腹股沟疝治疗课件

1 1.腹外疝的发病、诊断与治疗1.疝是人类所特有的疾病在人在人类进化化过程中由四肢爬行程中由四肢爬行变为站立行走，在站立行走，在这一改一改变过程中程中使得人的腹股沟区所承受的使得人的腹股沟区所承受的压力力也也发生了改生了改变。2 2.疝是人类所特有的疾病在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，腹外疝是中老年常见病之一据保守估计，我国有2000万以上患者据统计：总体发病率约为1460岁以上发病率高达1.2%80岁以上可高达4%约25%的男性和2%的女性在他们一生中将发生腹股沟疝男：女=15：1，右侧比左侧更常见3 3.发病人群腹外疝是中老年常见病之一3.疝：人体任何疝：人体任何组织组织或或脏脏器，器，因因压压力增高，由原来的部力增高，由原来的部位，通位，通过过潜在的腔隙或薄潜在的腔隙或薄弱区域，移位到其他的部弱区域，移位到其他的部位。位。如：如：脑脑疝；膈疝；肌疝；疝；膈疝；肌疝；腹部疝（腹外疝、腹内疝）腹部疝（腹外疝、腹内疝）等等。等等。4 4.什么是疝？疝：人体任何组织或脏器，因压力增高，由原来的部位，人类直立行走n n腹股沟区结构薄弱n n腹腔内压力增高慢性咳嗽慢性咳嗽便秘便秘前列腺增生前列腺增生腹水腹水、妊娠、举重、婴儿啼哭等现代医学的观点5 5.人类直立行走腹股沟区结构薄弱腹腔内压力增高慢性咳嗽现代医学的人类直立行走n n腹股沟区结构薄弱n n腹腔内压力增高n n结缔组织代谢异常遗传遗传吸烟吸烟疾病疾病脯氨酸代脯氨酸代谢谢异常异常腹股沟区更加薄弱腹股沟区更加薄弱现代医学的观点6 6.人类直立行走腹股沟区结构薄弱腹腔内压力增高结缔组织代谢异常遗腹疝腹疝腹疝腹疝 斜疝斜疝斜疝斜疝90%90%腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝 直疝直疝直疝直疝5%5%疝疝疝疝 腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝 股疝股疝股疝股疝3-5%3-5%其它其它其它其它切口疝、切口疝、切口疝、切口疝、脐脐疝、白疝、白疝、白疝、白线线疝疝疝疝 其它疝其它疝其它疝其它疝膈疝、膈疝、膈疝、膈疝、脑脑疝疝疝疝腹内疝腹内疝腹内疝腹内疝常常见疝疝7 7.腹疝腹内疝常见疝7.腹腔内的任何腹腔内的任何组织组织或或脏脏器，因器，因腹内腹内压压力增高，由腹腔内通力增高，由腹腔内通过过腹壁潜在的腔隙或薄弱区域，腹壁潜在的腔隙或薄弱区域，移位到皮下。移位到皮下。如：腹股沟直疝、斜疝、如：腹股沟直疝、斜疝、脐脐疝、切口疝、手疝、切口疝、手术术复复发发疝、疝、白白线线疝、股疝等。疝、股疝等。在各在各类类腹外疝中，疝内容物最腹外疝中，疝内容物最多多见见的是小的是小肠肠，站立，站立时时出出现现，推推挤挤或平卧或平卧时时伴咕伴咕噜噜声回声回纳纳，所以有人俗称所以有人俗称“小小肠肠气气”8 8.腹外疝腹腔内的任何组织或脏器，因腹内压力增高，由腹腔内通过腹斜疝斜疝直疝直疝9 9.腹外疝斜疝直疝9.病理解剖（Pathoanatomy）疝囊（SacSac）：腹膜壁层的憩室样突出部，疝门。疝内容物（Contents Contents）：小肠、大网膜、盲肠、乙状结肠。疝外被盖（External covering of herniaExternal covering of hernia）1010.病理解剖（Pathoanatomy）疝囊（Sac）：腹膜n n即深即深环环，是腹横筋膜的卵，是腹横筋膜的卵圆圆形裂隙形裂隙n n即浅即浅环环，是腹外斜肌的三角形裂隙，是腹外斜肌的三角形裂隙 n n皮皮肤肤皮皮下下组组织织、腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜、外外1/31/3的腹内斜肌的腹内斜肌 n n腹横筋膜和腹膜腹横筋膜和腹膜 n n腹内斜肌、腹横肌的弓状下腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘缘 n n腹股沟腹股沟韧带韧带和腔隙和腔隙韧带韧带内内 口口外外 口口前前 壁壁后后 壁壁 上上 壁壁 下下 壁壁 腹股沟管的解剖腹股沟管的解剖1111.即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙内口外口前壁后壁上直疝三角直疝三角 又称又称HesselbachHesselbach三角三角：外外侧边侧边：腹壁下：腹壁下动动脉构成脉构成内内侧边侧边：腹直肌外：腹直肌外缘缘构成构成底底边边：腹股沟：腹股沟韧带韧带直疝三角与腹股沟管内直疝三角与腹股沟管内环环之之间间有腹壁下有腹壁下动动脉和凹脉和凹间韧带间韧带 1212.直疝三角又称Hesselbach三角：12.vv上口上口为为股股环环vv下口下口为为卵园卵园窝窝vv前前缘为缘为腹股沟腹股沟韧带韧带vv后后缘为缘为耻骨疏耻骨疏韧带韧带vv内内缘为缘为腔隙腔隙韧带韧带vv外外缘为缘为股静脉。股疝最易嵌股静脉。股疝最易嵌顿顿。股管解剖概要股管解剖概要腹股沟腹股沟腹股沟腹股沟腹股沟腹股沟韧带韧带韧带腔隙腔隙腔隙腔隙腔隙腔隙韧带韧带韧带股静脉股静脉股静脉股静脉股静脉股静脉股股股股环环股疝股疝1313.上口为股环股管解剖概要腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环股疝13.腹腹 外外 斜斜 肌肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌腹腹 横横 筋筋 膜膜腹膜外脂肪和壁腹膜外脂肪和壁层层腹膜腹膜好复好复好复好复杂杂哦！哦！哦！哦！腹股沟管解剖腹股沟管解剖层次次1414.腹外斜肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜皮肤皮下皮肤皮下组织组织腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁和壁层层腹膜腹膜1515.皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下腹外腹腹 外外 斜斜 肌肌腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜外外环环皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁和壁层层腹膜腹膜腹股沟腹股沟韧带韧带腔隙腔隙韧带韧带耻骨耻骨梳梳韧带韧带腹外斜肌腹外斜肌1616.腹外斜肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌髂髂腹下神腹下神经经髂髂腹股沟神腹股沟神经经腹内斜肌腹内斜肌提睾肌提睾肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁和壁层层腹膜腹膜1717.腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹股沟神经腹内斜肌提睾肌皮肤、皮腹股沟腹股沟韧带韧带精索精索弓状下弓状下缘缘腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁和壁层层腹膜腹膜腹内斜肌腹内斜肌1818.腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下腹外斜肌腹内腹横肌腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁和壁层层腹膜腹膜1919.腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜肌腹横腹腹 横横 筋筋 膜膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下腹壁下A A、V V皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织和浅筋膜和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁和壁层层腹膜腹膜2020.腹横筋膜腹横筋膜腹壁下A、V皮肤、皮下腹外斜肌腹腹膜外脂肪和壁腹膜外脂肪和壁层层腹膜腹膜腹膜腹膜腹壁下腹壁下A A、V V皮肤、皮下皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织组织和浅筋膜和浅筋膜和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁和壁层层腹膜腹膜2121.腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜上壁腹内斜肌、腹上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下横肌的弓状下缘缘 下壁腹股沟下壁腹股沟韧韧带带和腔隙和腔隙韧带韧带后壁腹横筋后壁腹横筋膜和腹膜膜和腹膜腹股沟管解剖腹股沟管解剖外口外口内口内口2222.上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹股沟深腹股沟深环环腹壁下腹壁下动动脉脉腹横机腹横机髂髂前上棘前上棘髂髂耻束耻束睾丸血管睾丸血管髂髂外外动动脉脉髂髂外静脉外静脉精索精索腹直肌腹直肌腹股沟三角腹股沟三角腹股沟浅腹股沟浅环环腔隙腔隙韧带韧带2323.腹股沟深环腹壁下动脉腹横机髂前上棘髂耻束睾丸血管髂外动脉髂外 综综上所述，可以清楚地看到，腹股沟区的腹壁上所述，可以清楚地看到，腹股沟区的腹壁层层次次虽虽然与腹前壁其然与腹前壁其它部一它部一样样，由浅及深分，由浅及深分为为7 7层层：皮肤、浅筋膜（：皮肤、浅筋膜（campercamper s s筋膜）、筋膜）、深筋膜（深筋膜（ScarpaScarpa筋膜）、肌肉筋膜）、肌肉层层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它及它们们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层层），但其力），但其力量量远为远为薄弱。薄弱。在腹沟内在腹沟内侧侧1 12 2区，腹横腱膜弓（或区，腹横腱膜弓（或联联合肌腱）下合肌腱）下缘缘与腹股沟与腹股沟韧带韧带之之间间，有一个极，有一个极为为薄弱的腹壁薄弱的腹壁“空隙空隙”区。与其它腹前壁不同，完区。与其它腹前壁不同，完全没有全没有强强有力的肌肉有力的肌肉层层（腹内斜肌与腹横肌）的保（腹内斜肌与腹横肌）的保护护，仅仅一一层层腹外腹外斜肌的腱膜和一斜肌的腱膜和一层层非薄的腹横筋膜，力量极非薄的腹横筋膜，力量极为为薄弱，薄弱，这这就构成了腹就构成了腹股沟区好股沟区好发发疝的解剖基疝的解剖基础础。更何况，当人立位。更何况，当人立位时时，该该区所承受的腹区所承受的腹内内压压力比平卧力比平卧时约时约增加三倍。增加三倍。腹股沟区腹股沟区腹股沟区腹股沟区综综述述述述2424.综上所述，可以清楚地看到，腹股沟区的腹壁层次虽然与腹前壁其n n由腹壁下由腹壁下动动脉外脉外侧侧的腹股沟管内的腹股沟管内环环突出，向内、向下、向前斜行突出，向内、向下、向前斜行经过经过腹股沟管，穿出腹股沟管外腹股沟管，穿出腹股沟管外环环，可，可进进入阴囊。入阴囊。n n由腹壁下由腹壁下动动脉内脉内侧侧的直疝三角区的直疝三角区（HesselbachHesselbach三角）直接由后向三角）直接由后向前突出，不前突出，不经过经过内内环环、也不、也不进进入入阴囊。阴囊。斜斜 疝疝直直 疝疝腹股沟斜疝与直疝腹股沟斜疝与直疝2525.由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过斜斜 疝疝直直 疝疝多见于儿童及青壮年多见于老年经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽疝块不再突出疝块仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧较 多极 少发发 病病 年年 龄龄嵌嵌 顿顿 性性 疝疝嵌嵌 顿顿 性性 疝疝嵌嵌 顿顿 性性 疝疝嵌嵌 顿顿 性性 疝疝囊囊颈颈与腹壁下与腹壁下A A的关系的关系嵌嵌 顿顿 机机 会会斜疝与直疝的斜疝与直疝的鉴别2626.斜疝直疝多见于儿童及青壮年多见于n n睾丸下降后，未睾丸下降后，未闭锁闭锁的鞘状的鞘状突成突成为为先天性斜疝的疝囊先天性斜疝的疝囊 n n与腹股沟区解剖缺与腹股沟区解剖缺损损、腹内、腹内斜肌和腹横肌斜肌和腹横肌发发育不全、弓育不全、弓状下状下缘缘位置偏高有关位置偏高有关 先天性斜疝先天性斜疝后天性斜疝及直疝后天性斜疝及直疝发病机制病机制2727.睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊先天性斜疝后n n患患侧侧阴囊睾丸缺如阴囊睾丸缺如n n体体检时检时注意注意细细致致检查检查腹股沟区腹股沟区睾丸鞘膜睾丸鞘膜积积液液精索鞘膜精索鞘膜积积液液交通性鞘膜交通性鞘膜积积液液隐隐 睾睾急性急性肠肠梗阻梗阻鉴别诊断断2828.患侧阴囊睾丸缺如睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐肿块肿块位于腹股沟位于腹股沟韧带韧带下，下，肿块较肿块较小，不易返小，不易返纳纳。2929.股疝肿块位于腹股沟韧带下，肿块较小，不易返纳。29.临床类型(Clinic types)一、易复性疝一、易复性疝(Reducible hernia)(Reducible hernia)：容易回：容易回纳纳二二、难难复复性性疝疝(Irreducible(Irreducible hernia)hernia)：不不能能或或不不能能完完全回全回纳纳入腹腔内但并不引起入腹腔内但并不引起严严重症状者。重症状者。、疝疝内内容容物物反反复复突突出出，致致疝疝囊囊颈颈受受磨磨擦擦而而损损伤伤，产产生粘生粘连连，疝内容物多，疝内容物多为为大网膜。大网膜。、有有些些病病程程长长，腹腹壁壁缺缺损损大大的的巨巨大大疝疝，因因内内容容物物较较多多，腹腹壁壁已已完完全全丧丧失失抵抵挡挡内内容容物物突突出出的的作作用。用。、有少数病程、有少数病程较长较长的疝，形成滑的疝，形成滑动动疝疝（Sliding herniaSliding hernia）3030.临床类型(Clinictypes)一、易复性疝(Red临床类型(Clinic types)三三、嵌嵌顿顿疝疝（Incarerated Incarerated herniahernia）：疝疝门门较较小小而而腹腹内内压压突突然然增增高高时时，疝疝内内容容物物可可强强行行扩扩张张囊囊颈颈而而进进入入疝疝囊囊，随随后后因因囊囊颈颈的的弹弹性性回回缩缩，又又将将内内容容物物卡卡住。住。如如内内容容物物为为肠肠管管、肠肠壁壁及及其其系系膜膜在在疝疝门门处处受受压压，先先使使静静脉脉回回流流受受阻阻，肠肠壁壁淤淤血血和和水水肿肿，颜颜色色由由淡淡红红转转为为深深红红，囊囊内内可可有有淡淡黄黄色色渗渗液液。此此时时肠肠系系膜膜内内动动脉脉博博动动尚尚能能扪扪及及，嵌嵌顿顿如如能能及及时时解解除除，病病变变肠肠管可恢复正常。管可恢复正常。3131.临床类型(Clinictypes)三、嵌顿疝（Inca临床类型(Clinic types)绞绞窄窄性性疝疝（Strangulated Strangulated herniahernia）：嵌嵌顿顿如如不不及及时时解解除除，肠肠管管及及其其系系膜膜受受压压情情况况不不断断加加重重，可可使使动动脉血流减少，最后脉血流减少，最后导导致完全阻断，即致完全阻断，即为绞为绞窄性疝。窄性疝。四、特殊四、特殊类类型疝（型疝（Special typesSpecial types）1 1、RichterRichter疝又称疝又称为肠为肠管壁疝管壁疝 有有时时嵌嵌顿顿的的内内容容物物仅仅为为部部分分肠肠壁壁，系系膜膜侧侧肠肠壁壁及及其其系系膜膜并并未未进进入入疝疝囊囊，肠肠腔腔并并未未完完全全梗梗阻阻，这这种种疝疝由由于于局局部部肿肿块块不不明明显显，又又不不一一定定有有肠肠梗梗阻阻表表现现，在，在临临床上容易被忽略而床上容易被忽略而误诊误诊，应应特特别别警惕！警惕！3232.临床类型(Clinictypes)绞窄性疝（Stran临床类型(Clinic types)2 2、LittreLittre疝疝 如如嵌嵌顿顿的的小小肠肠是是小小肠肠憩憩室室（通通常常是是美美克克尔尔MeckelMeckel憩室），憩室），则则称里脱氏疝。称里脱氏疝。3 3、滑滑动动疝疝（Sliding Sliding herniahernia）也也属属难难复复性性疝疝，少少数数病病程程较较长长的的疝疝，因因内内容容物物不不断断进进入入疝疝囊囊时时产产生生的的下下坠坠力力量量，将将囊囊颈颈上上方方的的腹腹膜膜逐逐渐渐推推向向疝疝囊囊，尤尤其其是是髂髂窝窝区区后后腹腹膜膜与与后后腹腹壁壁结结合合得得极极为为松松驰驰，更更易易被被推推移移，以以至至盲盲肠肠（包包括括阑阑尾）、乙状尾）、乙状结肠结肠或膀胱随之下移而成或膀胱随之下移而成为为疝囊壁的一部分。疝囊壁的一部分。滑滑动动疝疝虽虽不不多多见见，但但滑滑入入疝疝囊囊的的盲盲肠肠或或乙乙状状结结肠肠可可能能在在疝疝修修补补手手术术时时被被误误认认为为疝疝囊囊的的一一部部分分被被切切开开，应应特特别别注意。注意。3333.临床类型(Clinictypes)2、Littre疝临床类型(Clinic types)4 4、“W”W”逆逆 行行 嵌嵌 顿顿 疝疝（“W”retro-incarerated W”retro-incarerated herniahernia）有有些些嵌嵌顿顿肠肠管管可可包包括括几几个个肠肠袢袢或或呈呈WW形形，疝疝囊囊内内各各嵌嵌顿顿肠肠袢袢之之间间的的肠肠管管可可隐隐藏藏在在腹腹腔腔内内，即即为为逆行性嵌逆行性嵌顿顿。当当肠肠管管发发生生绞绞窄窄时时，不不仅仅疝疝囊囊内内的的肠肠管管可可坏坏死死，腹腹腔腔内内的的中中间间肠肠袢袢也也可可坏坏死死，有有时时甚甚至至疝疝囊囊内内肠肠袢袢尚尚存存活活，而而腹腹腔腔内内肠肠袢袢已已坏坏死死。在在手手术术处处理理嵌嵌顿顿或或绞绞窄窄性性疝疝时时，必必须须把把腹腹腔腔内内有有关关肠肠袢袢牵牵出出检检查查，以策安全。，以策安全。3434.临床类型(Clinictypes)4、“W”逆行嵌顿疝3535.35.3636.36.3737.37.Gilbert分级国内疝学组分型腹股沟疝分型3838.Gilbert分级腹股沟疝分型38.Gilbert分级（1988）1 1型：腹股沟斜疝型：腹股沟斜疝,内内环环口小于一指，腹横筋膜口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；和腹股沟管后壁完整；2 2型：腹股沟斜疝，内型：腹股沟斜疝，内环环口介于一指和二指之口介于一指和二指之间间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3 3型：腹股沟斜疝，内型：腹股沟斜疝，内环环口大于二指，腹横筋膜和口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊腹股沟管后壁不完整；或疝囊进进入阴囊；入阴囊；4 4型：腹股沟直疝，缺型：腹股沟直疝，缺损损大于二指，腹横筋膜和大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；腹股沟管后壁不完整；5 5型：腹股沟直疝，缺型：腹股沟直疝，缺损损小于二指，腹横筋膜和小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整腹股沟管后壁不完整3939.Gilbert分级（1988）1型：腹股沟斜疝,内环口小于一6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝）7型：股疝4040.6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝）40.国内疝学组分型（2003）型：疝型：疝环环缺缺损损小于小于1.5cm1.5cm（约约一指尖），疝一指尖），疝环环周周围围腹横筋膜有腹横筋膜有张张力，腹股沟管后壁完整；力，腹股沟管后壁完整；型：疝型：疝环环缺缺损损最大直径最大直径1.5-3.0cm1.5-3.0cm（约约两指尖）两指尖），疝疝环环周周围围腹横筋膜存在但薄且腹横筋膜存在但薄且张张力降低，力降低，腹腹股沟管后壁已不完整；股沟管后壁已不完整；型：疝型：疝环环缺缺损损超超过过3.0cm3.0cm（大于两指），疝（大于两指），疝环环周周围围腹横筋膜或薄且无腹横筋膜或薄且无张张力或已萎力或已萎缩缩，腹股，腹股沟沟管后壁缺管后壁缺损损；型：复型：复发发疝。疝。4141.国内疝学组分型（2003）型：疝环缺损小于1.5cm（约一4242.疝的诊断42.最特征的表现是局部可复性的包块伴随局部症状，如局部胀痛、下坠感等等。早期较轻微，以后逐渐加重。如果疝内容物产生嵌顿，则疼痛加重，包块不能回纳，同时出现相应的全身症状。4343.最特征的表现是局部可复性的包块43.n n医生医生检查检查可可发现发现局部可复性或不可复性局部可复性或不可复性肿块肿块；n n肿块肿块的位置、大小、形的位置、大小、形态态、张张力及有无力及有无压压痛等，因疝的种痛等，因疝的种类类及疝内容物不同及疝内容物不同而异。而异。4444.医生检查可发现局部可复性或不可复性肿块；44.4545.如何治疗疝？Howtotreatinguinalhvv1 1岁岁以下的以下的婴婴儿儿vv年老体弱年老体弱vv伴有其他伴有其他严严重疾病而禁忌手重疾病而禁忌手术术者者非手非手术疗术疗法法4646.1岁以下的婴儿非手术疗法46.手手 术 治治 疗4747.手术治疗47.疝修补治疗的目的MinimaloperativeandMinimaloperativeandpost-operativepost-operativediscomfortdiscomfortEffectiverepairEffectiverepairLowestpossibleLowestpossiblerecurrenceraterecurrencerateRapidreturntoRapidreturntonormalactivitiesnormalactivitiesCosteffectiveCosteffective手手术术前后不适感更小前后不适感更小有效修有效修补补最小的复最小的复发发率率快速恢复正常活快速恢复正常活动动经济经济/效益比例效益比例4848.疝修补治疗的目的Minimaloperativeand现代疝手术的观念除了疝手术的复发率以外，其他指标如：病人的舒适感、满意度、创伤大小、操作难易，术后疼痛程度，恢复快慢，并发症高低，花钱多少都是评价腹股沟疝的疗效的指标。4949.现代疝手术的观念除了疝手术的复发率以外，其他指标如：病人1 1、疝囊高位、疝囊高位、疝囊高位、疝囊高位结结扎扎扎扎手手术术治治疗疗方法方法5050.1、疝囊高位结扎手术治疗方法50.加加加加强强后壁后壁后壁后壁BassiniBassini、Halsted Halsted、Mc Vay Mc Vay、Shouldice Shouldice 2 2、传传统统的的的的张张力疝修力疝修力疝修力疝修补补加加加加强强前壁前壁前壁前壁FergusonFerguson5151.加强后壁Bassini、Halsted、2FergusonFerguson法法腹内斜肌腹内斜肌腹股沟腹股沟韧带韧带精索精索n n适用于腹横筋膜无适用于腹横筋膜无适用于腹横筋膜无适用于腹横筋膜无显显著缺著缺著缺著缺损损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝一般的直疝一般的直疝一般的直疝5252.Ferguson法腹内斜肌腹股沟韧带精索适用于腹横筋膜无显著BassiniBassini法法腹股沟腹股沟韧带韧带腹内斜肌腹内斜肌精索精索n n适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者5353.Bassini法腹股沟韧带腹内斜肌精索适用于腹横筋膜松弛，腹BassiniBassini手手手手术术加强后壁腹内斜肌下缘和联合肌腱腹股沟韧带上5454.Bassini手术加强后壁54.由加拿大的由加拿大的Edward Earle shouldice医生医生在在1945年提出年提出;强调了腹横筋膜及内了腹横筋膜及内环的修的修补,使复使复发率得率得到到进一步降低一步降低;适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。ShouldiceShouldice法法5555.Shouldice法55.McVayMcVay法法耻骨梳耻骨梳韧带韧带腹内斜肌腹内斜肌精索精索n n适用于大斜疝、复适用于大斜疝、复适用于大斜疝、复适用于大斜疝、复发发疝、直疝、股疝、老年病人疝、直疝、股疝、老年病人疝、直疝、股疝、老年病人疝、直疝、股疝、老年病人5656.McVay法耻骨梳韧带腹内斜肌精索适用于大斜疝、复发疝、直疝张力修力修补手手术是否完美？是否完美？传统传统的的张张力修力修补术补术：“拆拆东墙补东墙补西西墙墙”的做法，即用患者缺陷的的做法，即用患者缺陷的邻邻近近组织进组织进行修行修补补，它可，它可造成造成邻邻近近组织变组织变形形损伤损伤以及以及强强度的减弱，同度的减弱，同时时不符合不符合组织组织的解剖的解剖结结构和功能构和功能结结构。构。复复发发率高，不适感和率高，不适感和并并发发症多症多5757.张力修补手术是否完美？传统的张力修补术：复发率高，不适感和并理想的疝修理想的疝修补方法？方法？1.1.符合生理、符合生理、简单简单、术术后恢复快；后恢复快；2.2.无无张张力，不打破人体局部的生理解剖力，不打破人体局部的生理解剖层层次；次；3.3.广泛覆盖和加广泛覆盖和加强强薄弱区或缺薄弱区或缺损损区，如耻骨肌孔。区，如耻骨肌孔。4.4.一次性修一次性修补术补术就能就能够够将内将内环环、海氏三角和股、海氏三角和股环环同同时时覆盖，具有治覆盖，具有治疗疗疝和疝和预预防其它腹股沟疝复防其它腹股沟疝复发发的双重的双重作用；作用；5.5.能使局麻成能使局麻成为为更好更好实实施，使患者适施，使患者适应应症增大，并能症增大，并能减减轻费轻费用；用；6.6.无无须须禁食，无禁食，无须导须导尿。尿。5858.理想的疝修补方法？符合生理、简单、术后恢复快；58.由Fruchard医生提出：它位于腹前壁与骨盆相它位于腹前壁与骨盆相连连水平的卵水平的卵圆圆形裂孔。形裂孔。它的构成是：它的构成是：上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘缘；下界：上耻骨支的骨膜；下界：上耻骨支的骨膜；内内侧侧：腹直肌；：腹直肌；外外侧侧：髂髂腰肌。腰肌。此区被腹股沟此区被腹股沟韧带韧带和其后的和其后的髂髂耻束分耻束分为为上下两个上下两个区：区：上区被腹壁下上区被腹壁下动动静脉分静脉分为为斜疝区和直疝区；斜疝区和直疝区；下区有股血管、下区有股血管、N N和股管通和股管通过过（股疝）。（股疝）。5959.耻骨肌孔（MPO）由Fruchard医生提出：59.The myopectineal orifice.The myopectineal orifice.The myopectineal orifice.The myopectineal orifice.The myopectineal orifice(MPO)is the The myopectineal orifice(MPO)is the site of indirect,direct,&femoral hernias.site of indirect,direct,&femoral hernias.耻骨肌孔是直疝、斜疝和股疝耻骨肌孔是直疝、斜疝和股疝发发生的部位生的部位 在腹腔在腹腔镜设备问镜设备问世之前，世之前，绝绝大多大多数的外科医生数的外科医生对对于腹股沟解剖的于腹股沟解剖的认识仅仅认识仅仅来自于来自于经经前路的前路的观观察。察。通通过过腹腔腹腔镜镜更精确的更精确的经经后路后路观观察，察，使得外科医生使得外科医生对对腹股沟解剖有了腹股沟解剖有了深入的了解。深入的了解。法国的法国的FruchaudFruchaud医生医生创创立了立了“耻耻骨肌孔骨肌孔”这这个名个名词词。而法国的。而法国的StoppaStoppa和和RiversRivers医生，以及美国医生，以及美国的的WantzWantz医生同医生同样强调样强调了了“耻骨肌耻骨肌孔孔”这这个解剖个解剖结结构的重要性。构的重要性。6060.Themyopectinealorifice.The耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相盆相连连水平的卵水平的卵圆圆型裂孔。型裂孔。它的构成是它的构成是:下界下界为为上耻骨枝的骨上耻骨枝的骨膜，上界膜，上界为为腹外斜肌和腹横肌；内腹外斜肌和腹横肌；内侧侧是腹直肌是腹直肌;外外侧侧是是髂髂腰肌。它被腰肌。它被位于前面的腹股沟位于前面的腹股沟韧带韧带和其后面的和其后面的髂髂耻束分隔耻束分隔为为上下两个区域。在上上下两个区域。在上区有精索（区有精索（SCSC）经过经过。并。并经经此通此通过过内内环环（HRHR）。它的内）。它的内侧侧是被称是被称为为“直疝三角（直疝三角（HesselbachS HesselbachS triangle)triangle)”的区域。下区的的区域。下区的侧侧面面有股血管穿有股血管穿过过，陷，陷窝韧带窝韧带在其中在其中间间形成防形成防护护屏障，此区域的缺屏障，此区域的缺损导损导致致了位于股血管周了位于股血管周围围各个位置的股疝各个位置的股疝 耻骨肌孔耻骨肌孔-MPO-MPO6161.耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。耻骨肌耻骨肌孔（Fruchaud孔）1956195619561956年法国医生年法国医生年法国医生年法国医生FruchaudFruchaudFruchaudFruchaud出版了一本关于出版了一本关于出版了一本关于出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权视为权威性的著作。他提出了威性的著作。他提出了威性的著作。他提出了威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（耻骨肌孔（耻骨肌孔（耻骨肌孔（MusculoaponeuroticMusculoaponeuroticMusculoaponeuroticMusculoaponeurotic）”的概念，目前被的概念，目前被的概念，目前被的概念，目前被作作作作为为包括腹腔包括腹腔包括腹腔包括腹腔镜镜和开放式疝修和开放式疝修和开放式疝修和开放式疝修补补手手手手术术的解的解的解的解剖依据。剖依据。剖依据。剖依据。腹横腱膜弓腹横腱膜弓腹直肌腹直肌内内环环股股动动脉脉股静脉股静脉髂髂腰肌腰肌腹股沟腹股沟韧带韧带6262.耻骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法国医生Frucha现代疝外科代疝外科发展史上的里程碑展史上的里程碑2020世世纪纪8080年代年代1989年Lichtenstein提出无张力疝修补(tension-freeoperation)概念n n10001000例腹股沟疝，例腹股沟疝，5 5年内复年内复发发为为零。零。n n并并发发症少、恢复快、操作症少、恢复快、操作简简单单、可用局麻。、可用局麻。6363.现代疝外科发展史上的里程碑20世纪80年代1000例腹股沟疝传统张传统张力手力手力手力手术术(tension operation)(tension operation)无无无无张张力手力手力手力手术术(tension-free operation)(tension-free operation)显显著地降低了手著地降低了手术术后疝的复后疝的复发发率率 有效地减少了有效地减少了术术后患者的不适感后患者的不适感6464.传统张力手术无张力手术显著地降低了手术后疝的复发率64.Anatomy解剖 根据腹股沟管的解剖根据腹股沟管的解剖层层次，次，可将腹股沟区分可将腹股沟区分为为浅浅层层和和深深层层两个两个层层面面6565.Anatomy解剖根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区浅层组织1.Anterior superior iliac spine1.Anterior superior iliac spine髂髂前上棘前上棘前上棘前上棘2.External oblique muscle2.External oblique muscle腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌3.Aponeurosis of the external oblique muscle 3.Aponeurosis of the external oblique muscle(AEOM)(AEOM)腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（AEOMAEOM）4.Femoral vessels4.Femoral vessels股血管股血管股血管股血管5.Spermatic cord5.Spermatic cord精索精索精索精索6.External ring6.External ring外外外外环环6666.浅层组织1.Anteriorsuperioriliac深层组织1.Inguinal ligament1.Inguinal ligament腹股沟腹股沟腹股沟腹股沟韧带韧带2.Internal oblique muscle2.Internal oblique muscle腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌3.Transversus muscle3.Transversus muscle腹横肌腹横肌腹横肌腹横肌4.Rectus sheath4.Rectus sheath腹直肌鞘腹直肌鞘腹直肌鞘腹直肌鞘5.Cremasteric muscle5.Cremasteric muscle提睾肌提睾肌提睾肌提睾肌6.Deep epigastric vessels6.Deep epigastric vessels腹壁深腹壁深腹壁深腹壁深动动静脉静脉静脉静脉6767.深层组织1.Inguinalligament67.腹股沟管1.Transversalis fascia 1.Transversalis fascia 腹横筋膜腹横筋膜2.Internal ring(IR)2.Internal ring(IR)内内环环（IRIR）3.Ducts deferens 3.Ducts deferens 输输精管精管4.Spermatic vessels 4.Spermatic vessels 精索血管精索血管 凹凹凹凹间韧带间韧带Inguinal Inguinal triangle triangle 腹腹腹腹股沟三角股沟三角股沟三角股沟三角6868.腹股沟管1.TransversalisfasciaLichtenstein手术适应症这种手术适用于所有所有的成年病人，无论患者的年龄、体重、身体情况或者疝的大小6969.Lichtenstein手术适应症这种手术适用于所有的成年主要原则1.1.在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间间放置一放置一放置一放置一张张聚丙聚丙聚丙聚丙烯烯网片来加固腹股沟管网片来加固腹股沟管网片来加固腹股沟管网片来加固腹股沟管的后壁的后壁的后壁的后壁2.2.网片网片应应延伸至延伸至腹股沟三角之外腹股沟三角之外腹股沟三角之外腹股沟三角之外3-43-4cmcm，以提供足以提供足够够的网片的网片/组织组织接触接触界面界面3.3.在腹内在腹内压压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产产生生相相相相应应的的的的对对抗力抗力抗力抗力。这这种反方向的抗种反方向的抗张张力使得腹内力使得腹内压压的增加有助于修的增加有助于修补补4.4.网片网片对对腹股沟区的加固具有腹股沟区的加固具有治治治治疗疗和和和和预预防防防防双重作用。它可以防止整个腹双重作用。它可以防止整个腹股沟区因日后机械股沟区因日后机械劳损劳损和代和代谢谢异常所引异常所引发发的疝复的疝复发发7070.主要原则在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片腹股沟管切开腹股沟管切开从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,向外延至Langer线，以充分暴露耻骨结节和内环7171.腹股沟管切开从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,腹外斜肌腱膜切开腹外斜肌腱膜切开 将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌内斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3 3cmcm。这这两两层层之之间间的的层层面没面没有血管，可以快速地无有血管，可以快速地无损伤损伤地切开地切开 充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处处。第一，可以充分。第一，可以充分显显露露髂髂腹下神腹下神经经；第二，可以；第二，可以创创造足造足够够的空的空间间植入大植入大块块的网片。网片的网片。网片应应当覆盖当覆盖腹内斜肌腹内斜肌(至腹股沟管壁上方至少至腹股沟管壁上方至少3 3cm)cm)7272.腹外斜肌腱膜切开将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱游离精索 将精索及其上的提睾肌将精索及其上的提睾肌纤维纤维向上向上提起，以从腹股沟管后壁和耻骨提起，以从腹股沟管后壁和耻骨上分离上分离 在耻骨在耻骨结节结节上方游离出上方游离出约约2 2cmcm的的距离距离7373.游离精索将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和游离疝囊 腹股沟管打开后，需确腹股沟管打开后，需确认认和分离疝囊和分离疝囊 无无论论哪种哪种类类型的疝，型的疝，处处理原理原则则是相同的是相同的 让让病人咳嗽，疝囊可以容易的被确病人咳嗽，疝囊可以容易的被确认认 然后通然后通过过分离提睾肌分离提睾肌纤维纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），可（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游离疝囊以游离疝囊7474.游离疝囊腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊74.游离疝囊斜疝纵纵向打开提睾肌向打开提睾肌纤维纤维后，将斜疝疝囊从后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需分离至疝囊精索上分离。疝囊需分离至疝囊颈颈部部完全地剥离和切除提睾肌完全地剥离和切除提睾肌纤维纤维是不必要是不必要的，并且也容易的，并且也容易损伤损伤神神经经、小血管和、小血管和输输精管精管7575.游离疝囊斜疝纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。游离疝囊直疝腹横筋膜是腹股沟管后壁最腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚坚固的固的组组成部分，成部分，当腹横筋膜薄弱或穿孔当腹横筋膜薄弱或穿孔时时，可引起直疝，可引起直疝提起或向后牵拉精索即可暴露直疝直疝的疝囊很容易被分离直疝的疝囊很容易被分离7676.游离疝囊直疝腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横Herniasac/reduction疝囊回纳 疝囊内所有的腹腔内容物都疝囊内所有的腹腔内容物都须须回回纳纳至腹腔内至腹腔内 疝囊本身也疝囊本身也应应回回纳纳到腹膜前腔隙，以避免到腹膜前腔隙，以避免术术后的疼痛后的疼痛 疝囊的疝囊的处处理方法有理方法有许许多种，如：翻多种，如：翻转转、离断、切除和、离断、切除和结结扎扎7777.Herniasac/reduction疝囊回纳疝囊内所疝囊回纳疝囊的简单翻转较较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻可以很容易地被翻转转，回，回纳纳至腹膜前腔至腹膜前腔隙内，而不需隙内，而不需缝缝合合结结扎。游离的疝囊可扎。游离的疝囊可自行落入腹腔内自行落入腹腔内巨大直疝，翻巨大直疝，翻转转疝囊后，用荷包疝囊后，用荷包缝缝合将合将其固定其固定7878.疝囊回纳疝囊的简单翻转较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊疝囊处理巨大疝囊离断巨大疝囊离断巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊的远端部分开放，以减少术后缺血性睾丸炎的发生。疝囊远端部分前壁需被切开，以防止术后积液的发生。近端部分则被缝合结扎7979.疝囊处理巨大疝囊离断巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中疝囊处理不作疝囊切除 只要完全游离疝囊，只要完全游离疝囊，并不需要切除。由于并不需要切除。由于在切除疝囊在切除疝囊时时，须须在在其起始部其起始部结结扎之，可扎之，可能会能会导导致患者致患者术术后疼后疼痛痛8080.疝囊处理不作疝囊切除只要完全游离疝囊，并不需要切除。由于在疝囊处理不结扎疝囊 在不必要的情况下，不在不必要的情况下，不应应采取采取结结扎的方法扎的方法处处理疝囊理疝囊 对对于中小斜疝，不于中小斜疝，不结结扎疝囊并不扎疝囊并不会增加其复会增加其复发发的的风险风险性性 不不结结扎疝囊可以防止因机械扎疝囊可以防止因机械压压力力或缺血引起的或缺血引起的术术后疼痛后疼痛8181.疝囊处理不结扎疝囊在不必要的情况下，不应采取结扎的方法处理Themesh网片 为为了减少了减少术术后复后复发发的危的危险险，网片需足，网片需足够够大，建大，建议议用用7.57.515cm15cm标标准平准平片片,以覆盖腹股沟三角以外以覆盖腹股沟三角以外3-43-4cmcm的的组织组织 这样这样，在网片与，在网片与组织组织生生长长融合后，腹内融合后，腹内压压可以均匀地分布在更大的可以均匀地分布在更大的表面区域，而不表面区域，而不仅仅仅仅是网片与是网片与组织结组织结合合边缘边缘 正确地将网片正确地将网片边缘边缘与腹股沟与腹股沟组织组织固定，也是防止疝气固定，也是防止疝气术术后复后复发发的重的重要步要步骤骤8282.Themesh网片为了减少术后复发的危险，网片需足够大网片的形状 网片内网片内侧侧端剪成端剪成圆圆弧形，与腹股沟管内弧形，与腹股沟管内侧侧端形状做成一致端形状做成一致 剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽较宽(2/3)(2/3)，下方，下方较较窄窄(1/3)(1/3)注意开始不要剪的注意开始不要剪的过过深深8383.网片的形状83.放置/固定网片 放置和固定网片的手放置和固定网片的手术术步步骤骤已已经标经标准化，准化，网片被放置在：网片被放置在：1.1.耻骨上耻骨上 2.2.精索周精索周围围，以形成人工内，以形成人工内环环 3.3.向向头侧头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅放置在腹内斜肌（腱膜）浅面面 4.4.外外侧侧放置在腹外斜肌腱膜底下放置在腹外斜肌腱膜底下8484.放置/固定网片放置和固定网片的手术步骤已经标准化，网片被放置放置/固定网片耻骨上 将网片放于耻骨将网片放于耻骨结节结节上上过过1-1-1.51.5cmcm是手是手术术中的一个重要步中的一个重要步骤骤。必。必须须将网片覆盖在耻骨上，将网片覆盖在耻骨上，以防止疝复以防止疝复发发8585.放置/固定网片耻骨上将网片放于耻骨结节上过1-1.5cm是放置/固定网片耻骨上 将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的单单股股缝线缝线将其将其圆圆角角缝缝合在耻骨上的腹直肌鞘合在耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面覆盖面须须超超过过耻骨耻骨结节约结节约1-1.51-1.5cmcm。8686.放置/固定网片耻骨上将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的放置/固定网片腹股沟韧带采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧8787.放置/固定网片腹股沟韧带采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在放置/固定网片精索周围 目的是制成人工的内目的是制成人工的内环环口口 网片网片经经剪切后形成剪切后形成2 2个尾端，个尾端，2 2个尾端交叉部形成个尾端交叉部形成类类似于正常腹横筋膜内似于正常腹横筋膜内环环的的结结构构 2 2个尾端交叉后使个尾端交叉后使这这个区域的网片弓起，以保个区域的网片弓起，以保证证内内环环口区域达到无口区域达到无张张力修力修补补8888.放置/固定网片精索周围目的是制成人工的内环口88.放置/固定网片精索周围 在网片外在网片外侧侧端剪切后形成两个尾端：上尾端剪切后形成两个尾端：上尾较宽较宽（2/32/3），下尾），下尾较较窄（窄（1/31/3。网片的切口。网片的切口应应达到内达到内环环口口处处。8989.放置/固定网片精索周围在网片外侧端剪切后形成两个尾端：上尾放置放置/固定网片精索周固定网片精索周围围 用用单单股的不吸收股的不吸收线线将将两个尾端的下两个尾端的下两个尾端的下两个尾端的下缘缘固定于固定于固定于固定于腹股沟腹股沟腹股沟腹股沟韧带韧带上上上上9090.放置/固定网片精索周围用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固放置放置/固定网片固定网片头侧头侧固定于腹内斜肌腱膜上固定于腹内斜肌腱膜上 将精索向下方将精索向下方牵牵拉拉 将腹外斜肌腱膜向上方拉起将腹外斜肌腱膜向上方拉起 用可吸收用可吸收线间线间断断缝缝合两合两针针，将，将补补片上片上缘缘固定于腹直肌鞘水平至固定于腹直肌鞘水平至内内环环口内口内侧缘处侧缘处9191.放置/固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上将精索向下方牵拉91放置放置/固定网片固定网片头侧头侧固定于腹内斜肌腱膜上固定于腹内斜肌腱膜上 把腹外斜肌腱膜的上把腹外斜肌腱膜的上叶持叶持续续向上向上牵牵拉拉对对于于修修补补的效果来的效果来说说非常非常重要重要 这样这样做的目的是使网做的目的是使网片片获获得适当的松弛度。得适当的松弛度。停止停止牵牵拉拉时时，网片，网片轻轻度度皱皱褶褶 皱皱褶确保真正的无褶确保真正的无张张力修力修补补 术术中当病人被要求咳中当病人被要求咳嗽嗽时时，术术后病人直立后病人直立时这时这一一皱皱褶消失褶消失 同同样样重要的是，重要的是，这这一一皱皱褶能弥褶能弥补补将来网片将来网片20%20%的收的收缩缩9292.放置/固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上92.放置放置/固定网片固定网片外外侧侧塞于腹外斜肌腱膜下塞于腹外斜肌腱膜下 在精索外在精索外侧侧，将，将补补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下 外外侧侧多余的多余的补补片需剪掉，离开内片需剪掉，离开内环环至少留有至少留有5 5cmcm网片网片9393.放置/固定网片外侧塞于腹外斜肌腱膜下在精索外侧，将补片的尾Hands-onhints提示 放置网片的主要目的是防止放置网片的主要目的是防止复复发发。因此，。因此，须须使用一个大使用一个大网片，将其放置在正确的位网片，将其放置在正确的位置，并且置，并且须须使精索可以无使精索可以无创创伤伤地通地通过过新内新内环环。9494.Hands-onhints提示放置网片的主要目的是防网片的尺寸 为为了减少复了减少复发发的危的危险险，须须使用一使用一张较张较宽宽的网片，以覆盖腹股沟三角外的网片，以覆盖腹股沟三角外3-3-4 4cmcm的的组织组织区域，区域，这这一点非常重要一点非常重要 在网片与在网片与组织组织的生的生长长融合后，融合后，较宽较宽的的网片可使腹内网片可使腹内压压均匀地分布在均匀地分布在较宽较宽的的区域，而不是区域，而不是仅仅仅仅局限于网片和局限于网片和组织组织的的结结合合线线上。更重要的是，上。更重要的是，较宽较宽的网的网片可以防止以后网片收片可以防止以后网片收缩缩所所带带的影响的影响 建建议议用用7.57.5X15CMX15CM的的标标准网片准网片9595.网片的尺寸为了减少复发的危险，须使用一张较宽的网片，以覆盖腹网片的固定 正确地将网片正确地将网片边缘边缘固定于腹股沟固定于腹股沟组织组织是是预预防复防复发发的另一重要步的另一重要步骤骤 网片可因网片可因皱缩皱缩而减少而减少20%20%的尺寸的尺寸 网片从耻骨网片从耻骨结节结节、腹股沟、腹股沟韧带韧带以以及内及内环环区等区等处处的脱开是造成腹股的脱开是造成腹股沟疝网片修沟疝网片修补补失失败败的主要原因的主要原因9696.网片的固定正确地将网片边缘固定于腹股沟组织是预防复发的另一重结束手术在确保精索和神在确保精索和神经经不被不被压压迫的前提下，将浅表迫的前提下，将浅表组组织进织进行无行无张张力力缝缝合合9797.结束手术在确保精索和神经不被压迫的前提下，将浅表组织进行无张疝手术的又一里程碑腹膜前间隙无张力疝修补方法实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念，同时防治了直疝、斜疝和股疝。9898.腹膜前间隙疝修补法疝手术的又一里程碑98.应用Stoppar腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁利用各种类型的中间结合体(connector),对疝环进行不同程度的填塞、并固定补片；用表层片(onlaypatch)，修补腹股沟管后壁。整个修补无人为间隙产生，符合解剖力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成为理想术式。9999.腹膜前间隙疝修补法的优点应用Stoppar腹膜前修补方法，普理灵三合一（proleneherniasystem，PHS）一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。100100.PHS补片（强生公司）普理灵三合一（prolenehernPHSPHS修修修修补补效果效果效果效果图图101101.PHS修补效果图101.圆形记忆弹弹力力片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹横筋膜；加强片修补腹股沟管后壁。102102.ModifiedKugel补片圆形记忆弹力片置于腹膜前修补腹腔