23PS并发症(2)脑室出血(IVH):PS使用时脑血24PSPS治疗无效的原因治疗无效的原因 极不成熟早产儿常并有肺部结构发育不全 宫内细菌感染围产期窒息肺水肿漏出肺泡腔的血浆蛋白抑制PS活性动脉导管开放可导致出血性肺水肿 PS肺内分布不均匀 24PS治疗无效的原因极不成熟早产儿常并有肺部结构发育不全25PSPS与糖皮质激素联合应用与糖皮质激素联合应用产前母亲应用糖皮质激素及胎儿娩出后早期给予PS治疗,比生后单独用PS疗效更高糖皮质激素和PS协同作用明显降低肺气漏、PDA、IVH发生率,提高了存活率25PS与糖皮质激素联合应用产前母亲应用糖皮质激素及胎儿娩出26PSPS在其他呼吸疾病中的应用在其他呼吸疾病中的应用 新生儿胎粪吸入综合征（新生儿胎粪吸入综合征（MASMAS）机理:胎粪可抑制PS活性 方法:气气管管-支支气气管管PSPS灌灌洗洗法法(剂量:15ml/kg,浓度:5mg/ml)新生儿重症肺炎新生儿重症肺炎 儿童儿童ARDSARDS 机理:炎性渗出抑制PS活性 直接损害肺泡II型细胞支气管哮喘支气管哮喘 PS稳定小气道,保护小气道粘膜完整,免疫调节26PS在其他呼吸疾病中的应用新生儿胎粪吸入综合征（MAS27Thank You27ThankYou