火灾案例分析课件

典型火灾案例分析典型火灾案例分析一、上海静安区一、上海静安区1115特大火灾事故特大火灾事故二、浙江天台二、浙江天台25足浴店火灾事故足浴店火灾事故1典型火灾案例分析一、上海静安区1115特大火灾事故1案例一：上海静安区案例一：上海静安区11.1511.15特大火灾事故特大火灾事故2案例一：上海静安区11.15特大火灾事故2事故背景：事故背景：20102010年年1111月月1515日，上海静安区一栋公寓起火，日，上海静安区一栋公寓起火，事故造成事故造成5858人死亡人死亡，7171人受伤人受伤。建筑物过火面积。建筑物过火面积1200012000平方米，直接经济损失平方米，直接经济损失1.581.58亿元。亿元。现已查明，上海现已查明，上海“11.15”11.15”特别重大火灾事故，特别重大火灾事故，是一起是一起责任事故责任事故。事故直接原因是由无证电焊工。事故直接原因是由无证电焊工违章操作引起的，违章操作引起的，1111月月2727日，上海市人民检察院日，上海市人民检察院第二分院对上海第二分院对上海“1115”1115”特别重大火灾事故中，特别重大火灾事故中，涉嫌重大责任事故罪的涉嫌重大责任事故罪的1313名犯罪嫌疑人依法批准名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。逮捕。3事故背景：2010年11月15日，上海静安区一栋公事故基本情况事故基本情况 上海市静安区胶州上海市静安区胶州路路728728号公寓大楼所在号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区的胶州路教师公寓小区于于20102010年年9 9月月2424日开始日开始实施节能综合改造项目实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委市静安区建设和交通委员会，总承包单位为员会，总承包单位为上上海市静安区建设总公司海市静安区建设总公司，4事故基本情况 上海市静安区胶州路728号公寓事故基本情况事故基本情况 设计单位为设计单位为上海静上海静安置业设计有限公司安置业设计有限公司，监理单位为监理单位为上海市静安上海市静安建设工程监理有限公司建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。料、更换外窗等。5事故基本情况 设计单位为上海静安置业设计有限公司 上海市静安区建上海市静安区建设总公司承接该工程设总公司承接该工程后，将工程转包给其后，将工程转包给其子公司子公司上海佳艺建筑上海佳艺建筑装饰工程公司装饰工程公司（简称（简称佳艺公司），佳艺公佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，粉刷、线管整理等，分包给分包给7 7家家施工单位。施工单位。6 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给 其中其中上海亮迪化工上海亮迪化工科技有限公司科技有限公司出借资质出借资质给个体人员给个体人员张利张利分包外分包外墙保温工程，上海墙保温工程，上海迪姆迪姆物业管理有限公司物业管理有限公司（简（简称迪姆公司）出借资质称迪姆公司）出借资质给个体人员给个体人员支上邦支上邦和和沈沈建丰建丰合伙分包脚手架搭合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工后，又进行了内部分工7 其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利 其中支上邦其中支上邦负责胶州路负责胶州路728728号公寓大号公寓大楼的脚手架搭楼的脚手架搭建，同时支上建，同时支上邦与沈建丰又邦与沈建丰又将胶州路教师将胶州路教师公寓小区三栋公寓小区三栋大楼脚手架搭大楼脚手架搭建的电焊作业建的电焊作业分包给个体人分包给个体人员员沈建新沈建新。8 其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同 20102010年年1111月月1515日日1414时时1414分，电焊工吴国略和分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路工人王永亮在加固胶州路728728号公寓大楼号公寓大楼1010层脚手层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成灾，造成5858人死亡、人死亡、7171人受伤，建筑物过火面积人受伤，建筑物过火面积1200012000平方米。平方米。9 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略n经调查分析，该公寓在装修作业中，施工脚手架搭建时，两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规行为导致的特别是一起因违法违规行为导致的特别重大责任事故。重大责任事故。原因分析：原因分析：10经调查分析，该公寓在装修作业中，施工脚手架搭建时，两名电焊工 事故暴露的违法违规问题主要有：一是一是电焊工无特种作业人员资格证无特种作业人员资格证上岗作业上岗作业，严重违反操作规程，且引发大火后逃离事故现场逃离事故现场。二是二是装修工程违法层层多次分层层多次分包，包，导致安全责任不落实。三是三是施工作业现场管理混乱管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。11 事故暴露的违法违规问题主要有：一是电焊工无特种作业人 四是四是事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料易燃材料，导致大火迅速蔓延，人员伤亡和财产损失扩大。五是五是有关部门安全监管不力安全监管不力，对停产后复工的建设项目安全管理不到位。12 四是事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料，导致大火事故总结：事故总结：n直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。13事故总结：直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项n间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。14间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假事故处罚：事故处罚：n根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分 （具体处理情况见附件）。同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。15事故处罚：根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故 法院依法分别对26名被告人作出一审判决。静安区建设和交通委员会原主任高伟忠犯滥用职权罪、受贿罪被判有期徒刑 原副主任姚亚明犯滥用职权罪被判有期徒刑5年，原综合管理科科长周建民犯滥用职权罪、受贿罪被判有期徒刑13年6个月，原综合管理科经办人张权犯滥用职权罪、受贿罪被判有期徒刑13年6个月；上海金山区添益建材经营部负责人冯伟犯受贿罪被判有期徒刑11年；16 法院依法分别对26名被告人作出一审判决。静 上海佳艺建筑装饰工程公司原法定代表人、经理黄佩信犯重大责任事故罪、受贿罪被判有期徒刑16年，原副经理马义镑 犯重大责任事故罪、受贿罪被判有期徒刑15年6个月，原项目经理沈大同犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年，安全员陶忱犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月；上海静安区建设总公司原法定代表人、总经理董放犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年。17 上海佳艺建筑装饰工程公司原法定代表人、经理黄佩信犯重大责 原副总经理瞿幼棣犯重大责任事故罪被判有期徒刑4年6个月，原副总经理周峥犯重大责任事故罪被判有期徒刑4年6个月，安全设 备科科员曹磊犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年，原技术质量科科长助理范玮民犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年，缓刑3年；上海市静安建设工程监理有限公司监理张永新犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年，监理卫平儒犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年。18 原副总经理瞿幼棣犯重大责任事故罪被判有期徒刑4年6个月，杨为民犯行贿罪被判有期徒刑5年，张利犯行贿罪被判有期徒刑2年，姜建东犯单位行贿罪被判有期徒刑2年；支上 邦犯重大责任事故罪、行贿罪被判有期徒刑6年，沈建丰犯重大责任事故罪、行贿罪被判有期徒刑5年；上海迪姆物业管理公司原法定代表人劳伟星犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月，沈建新犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月。19 杨为民犯行贿罪被判有期徒刑5年，张利犯行贿罪被判有期徒刑 马东启犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年，吴国略犯重大责任事故罪被判有期徒刑1年，缓刑2年，王永亮犯重大责任事故罪免予刑事处罚。20 马东启犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年，吴国略犯重大责任案例二：浙江天台案例二：浙江天台2525足浴店火灾事故足浴店火灾事故21案例二：浙江天台25足浴店火灾事故21事故背景：事故背景：2017年2月5日17时26分，浙江省天台县赤城街道春晓路足馨堂足浴店发生的火灾。截至2017年2月6日凌晨5时，火灾共造成18人死亡，18人受伤。2017年6月，台州天台足馨堂足浴中心“25”重大火灾事故调查报告已经浙江省政府同意并批复结案，予公布。报告称此事件系一起重大生产安全责任事故，建议追究法定代表人厉海笑等9人刑责。22事故背景：2017年2月5日17时26分，浙江省天台事故基本情况事故基本情况 2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人，其中，工作人员30人、顾客48人。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。在吧台工作的经理熊守信听到呼救后，使用灭火器进行扑救，见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，逃离店外的顾客许式国（第一报警人）拨通电话报警。随后，店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口，以及从二层厨房和员工休息室窗口跳楼逃生自救。其中，18人（足馨堂员工2人、顾客16人）因逃生不及时不幸遇难，18人（足馨堂员工13人、顾客5人）逃生时受伤。23事故基本情况 2017年2月5日下午，足馨堂 足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，当火势冲破房门后便形成猛烈燃烧；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。同时，汗蒸房内的电热膜和保温材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气，加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当，造成大量人员无法及时逃生。事故原因事故原因24 足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出1.足馨堂安全生产主体责任不落实。以弄虚作假方式通过消防审批许可；无视消防法律法规规定和竣工验收备案抽查整改要求，擅自将汗蒸房恢复功能投入使用，导致经营场所存在重大火灾隐患；内部管理混乱，消防安全责任和规章制度不落实，未明确消防安全管理人员，未按规定开展日常检查、事故隐患排查，也未对员工进行消防安全知识培训和应急疏散演练。2.东方尚雅安全生产主体责任不落实。未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽足馨堂装修工程；违规组织无相应资质证书的劳务人员进行施工，并使用未经有关产品质量检验机构检验合格、存在严重质量缺陷的电热膜，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。3.浩成尔公司安全生产主体责任不落实。伪造检验报告，委托国内厂家生产电热膜并冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户用于装修施工，导致汗蒸房存在重大火灾隐患。事故间接原因事故间接原因251.足馨堂安全生产主体责任不落实。事故间接原因254.海南泓景违反建设工程勘察设计资质管理规定通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防审批许可提供了便利。5.上海石化等单位违反中华人民共和国建筑法通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为存在消防安全隐患的足馨堂通过消防竣工验收备案提供了便利。6.天台县公安局对上级关于防范遏制重特大事故的部署要求贯彻落实不够到位，对公安消防部门依法履行安全监管职责、落实消防安全风险防控和隐患整治等工作督促不力，对天台县公安消防大队未认真履行职责的问题失察。7.天台县委、县政府对辖区开展防范遏制重特大事故工作组织领导不够到位，对有关部门依法履行安全监管职责督促检查不力；对近年来辖区内大量涌现的汗蒸房新业态安全问题不够重视，对安全风险认识不足，没有同步考虑和专门研究相应风险防控措施。264.海南泓景违反建设工程勘察设计资质管理规定26经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“25”火灾是一起重大生产安全责任事故。对事故相关责任单位和人员的处理意见中建议追究刑事责任的人员：1.厉海笑，足馨堂股东、法定代表人，对事故发生负有主要责任,涉嫌重大责任事故罪。2.熊守信，足馨堂股东、经理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。3.徐挺强，足馨堂最大股东(占股45%)，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。4.朱平宰，协助足馨堂以弄虚作假方式取得消防审批许可，并收取报酬，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。5.王刚，一夫尚唐、东方尚雅的实际控制人，违规无资质从事装修设计施工，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。事故性质事故性质27经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“25”火灾是一起重大6.倪庆云，东方尚雅股东、工程部负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。7.关荣林，东方尚雅工程部工长，系足馨堂整体装修施工项目和售后维修的负责人，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。8.张俊敏，王刚之妻，东方尚雅公司财务，妨碍事故调查工作，涉嫌帮助毁灭证据罪。9.郑浩哲，浩成尔公司法人代表，系东方尚雅施工所采用电热膜的供应商，伪造检验报告、假冒韩国品牌，对事故发生负有主要责任，涉嫌销售假冒伪劣产品罪。286.倪庆云，东方尚雅股东、工程部负责人，对事故发生负有主要责 该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有：（一）经营主体无视相关法律法规。（一）经营主体无视相关法律法规。（二）汗蒸领域管理缺少标准规范。（二）汗蒸领域管理缺少标准规范。（三）政府相关部门监管存在漏洞。（三）政府相关部门监管存在漏洞。（四）顾客和员工消防安全意识不强。（四）顾客和员工消防安全意识不强。事故主要教训事故主要教训29 该起事故造成了重大人员伤亡和财产损失，社会负隐隐 患患 险险 于于 明明 火火防防 范范 胜胜 于于 救救 灾灾责责 任任 重重 于于 泰泰 山山30隐 患 险 于 明 火30