机化性肺炎-课件

隐原性机化性肺炎的原性机化性肺炎的诊断与治断与治疗蒋捍东上海交通大学医学院附属仁济医院1.隐原性机化性肺炎的诊断与治疗蒋捍东1.2.2.机化性肺炎的概念机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质、胶原组成，肉芽组织栓可以延伸到细支气管1835年Reynaud就对此病的组织学改变进行了描述1901年Lange再次对此病的临床病理学本质进行了描述1983年Davison等引入了“隐源性机化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumonia,1985年Epler将其命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)2002年美国胸科协会/欧洲呼吸病学会建议将特特发性的机性的机化性肺炎命名化性肺炎命名为COPCOP，与其它疾病相关的机化性肺炎则称为继发性机化性肺炎3.机化性肺炎的概念机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的OP的病理学SeminRespirCritCareMed2012;33:462475.4.OP的病理学SeminRespirCritCareMOP流行病学COP发病率：1.10/10万SOP发病率：0.86/10万,OP总发病率：1.96/10万5060岁多见Thorax2006;61:8058085.OP流行病学COP发病率：1.10/10万Thorax2机化性肺炎的形成肺泡上皮损伤引起血浆蛋白包括凝血因子及炎症细胞渗出至肺泡腔(渗出期)活化凝血过程，纤维蛋白沉积(凝血期)机化为肺泡内纤维-炎症肉芽（机化期）炎症消退，多数基质吸收(吸收期)6.机化性肺炎的形成肺泡上皮损伤引起血浆蛋白包括凝血因子及炎症机化性肺炎的种类COP继发性OP与其它疾病并存的病理7.机化性肺炎的种类COP7.继发性OP感染药物毒性胶原病吸入致病原(可卡因)吸入有害气体胃食道返流器官移植放疗射频8.继发性OP感染8.与免疫相关的疾病继发于结缔组织病多肌炎皮肌炎类风湿性关节炎干燥综合征SLEPolymyalgiarheumatica系统性硬化症白塞氏病继发于结缔组织病强直性脊柱炎混合型CTD继发于免疫异常疾病各种常见免疫缺陷综合征原发性混合丙种球蛋白血症9.与免疫相关的疾病继发于结缔组织病继发于结缔组织病9.与感染相关疾病细菌肺炎链球菌军团菌肺炎支原体CoxiellaburnettiNocardiaasteroides肺炎衣原体金黄色葡萄球菌寄生虫Plasmodiumvivax病毒腺病毒巨细胞病毒流感与副流感病毒HIV疱疹病毒真菌新型隐球菌PCPPneumocystisjiroveci10.与感染相关疾病细菌病毒10.其它疾病吸入性肺炎乳腺癌放疗器官移植骨髓移植肺移植肾脏移植肝移植药物相关性其它炎性肠病原发性胆汁肝硬化多发性结节动脉炎慢性甲状腺炎血液恶性疾病（MDS）T细胞白血病,淋巴瘤冠状动脉搭桥手术环境暴露（纺织印染染色、家用火、可卡因）Sweets综合征11.其它疾病吸入性肺炎其它11.药物引起OP最常见：胺碘酮，博来霉素，卡马西平，干扰素，金制剂相对少见:醋丁洛尔，阿霉素，5氨基水杨酸，柳氮磺胺嘧啶，呋喃妥因，西罗莫司罕见Rare:二性霉素B，布西拉明，白消安，瘤可宁,头孢拉定,厄洛替尼,氟伐他丁,L色氨酸,米诺环素,尼鲁米特,苯妥英钠,利塞膦酸钠,利妥昔单抗,他克莫司,替莫唑胺,沙利度胺,噻氯匹啶,曲妥珠单抗,硫戊巴比妥12.药物引起OP最常见：12.OP实际上是机体对外来刺激的一种反应形式找不出原因的COP有原因的SOP药物反应结蹄组织疾病相关恶性肿瘤免疫缺陷综合征脏器移植肺脏放疗后等等。OP实际上是机体对外来刺激的一种反应形式找不出原因的CO起病方式：起病方式：多多为亚急性起病，病情急性起病，病情较轻；偶有急性起病者；偶有急性起病者临床表床表现同同ARDS呼吸系呼吸系统症状和体征：症状和体征：包括咳嗽、气促、咯血、胸痛、肺部包括咳嗽、气促、咯血、胸痛、肺部细湿湿罗音等，无音等，无哮哮鸣音；音；全身症状和体征：全身症状和体征：包括低包括低热、盗汗、乏力等，不出、盗汗、乏力等，不出现杵状指。杵状指。临床表床表现缺乏特征性缺乏特征性干咳干咳(70%),(70%),轻度呼吸困度呼吸困难(65%),(65%),体重下降体重下降(60%)(60%)14.起病方式：临床表现缺乏特征性干咳(70%),OP的影像典型影像典型影像斑片状肺泡浸斑片状肺泡浸润影（典型影（典型COP）不常见影像孤立性阴影（局灶性COP）浸润性阴影（浸润性COP）少见影像反晕轮征进行性肺纤维化并网格及实变多发性结节支气管中央型实变不规则线或带小叶周围型阴影SeminRespirCritCareMed2012;33:462475.15.OP的影像典型影像斑片状肺泡浸润影（典型COP）不常见影像孤多灶性实变影16.多灶性实变影16.孤立性病灶17.孤立性病灶17.支气管中央型18.支气管中央型18.结节型EurRadiol(2002)12:1486149619.结节型EurRadiol(2002)12:14861带样改变20.带样改变20.纤维化型21.纤维化型21.反晕轮征reversehalo22.反晕轮征reversehalo22.多多态性性 多多发性性 多多变性性多复多复发性性 少蜂少蜂窝肺肺影像学特点影像学特点23.多态性多发性OP影像学的鉴别诊断多多发型片状肺泡影型片状肺泡影嗜酸性粒嗜酸性粒细胞肺炎（慢性）胞肺炎（慢性）肺泡肺泡细泡癌泡癌-肺炎型肺炎型原原发性肺淋巴瘤性肺淋巴瘤吸入性肺炎吸入性肺炎其它：感染性肺炎、其它：感染性肺炎、结核或非核或非结核性分核性分支杆菌感染、肉芽支杆菌感染、肉芽肿并血管炎（并血管炎（韦格氏格氏肉芽肉芽肿）、弥漫性肺泡出血、多）、弥漫性肺泡出血、多发性肺性肺梗塞梗塞孤立性灶性结节或肿块肺癌圆形肺炎炎性假瘤其它：所有原因的结节或肿块疾病米满星浸润影（进行性/致纤维化型COP）IIP，特别NSIP和AEIPFOP与间质性肺炎并存其它：所有其它原因浸润影，特别是感染与肿瘤性病变SeminRespirCritCareMed2012;33:462475.24.OP影像学的鉴别诊断多发型片状肺泡影嗜酸性粒细胞肺炎（慢性）C临床床 RP影像学影像学 病理病理 COP诊断断25.C临床RP影像学病理CTD-OP与COP的比较Rheumatology2011;50:93293826.CTDOP与COP的比较Rheumatology2011COP与继发性OP比较-一般资料CHEST 2011;139(4):89390027.COP与继发性OP比较一般资料CHEST2011;13COP与继发性OP比较-影像学CHEST2011;139(4):89390028.COP与继发性OP比较影像学CHEST2011;139COP与继发性OP比较实验室检查CHEST2011;139(4):89390029.COP与继发性OP比较实验室检查CHEST2011;1例数（例数（COP/继发OP)OP+SDCOP+SDSecondary OP+SDP ValueMacrophages(27/5)43.94+14.2844.30+14.2842.00+15.81NSLymphocytes(27/5)18.84+12.1916.07+9.02533.80+17.06.002Neutrophils(27/5)26.09+16.6327.52+16.3618.40+17.78NSEosinophils(27/5)10.19+9.5011.22+9.794.60+5.50NSMastcells(27/5)2.28+2.592.52+2.681.00+1.73NSLymphocytes.20%14(43.8)10(37)4(80)NSCOP与与继发性性OP比比较-BALF30.例数（COP/继发OP)OP+SDCOP+SDSeCOP与继发性OP的PFT比较CHEST2011;139(4):89390031.COP与继发性OP的PFT比较CHEST2011;139放射性肺炎与OPOieetal.RadiationOncology2013,8:5632.放射性肺炎与OPOieetal.RadiationORPOPRT期间或RT结束后不久RD结束可达1年后Alveolaropacity/RD照射区肺浸润/放射区外，呈游走性，可在对侧肺出现发生率较高发生率低常有肺纤维化，无复发激素治疗后吸收，无肺纤维化，停激素后复发放射性肺炎与OP的区别Oieetal.RadiationOncology2013,8:5633.RPOPRT期间或RT结束后不久RD结束可达1年后AlveoOP复发初次复发者，68%仍然在服用初始治疗的激素32%停用激素2月初次复发者，强的松剂量20mg/dAm J Respir Crit Care Med Vol 162.pp 571577,200034.OP复发初次复发者，68%仍然在服用初始治疗的激素AmJOP复发与非复发者比较-BAL与肺功能35.OP复发与非复发者比较BAL与肺功能35.复发COP特点HumanPathology(2014)45,34235136.复发COP特点HumanPathology(2014)COP病情演变37.COP病情演变37.纤维蛋白与OP复发HumanPathology(2014)45,34235138.纤维蛋白与OP复发HumanPathology(2014累及肺叶数目与复发HumanPathology(2014)45,34235139.累及肺叶数目与复发HumanPathology(2014累及肺叶数+纤维素与复发HumanPathology(2014)45,34235140.累及肺叶数+纤维素与复发HumanPathology(2OP的治疗激素疗法强的松0.751.5mg/kg/dx46周，或0.500.75mg/kg/d每34周渐减量至10mg/d维持612月增高剂量不降低复发或提高疗效，增加副作用重症患者可用激素冲击疗法加强龙0.51g/dx35dAmJMedSci2008;335(1):3439.41.OP的治疗激素疗法AmJMedSci2008;335OP复发的治疗激素停药后复发，其中约近患者有多次复发强的松返回20mg/d,持续12weeks,后逐渐减量如OP复发单纯基于影像学，无症状与炎症指标反复，密切观察，不建议增加激素剂量如复发时激素剂量1530mg强的松，复诊病理CordierJF.Clin Chest Med 2004;25:727738RevPortPneumol.2011,17(4):1869AmJRespirCritCareMed2000;162(2Pt1):571577Chest2005;128(5):3611361742.OP复发的治疗激素停药后复发，其中约近患者COP的激素治疗方案SeminRespirCritCareMed2012;33:462475.43.COP的激素治疗方案SeminRespirCritCa其它疗法免疫抑制剂CTX、硫唑嘌呤：持续、CT网格阴影为主、致纤维化型大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素，辅助治疗复发、激素不耐受、激素减量RespirMed1997;91(3):175177Pathology International 2012;62:144148AnnAmThoracSoc.2014Jan;11(1):8791Chest.2005;128(5):36113617AnnAmThoracSocVol11,No1,pp8791,Jan201444.其它疗法免疫抑制剂RespirMed1997;91(3)阿奇霉素治疗OP阿奇霉素250mgbidx2m,250mgqd1mChest.2005;128(5):3611361745.阿奇霉素治疗OPChest.2005;128(5):361COPvsCTDOP治疗反应Rheumatology2011;50:93293846.COPvsCTDOP治疗反应Rheumatology有一定的自然有一定的自然缓解率；解率；1358%的复的复发率，但复率，但复发并不增加死亡率；并不增加死亡率；58%的患者复的患者复发大于大于1次（平均次（平均2.42.2）；）；68%在减量期在减量期间复复发；强的松的松剂量在量在127mg/d的范的范围内易于复内易于复发；1年内的复年内的复发占占82%；原原发与与继发COP复复发率无差率无差别；无无较好的关于复好的关于复发的的预测指指标；关于关于预后后AlasalyK,MulerN,OstrowD,ChampionP,FitzGeraldJM.CryptrogenicOrganizingPneumonia:Areportof25casesandareviewofliterature.Medicine1995;74:201211.AmJRespirCritCareMed.2000Aug;162(2Pt1):5717.47.有一定的自然缓解率；关于预后AlasalyK,Mul预 后预后不良的因素：后不良的因素：影像学上以肺影像学上以肺间质病病变为主；主；肺泡灌洗液肺泡灌洗液细胞分胞分类计数中淋巴数中淋巴细胞胞有伴随疾病；有伴随疾病；病理病理检查除了机化性肺炎外除了机化性肺炎外还有肺有肺实质瘢痕形成或重瘢痕形成或重构。构。CostabelU,GuzmanJ,TeschlerH.Bronchiolitisobliteranswithorganisingpneumonia:outcome.Thorax1994;50(suppl1):S5964.YousemSA,LohrRH,ColbyTV.Idiopathicbronchiolitisobliteransorganizingpneumonia/cryptogenicorganizingpneumoniawithunfavorableoutcome:pathologicpredictors.ModPathol1997;10:86471.48.预后预后不良的因素：CostabelU,Guzman