腹腔镜手术技巧课件

第1页腹腹 腔腔 镜镜 手手 术术 基基 础础 基础知识与基本技能基础知识与基本技能第第1页腹页腹 腔腔 镜镜 手手 术术 基基 础础第2页腹腔镜在妇科的应用腹腔镜在妇科的应用 20 20 世纪世纪50 50 年代年代,德国德国Semm Semm 博士等率先将腹腔镜博士等率先将腹腔镜技术引入妇科手术领域技术引入妇科手术领域,经过近经过近60 60 年来数代妇产年来数代妇产科医生的努力科医生的努力,无论腹腔镜设备方面还是手术技术无论腹腔镜设备方面还是手术技术方面方面,妇科腹腔镜都得到了长足的发展和提高妇科腹腔镜都得到了长足的发展和提高。目目前已成为诊治妇科疾病中一项不可缺少的常规手术，前已成为诊治妇科疾病中一项不可缺少的常规手术，而且仍在不断发展中。而且仍在不断发展中。第第2页腹腔镜在妇科的应用页腹腔镜在妇科的应用 20 世纪世纪50 年代年代,德德第3页l腹腔镜手术的基本流程腹腔镜手术的基本流程l腹腔镜手术器械的工作原理、应用腹腔镜手术器械的工作原理、应用l腹腔镜操作技术基础腹腔镜操作技术基础l对于初学者预防并发症的发生尤其重要对于初学者预防并发症的发生尤其重要腹腔镜基础腹腔镜基础 第第3页腹腔镜手术的基本流程腹腔镜基础页腹腔镜手术的基本流程腹腔镜基础 第4页病人体位病人体位 -目的是良好地暴露手术野，使之方便于手术目的是良好地暴露手术野，使之方便于手术者操作；也要考虑到病人的舒适者操作；也要考虑到病人的舒适。l平卧位-头低臀高位 肠管上移，增加盆腔手术空间l膀胱截石位 举宫，腹腔镜手术者的又一只手l根据术中需求选择合适的体位 穿刺腹腔时-平卧位，清理腹腔积血时-头高臀低35度第第4页病人体位页病人体位 -目的是良好地暴露手术目的是良好地暴露手术第5页病人体位病人体位膀胱截石位膀胱截石位第第5页病人体位膀胱截石位页病人体位膀胱截石位第6页手术人员的配合手术人员的配合l手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能高质量的完成手术。l麻醉麻醉：全麻、腰硬联合第第6页手术人员的配合手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能页手术人员的配合手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能第7页手术人员的配合手术人员的配合l术者、助手（一助）l扶镜（二助）-摄影师l举宫（三助）第第7页手术人员的配合术者、助手（一助）页手术人员的配合术者、助手（一助）第8页腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 l腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。设备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。l摄像系统摄像系统l气腹系统气腹系统l操作系统：大多数手术用操作系统：大多数手术用2 23 3把钳子、把钳子、1 1把冲洗吸引把冲洗吸引管、管、1 1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术把双极电凝钳和剪刀即可完成手术 。l好的手术器械可事半功倍好的手术器械可事半功倍第第8页腹腔镜的器械设备页腹腔镜的器械设备 腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术第9页l腹腔镜（腹腔镜（镜头）：镜头）：3030、00，相当于医，相当于医生的眼睛，观察腹腔和盆腔，是最重要的生的眼睛，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作状态必须保持良好。一件器械，工作状态必须保持良好。l摄像设备摄像设备 ：摄像头、数据线；光：摄像头、数据线；光源、光缆源、光缆l监视器：监视器：图像大小如同摄像，近焦大，图像大小如同摄像，近焦大，远焦小远焦小，无固定倍数。无固定倍数。腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备-摄像系统摄像系统摄像光源第第9页腹腔镜（镜头）：页腹腔镜（镜头）：30、0，相当于医生的眼睛，观察腹，相当于医生的眼睛，观察腹第10页lveress气腹针气腹针l气腹机气腹机l穿刺套管：穿刺套管：Trocar Trocar 腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备 气腹系统气腹系统第第10页腹腔镜的器械设备页腹腔镜的器械设备 气腹系统气腹系统第11页人工气腹人工气腹-veress气腹针气腹针 穿刺时，前有阻力，针芯回缩，尖头，不通气进入腹腔，无阻力，针芯弹出，钝头，通气针尖针管弹簧开关第第11页人工气腹页人工气腹-veress气腹针气腹针 穿刺时，前有阻力穿刺时，前有阻力第12页人工气腹人工气腹l第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1cm的切口第第12页人工气腹第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一页人工气腹第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1c第13页人工气腹人工气腹-气腹针穿刺气腹针穿刺l垂直进入，初学者朝向脐下l落空感：筋膜和腹膜l听声音：啪嗒，弹簧鸣响l前行涩滞：贴近腹膜或有粘连l穿透腹膜，只能再进23mm 初判初判进入腹腔 -感觉感觉注意：注意：气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。第第13页人工气腹页人工气腹-气腹针穿刺垂直进入，初学者朝向脐下初气腹针穿刺垂直进入，初学者朝向脐下初第14页人工气腹人工气腹-气腹针穿刺气腹针穿刺再判再判进入腹腔 -试验试验l悬滴试验悬滴试验 腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔l抽吸试验抽吸试验 正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液 或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。为腹腔内游离血或是血管损伤。l充气试验充气试验 读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小于于1mmHg，并缓慢增高，若开始即超过，并缓慢增高，若开始即超过9或或10mmHg，则不在腹腔或，则不在腹腔或有问题有问题第第14页人工气腹页人工气腹-气腹针穿刺再判进入腹腔悬滴试验气腹针穿刺再判进入腹腔悬滴试验第15页 悬悬 滴滴 试试 验验第第15页页 悬悬 滴滴 试试 验验第16页 充充 气气 试试 验验第第16页页 充充 气气 试试 验验第17页人工气腹人工气腹-气腹机气腹机压力：压力：通常腹腔内压应设定在通常腹腔内压应设定在121216mmHg16mmHg。流速：流速：当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增大流速。则增大流速。加热：加热：较好的是带有加温装置的加温气腹机，采用了光电加温较好的是带有加温装置的加温气腹机，采用了光电加温装置在装置在COCO2 2进入患者腹腔前即时加温到进入患者腹腔前即时加温到3737，有利于维持患者体，有利于维持患者体温，减少内镜表面起雾。温，减少内镜表面起雾。读数：读数：最初腹内压不应超过最初腹内压不应超过9 9或或10mmHg10mmHg，应由，应由0 0依次升高，否则依次升高，否则说明气腹针放置不当。说明气腹针放置不当。术中术中气腹状态（低于设置压力，漏气）。气腹状态（低于设置压力，漏气）。第第17页人工气腹页人工气腹-气腹机气腹机第18页第第18页页第19页人工气腹人工气腹-气腹机气腹机第第19页人工气腹页人工气腹-气腹机气腹机第20页特殊情况下气腹针的穿刺方法特殊情况下气腹针的穿刺方法l过度肥胖者过度肥胖者：没有落空感腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺者相同第第20页特殊情况下气腹针的穿刺方法过度肥胖者：页特殊情况下气腹针的穿刺方法过度肥胖者：第21页l过度消瘦者过度消瘦者数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高的并发症发生，往往是非常严重的并发症（大血管损伤）只做一个表浅的切口（皮下组织很薄），若切口太深会损伤内脏或出现漏气。穿刺方向：与垂直轴呈45度如果刺入腹腔时非常容易，不要再向内推入过深。注气前行抽吸试验。第第21页过度消瘦者页过度消瘦者第22页l既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤穿刺不能过深穿刺不能过深开放切口置入腹腔镜开放切口置入腹腔镜上移穿刺点上移穿刺点直接套管针直接套管针TrocarTrocar穿刺穿刺第第22页既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤页既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤第23页l穿刺套管（穿刺套管（Trocar Trocar）：）：由套管鞘和套管针组成由套管鞘和套管针组成l规格：规格：5mm5mm、10mm10mm、15mm15mm、20mm20mm；l金属套管，一次性套管金属套管，一次性套管腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备套管穿刺器套管穿刺器第第23页腹腔镜的器械设备页腹腔镜的器械设备套管穿刺器套管穿刺器第24页l在腹腔镜的各种并发症统计中,有 40%-50%的并发症是在置入第一个套管时产生的,因此如何能有效而安全地放入第一个导管或套管,对复杂的腹腔镜手术而言,不但是首先要解决的问题,而且也是手术成功与否的关键。放置首枚穿刺套管放置首枚穿刺套管第第24页在腹腔镜的各种并发症统计中页在腹腔镜的各种并发症统计中,有有 40%-50%的并的并第25页放置首枚穿刺套管放置首枚穿刺套管l巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度l旋转前行，切忌暴力，禁忌失控l落空感后，45度前推1cml置入腹腔镜，确信进入腹腔后再接上CO2导管持续充气l平卧位第第25页放置首枚穿刺套管巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前页放置首枚穿刺套管巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度度第26页置入工作套管置入工作套管l规格：5mm、10mm、15mm、20mm。l穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管两个附属穿刺套管(5mm)(5mm)应放置在腹直肌外应放置在腹直肌外缘耻骨联合上缘耻骨联合上4 45cm5cm水平处，髂嵴水平下水平处，髂嵴水平下3 34cm4cm，深部腹壁下血，深部腹壁下血管侧方管侧方2 23cm3cm。可三个或四个。可三个或四个。l透光试验：透光试验：避开腹壁下动、静脉避开腹壁下动、静脉l直视直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。管损伤。第第26页置入工作套管规格：页置入工作套管规格：5mm、10mm、15mm、20m第27页置入工作套管置入工作套管 透光试验-上，躲开腹壁皮下血管第第27页置入工作套管页置入工作套管 透光试验透光试验第28页置入工作套管置入工作套管 透光试验-上，躲开腹壁皮下血管第第28页置入工作套管页置入工作套管 透光试验透光试验第29页置入工作套管置入工作套管 直 视 -上，躲开血管 -下，避开肠管和髂血管第第29页置入工作套管页置入工作套管 直直 视视第30页下腹部的血管有两条：下腹部的血管有两条：深部腹壁下血管（深部腹壁下血管（腹壁下动腹壁下动静脉静脉）：）：从髂外动脉发出，腹壁下血从髂外动脉发出，腹壁下血管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很容易识别，这些血管经过圆韧带到达前容易识别，这些血管经过圆韧带到达前腹壁，在腹膜上可以看到。腹壁，在腹膜上可以看到。腹壁下血管浅支：腹壁下血管浅支：从股动脉从股动脉分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血管浅支管浅支第第30页下腹部的血管有两条：页下腹部的血管有两条：第31页腹壁下动脉腹壁下动脉 直 视 -上，躲开腹壁下动脉 -下，避开肠管和髂血管第第31页腹壁下动脉页腹壁下动脉 直直 视视第32页工作套管工作套管 四Trocar第第32页工作套管页工作套管 四四Trocar第33页工作套管工作套管 四Trocar-肌瘤第第33页工作套管页工作套管 四四Trocar-肌瘤肌瘤第34页穿刺口处理穿刺口处理10mm10mm及以上穿刺口：及以上穿刺口：缝合两层缝合两层（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑型使其平整、美观。塑型使其平整、美观。5mm穿刺口穿刺口：贴合贴合第第34页穿刺口处理页穿刺口处理10mm及以上穿刺口：缝合两层（腹膜筋膜、及以上穿刺口：缝合两层（腹膜筋膜、第35页肌瘤肌瘤1 15-205-20mmmm穿刺口：穿刺口：缝合三缝合三层层，腹膜、筋膜、皮下，腹膜、筋膜、皮下（皮肤）皮肤）第第35页肌瘤页肌瘤15-20mm穿刺口：缝合三层，腹膜、筋膜、皮下穿刺口：缝合三层，腹膜、筋膜、皮下第36页l冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲和冲洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。洗压力。腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备-操作系统操作系统第第36页冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲页冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲第37页 冲洗清理 -躲躲，躲开输卵管、大网膜、肠管 -漂漂，在水面上漂着吸引第第37页页 冲洗清理冲洗清理第38页l抓钳和分离钳抓钳和分离钳 ：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。电凝的作用。l探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管l剪刀剪刀腹腔镜的器械设备腹腔镜的器械设备-操作系统操作系统第第38页抓钳和分离钳页抓钳和分离钳：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有第39页l能源系统能源系统：高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（刀（PKPK刀）、氩气刀、刀）、氩气刀、LigarsureLigarsure、VIOVIO电外科工作站电外科工作站（百科钳）；（百科钳）；超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，有效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，提高手术提高手术的安全性。的安全性。第第39页能源系统：页能源系统：第40页特殊器械特殊器械l子宫、肌瘤切除器子宫、肌瘤切除器械械 ：抓钳、肌瘤钻、：抓钳、肌瘤钻、旋切器、旋切器、TrocarTrocar扩张器（转换套管）扩张器（转换套管）、抽吸注射器、抽吸注射器 第第40页特殊器械页特殊器械第41页特殊器械特殊器械l举宫器举宫器 医生的又一医生的又一只手，协助只手，协助处理子宫后处理子宫后壁肌瘤、粘壁肌瘤、粘连（巧囊）、连（巧囊）、子宫切除子宫切除第第41页特殊器械页特殊器械第42页腹腔镜下操作技术腹腔镜下操作技术l基本技术：钳夹，电切，电凝，分离，剥除 穿刺，冲洗穿刺，冲洗 缝合，结扎 标本取出l特殊技术 子宫肌瘤旋切 宫外孕包块挤出 卵巢囊肿取出第第42页腹腔镜下操作技术基本技术：页腹腔镜下操作技术基本技术：第43页 标本装袋 -手套手套结扎成袋结扎成袋 -洗去表面滑石粉第第43页页 标本装袋标本装袋第44页 卵巢囊肿取出 -对接对接，左下左下Trocar向脐部对接导出向脐部对接导出 -穿刺，放出囊液穿刺，放出囊液 -检查检查，取出后检查袋子是否破漏第第44页页 卵巢囊肿取出卵巢囊肿取出第45页 子宫肌瘤-穿刺穿刺 注射稀释的垂体后叶注射液，注射稀释的垂体后叶注射液，预防出血，预防出血，注意血压注意血压 第第45页页 子宫肌瘤子宫肌瘤-穿刺穿刺 第46页 子宫肌瘤-剥除剥除 硬硬瘤瘤-肌瘤钻；肌瘤钻；软瘤软瘤-肌瘤抓钳肌瘤抓钳 保留保留-肌瘤假包膜，尤其基底部肌瘤假包膜，尤其基底部 完全剥除后旋切，或剥除部分后旋切完全剥除后旋切，或剥除部分后旋切第第46页页 子宫肌瘤子宫肌瘤-剥除剥除 第47页 子宫肌瘤-旋切旋切 旋转如刀旋转如刀-避免损伤子宫、膀胱、肠管避免损伤子宫、膀胱、肠管 如削果皮如削果皮-避免肌瘤碎屑腹腔种植避免肌瘤碎屑腹腔种植 第第47页页 子宫肌瘤子宫肌瘤-旋切旋切 第48页 子宫肌瘤-缝合缝合 缝合缝合-前壁直针，后壁弯针，顺势而行前壁直针，后壁弯针，顺势而行 打结打结-双手打结，先左后右，摆线绕结双手打结，先左后右，摆线绕结 如行云流水，似慢实快如行云流水，似慢实快 第第48页页 子宫肌瘤子宫肌瘤-缝合缝合 第49页 输卵管妊娠 穿刺-注射稀释垂体后叶注射液 挤胚-纵行切开输卵管壁第第49页页 输卵管妊娠输卵管妊娠第50页 输卵管妊娠 穿刺-注射稀释垂体后叶注射液 挤胚-向伞端依次挤出胚胎第第50页页 输卵管妊娠输卵管妊娠第51页第第51页页The end!