感染性休克儿童NICU课件

感感 染染 性性 休休 克克首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院钱钱素云素云1.感 染 性 休 克首都医科大学附属北京儿童医院1.基基 本本 内内 容容n休克的概念、小儿休克的分休克的概念、小儿休克的分类类n感染性休克感染性休克n病因病因n发发病机制病机制n重要重要脏脏器改器改变变n临临床表床表现现n诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断n治治疗疗2.基 本 内 容休克的概念、小儿休克的分类2.什么是休克？什么是休克？n各种致病因素各种致病因素导导致致组织组织器官灌注不器官灌注不良，使氧供良，使氧供应应不能不能满满足机体代足机体代谢谢需需要的一要的一组综组综合征。合征。3.什么是休克？各种致病因素导致组织器官灌注不良，使氧供应不能满休克的分休克的分类类n低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemic shockhypovolemic shock）n分布异常性休克（分布异常性休克（distributive shockdistributive shock）n心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）n梗阻性休克（梗阻性休克（obstructive shockobstructive shock）4.休克的分类低血容量性休克（hypovolemic shock低血容量性休克低血容量性休克（hypovolemic shockhypovolemic shock）n是儿童最常是儿童最常见见的休克的休克n病因病因为为低血容量低血容量n出血出血n胃胃肠肠炎炎n多尿多尿n液体液体转转移至第三移至第三间间隙隙5.低血容量性休克（hypovolemic shock）是儿童最病例一病例一n男，男，1.51.5岁岁n睾丸睾丸肿肿瘤瘤术术后后2 2小小时烦时烦躁不安躁不安n面色面色苍苍白，心率白，心率180180次次/分；分；n术术后后6 6小小时时血血HB6g/dlHB6g/dl，Bp:80/30mmHg;Bp:80/30mmHg;n考考虑术虑术后腹腔内出血，准后腹腔内出血，准备备剖腹探察剖腹探察时时心跳呼吸停，心跳呼吸停，CPRCPR后心跳恢复，但后心跳恢复，但脑脑死亡。死亡。n诊诊断：失血致低血容量性休克断：失血致低血容量性休克6.病例一男，1.5岁6.分布异常性休克分布异常性休克（distributive shockdistributive shock）n因外周血管功能异常，因外周血管功能异常，导导致血液在器官致血液在器官间间和器官和器官内的分布异常。内的分布异常。n包括：包括：感染性休克感染性休克 过过敏性休克敏性休克 神神经经源性休克源性休克 n儿童以儿童以感染性休克感染性休克最常最常见见。7.分布异常性休克（distributive shock）因外周心源性休克心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）n由于心由于心脏泵脏泵功能衰竭，使心功能衰竭，使心输输出量出量和和组织组织灌注不足灌注不足n如暴如暴发发性心肌炎，性心肌炎，严严重心律失常等重心律失常等8.心源性休克（cardiogenic shock）由于心脏泵功病例二病例二n女，女，6M6M，因低，因低热热、纳纳差差2 2天，呼吸困天，呼吸困难难半天入半天入PICUPICUn呼吸困呼吸困难难、面灰、心率、面灰、心率220220次次/分，四肢分，四肢凉，凉，CRTCRT：44，肝肋下，肝肋下3cm3cmn胸片：心影胸片：心影饱满饱满，两肺内，两肺内带带蝶形片影蝶形片影nEKG:EKG:室上速室上速n诊诊断：心源性休克断：心源性休克9.病例二女，6M，因低热、纳差2天，呼吸困难半天入PICU9.梗阻性休克（梗阻性休克（obstructive shockobstructive shock）n心包填塞、心房黏液瘤等心包填塞、心房黏液瘤等10.梗阻性休克（obstructive shock）心包填塞、心病例三病例三n女，女，4 4岁岁，乏力，乏力1 1年，呼吸困年，呼吸困难难数日来院数日来院n意意识识恍惚，消瘦、端坐位、面色恍惚，消瘦、端坐位、面色发绀发绀、心、心前区隆起，四肢凉，手足前区隆起，四肢凉，手足绀绀，CRTCRT：55n心心脏脏彩超示巨大心房黏液瘤彩超示巨大心房黏液瘤n诊诊断：断：梗阻性休克梗阻性休克11.病例三女，4岁，乏力1年，呼吸困难数日来院11.感染性休克感染性休克（infectious infectious shockshock）n又又 称称“败败 血血 性性 休休 克克”、“脓脓 毒毒 性性 休休 克克”（septic shockseptic shock）。）。n是是机机体体对对病病原原体体或或/和和代代谢谢产产物物的的炎炎症症反反应应失失控控，引引起起循循环环和和微微循循环环功功能能紊紊乱乱，最最终终导导致致细细胞代胞代谢谢和和脏脏器功能障碍的循器功能障碍的循环环衰竭衰竭综综合征。合征。12.感染性休克（infectious shock）又称“败血性休感染与休克的关系感染与休克的关系感染感染休克休克SIRSSepsisSevere sepsis13.感染与休克的关系感染休克SIRSSepsisSevere s全身炎症反全身炎症反应应（SIRSSIRS）（systematic inflammatory response syndromesystematic inflammatory response syndrome）n严严重感染重感染时时，局部，局部释释放的放的细细菌毒素和菌毒素和结结构成构成分可使机体防御系分可使机体防御系统统活化，活化，释释放多种内源性放多种内源性介介质质，产产生全身炎症反生全身炎症反应综应综合征。合征。n内源性介内源性介质产质产生适量，有生适量，有调节调节免疫、解毒及免疫、解毒及杀灭细杀灭细菌作用；菌作用；n若若产产生生过过度，将引起一系列度，将引起一系列损伤损伤效效应应。14.全身炎症反应（SIRS）（systematic infl全身炎症反全身炎症反应应（SIRSSIRS）-诊诊断断标标准准n具有以下两具有以下两项项或两或两项项以上者以上者n 体温体温3838或或369090次次/分，儿童分，儿童90-10090-100次次/分，分，婴婴儿儿120120次次/分，新生儿分，新生儿140140次次/分分n 呼吸性碱中毒（自主呼吸呼吸性碱中毒（自主呼吸时时PaCO232mmHgPaCO22020次次/分，分，儿童儿童4040次次/分；分；婴婴儿儿50-6050-60次次/分分n 白白细细胞胞计计数数121012109 9/L/L，或，或410101015.全身炎症反应（SIRS）-诊断标准具有以下两项或两项以上Sepsis(Sepsis(脓脓毒症或毒症或败败血症）血症）n感染感染+SIRS16.Sepsis(脓毒症或败血症）感染+SIRS16.Severe Sepsis(严严重重脓脓毒症或毒症或严严重全身性感染）重全身性感染）nSepsis+脏脏器功能不全器功能不全17.Severe Sepsis(严重脓毒症或严重全身性感染）1感染性休克（感染性休克（septic shock)septic shock)n脓脓毒症毒症+休克休克18.感染性休克（septic shock)18.感染性休克感染性休克（septic shock septic shock）n发发病率及病死率呈上升病率及病死率呈上升趋势趋势n美国美国19701970年每年每1010万人中本病死亡人数万人中本病死亡人数为为1.71.7n19801980年年为为4.24.2n19901990年达年达7.97.919.感染性休克（septic shock）发病率及病死率呈上感染性休克感染性休克（septic shock septic shock）n是急危重症和慢性病是急危重症和慢性病恶恶化化导导致死亡最致死亡最常常见见的因素的因素n常存在二种或多种休克常存在二种或多种休克发发生机制生机制n国外国外报报道病死率道病死率18-60%18-60%n我院我院PICUPICU为为42.2%42.2%20.感染性休克（septic shock）是急危重症和慢性病感染性休克的感染性休克的趋势变趋势变化化n原原发发急性急性细细菌性菌性传传染病所致者染病所致者发发生率生率下降下降n慢性病或慢性病或肿肿瘤瘤继发继发感染后休克增加感染后休克增加n耐耐药药致病微生物所致者致病微生物所致者发发生率增加生率增加21.感染性休克的趋势变化原发急性细菌性传染病所致者发生率下降21病病 因因n细细菌、病毒、真菌及其它菌、病毒、真菌及其它n注意：不同于既往注意：不同于既往细细菌在循菌在循环环血液中生血液中生长长繁殖的繁殖的“败败血症血症”概念概念22.病 因细菌、病毒、真菌及其它22.病病 因因-细细菌菌n革革兰兰氏阴性氏阴性细细菌居多，近菌居多，近6060;n革革兰兰氏阳性菌有上升氏阳性菌有上升趋势趋势，约约4040。n细细菌菌谱谱有年有年龄龄、地区差异、地区差异 23.病 因-细菌革兰氏阴性细菌居多，近60;23.细细菌菌谱谱年年龄龄、地区差异、地区差异新生儿新生儿n国外国外革革兰兰氏阳性菌氏阳性菌为为主主（多（多为为B B族族 溶血性溶血性链链球菌）球菌）n国内国内葡萄球菌最多，其次大葡萄球菌最多，其次大肠肠杆菌杆菌24.细菌谱年龄、地区差异新生儿24.细细菌菌谱谱年年龄龄、地区差异、地区差异n婴婴幼幼儿儿：奈奈瑟瑟脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌较较多多。3 3个个月月以以大大肠肠杆杆菌菌为为主主，金金黄黄色色葡葡萄萄球菌、溶血性球菌、溶血性链链球菌、球菌、绿脓绿脓杆菌等亦杆菌等亦较较常常见见。n儿儿童童：常常见见者者有有奈奈瑟瑟脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠肠杆菌属等。杆菌属等。n假假单单胞胞菌菌属属、白白色色念念珠珠菌菌等等条条件件致致病病菌菌：免免疫疫功功能能受受损损者多者多见见。25.细菌谱年龄、地区差异婴幼儿：奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感发发 病病 机机 制制 n微循微循环环障碍学障碍学说说n神神经经内分泌和体液因子学内分泌和体液因子学说说n免疫炎症反免疫炎症反应应学学说说 26.发 病 机 制 微循环障碍学说26.微循微循环环障碍学障碍学说说n微循微循环环：n是指是指500m500m以下的微以下的微动动脉与微静脉之脉与微静脉之间间的微的微血管中的血液循血管中的血液循环环n属循属循环环系系统统的基本的基本单单位位n是是脏脏器器组织组织中中细细胞胞间间物物质质交交换换的的场场所所27.微循环障碍学说微循环：27.微循微循环环通路通路n直接通路直接通路n迂回通路迂回通路n分流短路分流短路28.微循环通路直接通路28.直接通路直接通路n由由微微动动脉、后微脉、后微动动脉、通血毛脉、通血毛细细血管血管到微静脉到微静脉n经经常常处处于开放状于开放状态态n安静状安静状态态下，大部分血液下，大部分血液经经此通路回心此通路回心29.直接通路由微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉29.迂回通路迂回通路n由由微微动动脉、后微脉、后微动动脉、真毛脉、真毛细细血管血管到微静脉到微静脉n安静安静时仅时仅有有20左右的真毛左右的真毛细细血管根据需要血管根据需要轮轮流开流开放，物放，物质质交交换换主要在此主要在此处进处进行。行。30.迂回通路由微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉30.短路分流短路分流n由由微微动动脉、通脉、通过动过动静脉吻合支到微静静脉吻合支到微静脉脉31.短路分流由微动脉、通过动静脉吻合支到微静脉31.短路分流短路分流n一般一般处处于关于关闭闭状状态态n休克休克时时大量开放，使血液大量开放，使血液经经短路回流心短路回流心脏脏n因其管壁厚，血流迅速、无物因其管壁厚，血流迅速、无物质质交交换换作用，作用，能加重能加重组织组织缺氧缺氧32.短路分流一般处于关闭状态32.微循微循环环的功能的功能n分为营养血管、阻力血管、容量血管三部分。n微动脉周围平滑肌，是决定微循环血液灌注量的总开关。它还与小动脉一起决定周围循环的阻力，故称为阻力血管。（3）。（4）。33.微循环的功能分为营养血管、阻力血管、容量血管三部分。33.微循环的功能n真毛真毛细细血管血管仅仅由由单层单层内皮内皮细细胞胞组组成成n不能舒不能舒缩缩n为进为进行物行物质质交交换换的重要部位，称的重要部位，称营营养血管养血管n其血流量受毛其血流量受毛细细血管前括血管前括约约肌肌调节调节34.微循环的功能真毛细血管仅由单层内皮细胞组成34.微循微循环环的功能的功能n毛毛细细血管前括血管前括约约肌肌受体液因素、特受体液因素、特别别是局是局部代部代谢产谢产物的物的调节调节而收而收缩缩、舒、舒张张，恰似微，恰似微循循环环的的“分开关分开关”n决定相决定相应应毛毛细细血管网中的血液灌注量血管网中的血液灌注量n对对儿茶酚胺儿茶酚胺颇为颇为敏感，而敏感，而对对缺氧与酸中毒缺氧与酸中毒的耐受性差的耐受性差35.微循环的功能毛细血管前括约肌受体液因素、特别是局部代谢产物的微循微循环环的功能的功能n微静脉微静脉能容能容纳较纳较多血液，多血液，对对静脉回流具有静脉回流具有重要重要调节调节作用，故称作用，故称容量血管容量血管n当其收当其收缩时缩时使毛使毛细细血管内血流淤血管内血流淤积积，恰似，恰似“后开关后开关”n其静脉壁平滑肌受交感神其静脉壁平滑肌受交感神经经支配，耐酸，支配，耐酸，故在酸性条件下故在酸性条件下对缩对缩血管物血管物质质仍能保持良仍能保持良好反好反应应性性36.微循环的功能微静脉能容纳较多血液，对静脉回流具有重要调节作用微循微循环环障碍障碍根据血流根据血流动动力学及微循力学及微循环环障碍程度，典型感染性障碍程度，典型感染性休克分休克分为为三个三个时时期：期：休克早期（微血管休克早期（微血管痉挛痉挛期）期）休克期（微血管休克期（微血管扩张扩张期）期）休克晚期（微血管麻痹期）休克晚期（微血管麻痹期）37.微循环障碍根据血流动力学及微循环障碍程度，典型感染性37.休克早期（微血管休克早期（微血管痉挛痉挛期）期）细细菌毒素菌毒素交感交感肾肾上腺髓上腺髓质质系系统统内源性儿茶酚胺内源性儿茶酚胺血管血管紧张紧张素素微微动动脉、毛脉、毛细细血管前括血管前括约约肌肌及肌性微静脉的及肌性微静脉的痉挛痉挛性收性收缩缩真毛真毛细细血管关血管关闭闭，短路分流，短路分流微循微循环环灌注减少灌注减少组织组织缺血缺氧缺血缺氧真毛真毛细细血管流体血管流体静水静水压压降低降低组织间组织间液内流液内流血液重新分布血液重新分布：皮肤：皮肤及内及内脏脏灌注量灌注量显显著减著减少，保少，保证证心、心、脑脑等等“优优先先”器官血液灌注器官血液灌注肾肾小小动动脉脉痉挛痉挛肾肾素血管素血管紧张紧张素素醛醛固固酮酮系系统统活性增活性增强强水、水、钠钠潴留潴留恢复血容量恢复血容量38.休克早期（微血管痉挛期）细菌毒素交感肾上腺髓质系统内源性休克早期休克早期-特点特点回心血量不减少回心血量不减少血血压压基本正常基本正常舒舒张压张压升高升高脉脉压变压变小，循小，循环环呈高呈高动动力力39.休克早期-特点回心血量不减少39.休克期（微血管休克期（微血管扩张扩张期）期）休克休克进进展展组织组织缺血缺氧缺血缺氧 、血流障碍、血流障碍酸性代酸性代谢产谢产物聚物聚积积组组胺和激胺和激肽肽等物等物质质增多增多平滑肌平滑肌对缩对缩血管物血管物质质的反的反应应微微动动脉、毛脉、毛细细血管前括血管前括约约肌肌扩张扩张毛毛细细血管床血管床扩扩大，灌注量增多大，灌注量增多微静脉收微静脉收缩缩多灌少流多灌少流微循微循环环淤血淤血毛毛细细血管静水血管静水压压和通透性增高，血和通透性增高，血浆浆外渗外渗循循环环血量减少，回心血量不足血量减少，回心血量不足40.休克期（微血管扩张期）休克进展组织缺血缺氧 、血流障碍酸休克期休克期-特点特点v血血压压下降下降v循循环环低低动动力失代力失代偿偿41.休克期-特点41.休克晚期（微血管麻痹期）休克晚期（微血管麻痹期）休克休克组织严组织严重缺氧、重缺氧、酸中毒酸中毒血管内皮受血管内皮受损损通透性增加通透性增加血液粘稠血液粘稠纤维纤维蛋白原升高蛋白原升高红细红细胞、血小板凝集胞、血小板凝集微血管内微血栓微血管内微血栓DIC粘膜下胶原粘膜下胶原纤维纤维暴露暴露因子激活因子激活启启动动内源性凝血系内源性凝血系统统儿茶酚胺儿茶酚胺类类微循微循环环全部平滑全部平滑肌完全肌完全丧丧失反失反应应性性微血管麻痹行性微血管麻痹行性扩张扩张血液淤滞血液淤滞流速流速缓缓慢慢甚停滞不流甚停滞不流低灌低流、出血低灌低流、出血42.休克晚期（微血管麻痹期）休克组织严重缺氧、血管内皮受损通透性休克晚期（微血管麻痹期）休克晚期（微血管麻痹期）特点：特点：血容量、循血容量、循环环血流量、心血流量、心输输出量出量进进行性减少行性减少43.休克晚期（微血管麻痹期）特点：43.代代谢谢障碍障碍-特点特点n高高氧需求量氧需求量n低低氧氧摄摄取率取率n高高乳酸血症乳酸血症44.代谢障碍-特点高氧需求量44.代代谢谢障碍障碍n高代高代谢谢状状态态 高血糖高血糖 负负氮平衡氮平衡 蛋白蛋白质质从骨骼肌向内从骨骼肌向内脏组织转脏组织转移移 乳酸堆乳酸堆积积 胰胰岛岛素抵抗素抵抗45.代谢障碍高代谢状态45.临临床表床表现现n原原发发病表病表现现n全身炎症反全身炎症反应应的表的表现现n休克的特殊征象休克的特殊征象 46.临床表现原发病表现46.休克得分期n代代偿偿性休克性休克（血（血压压正常）正常）n失代失代偿偿性休克性休克（血（血压压降低）降低）n休克不可逆期休克不可逆期：细细胞、胞、亚细亚细胞和分子水平胞和分子水平的的结结构和构和细细胞代胞代谢谢功能异常，功能异常，对对治治疗疗不起不起反反应应，最，最终终死亡死亡47.休克得分期代偿性休克（血压正常）47.儿童休克的各个阶段早期晚期存活 立刻死亡 死亡脏器功 多器官能完整 功能衰竭认识呼吸衰竭和休克存活48.儿童休克的各个阶段早期认识呼吸衰竭和休克存活48.患儿死于全身水肿-多器官系统衰竭49.患儿死于全身水肿-多器官系统衰竭49.临临床表床表现现-早期或代早期或代偿偿性休克性休克 n心心动过动过速速n轻轻度呼吸急促度呼吸急促n毛毛细细血管再充盈血管再充盈时间时间（capillary refill time，CRT）轻轻度延度延长长（1 13 3秒），秒），n意意识识多清醒，有多清醒，有时时呈呈轻轻度激惹状度激惹状n血血压压可正常或可正常或仅轻仅轻度下降，但因舒度下降，但因舒张压张压升高升高常致脉常致脉压压减小。减小。n这这些表些表现现是机体代是机体代偿偿性增加心性增加心输输出量及保障出量及保障重要重要脏脏器（心、器（心、脑脑、肾肾）血液灌注的）血液灌注的结结果。果。50.临床表现-早期或代偿性休克 心动过速50.休克早期诊断的线索n用原发病不易解释的心率增快n过度通气和呼吸性硷中毒n容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断的标准认识呼吸衰竭和休克51.休克早期诊断的线索用原发病不易解释的心率增快认识呼吸衰竭和休休克时的主要体征-失代偿期n中央中央动动脉搏脉搏动动减弱减弱nCRT延延长长n意意识识改改变变n尿量减少尿量减少n低血低血压压52.休克时的主要体征-失代偿期中央动脉搏动减弱52.中央和远端血管搏动的触摸认识呼吸衰竭和休克53.中央和远端血管搏动的触摸认识呼吸衰竭和休克53.毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒认识呼吸衰竭和休克54.毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒认识伴有意识障碍的休克患儿认识呼吸衰竭和休克55.伴有意识障碍的休克患儿认识呼吸衰竭和休克55.意意识识水平的分水平的分级级nA-Awake清醒清醒V-Responsive to voice对对声音刺激有反声音刺激有反应应P-Responsive to pain对对疼痛刺激有反疼痛刺激有反应应U-Unresponsive对对刺激无反刺激无反应应56.意识水平的分级A-Awake56.肾脏灌注尿量（正常12ml/Kg.h）n反映肾小球滤过率n反映肾血流n反映重要脏器的灌注认识呼吸衰竭和休克57.肾脏灌注尿量（正常12ml/Kg.h）认识呼吸衰竭和休克5晚期或失代晚期或失代偿偿性休克性休克 n脏脏器低灌注器低灌注，多伴有，多伴有明明显显低血低血压压。n心肺：心肺：心心动过动过速及呼吸困速及呼吸困难难更明更明显显，后者尤著，后者尤著n周周围围循循环环：脉脉细细速或不能触及，肢端速或不能触及，肢端发发凉、皮凉、皮肤肤发发灰、灰、发发花或紫花或紫绀绀，CRTCRT明明显显延延长长（3 3秒）秒）n肾脏肾脏：尿少和无尿尿少和无尿n胃胃肠肠：肠鸣肠鸣音减弱、腹音减弱、腹肠肠腔内液体腔内液体积积聚聚n脑脑灌注：灌注：随病情随病情进进展，出展，出现现意意识识模糊、躁模糊、躁动动、幻幻觉觉、昏睡、最后、昏睡、最后进进入昏迷入昏迷n可伴可伴发热发热或体温不升或体温不升58.晚期或失代偿性休克 脏器低灌注，多伴有明显低血压。58.诊诊 断断n必要条件：必要条件：脓脓毒症与休克同毒症与休克同时时存在存在n认识认识早期休克表早期休克表现现，争取争取时间时间尽早尽早积积极治极治疗疗，极，极为为重要。重要。59.诊 断必要条件：脓毒症与休克同时存在59.感染性休克的感染性休克的诊诊断断标标准及分度准及分度项项目目轻轻度度重度皮肤粘膜面色重度皮肤粘膜面色苍苍白或口唇、指、趾白或口唇、指、趾轻轻度度发绀发绀，皮肤皮肤轻轻度度发发花面色花面色苍苍白或口唇、白或口唇、指、趾明指、趾明显发绀显发绀，皮肤明，皮肤明显发显发花四肢手足花四肢手足发发凉，凉，CRT13秒四肢湿冷、接近或超秒四肢湿冷、接近或超过过肘肘关关节节，CRT3秒脉搏增快秒脉搏增快细细速或摸不到血速或摸不到血压压略低或正常，音略低或正常，音调变调变弱，脉弱，脉压压2030mmHg明明显显下降或下降或测测不出，脉不出，脉压压20mmHg尿量略减少，尿量略减少，婴婴儿儿105ml/h，儿童，儿童2010ml/h明明显显减少，减少，婴婴儿儿5ml/h，儿童，儿童10ml/h心心脏脏心率增快心心率增快心率明率明显显增快，心音低增快，心音低钝钝或有奔或有奔马马律神志尚清律神志尚清楚，但萎靡或楚，但萎靡或烦烦躁模糊，表情淡漠或昏迷呼躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困吸增快增快，有呼吸困难难、节节律不整肛指温律不整肛指温差差6更明更明显显眼底眼底观观察以小察以小动动脉脉痉挛为痉挛为住，住，小小动动脉与小静脉之比脉与小静脉之比为为1：2或或1：3（正常（正常时时2：3）小）小动动脉脉痉挛痉挛，小静脉淤，小静脉淤张张，部分，部分病例出病例出现视现视乳乳头头水水肿肿甲甲皱观皱观察管袢察管袢动动脉端脉端变变细细，管袢数目减少管袢，管袢数目减少管袢动动脉端脉端变细变细，静脉端，静脉端淤滞、淤滞、扩张扩张，血色，血色发发紫，血流速度减慢，血紫，血流速度减慢，血流不均，有流不均，有红细红细胞聚集胞聚集现现象象项项目目轻轻度度重度重度皮肤粘膜皮肤粘膜面色面色苍苍白或口唇、指、趾白或口唇、指、趾轻轻度度发绀发绀，皮肤皮肤轻轻度度发发花花 面色面色苍苍白或口唇、指、趾明白或口唇、指、趾明显发绀显发绀，皮肤明皮肤明显发显发花花 四肢四肢手足手足发发凉，凉，CRT1CRT13 3秒秒四肢湿冷、接近或超四肢湿冷、接近或超过过肘关肘关节节，CRTCRT3 3秒秒脉搏脉搏增快增快细细速或摸不到速或摸不到血血压压略低或正常，音略低或正常，音调变调变弱，脉弱，脉压压202030mmHg30mmHg明明显显下降或下降或测测不出，不出，脉脉压压20mmHg20mmHg尿量尿量略减少，略减少，婴婴儿儿10105ml/h5ml/h，儿童，儿童202010ml/h10ml/h明明显显减少，减少，婴婴儿儿5ml/h5ml/h，儿童，儿童10ml/h10ml/h心心脏脏心率增快心率增快心率明心率明显显增快，心音低增快，心音低钝钝或有奔或有奔马马律律感染性休克的感染性休克的诊诊断及分度断及分度60.感染性休克的诊断标准及分度项目轻度重度皮肤粘膜面色苍白或口神志神志尚清楚，但萎靡或尚清楚，但萎靡或烦烦躁模糊，躁模糊，表情淡漠或昏迷表情淡漠或昏迷呼吸呼吸增快增快增快，有呼吸困增快，有呼吸困难难、节节律不整律不整肛指温差肛指温差66更明更明显显眼底眼底观观察察以小以小动动脉脉痉挛为痉挛为住，小住，小动动脉与脉与小静脉之比小静脉之比为为1 1：2 2或或1 1：3 3（正（正常常时时2 2：3 3）小小动动脉脉痉挛痉挛，小静脉淤，小静脉淤张张，部，部分病例出分病例出现视现视乳乳头头水水肿肿甲甲皱观皱观察察管袢管袢动动脉端脉端变细变细，管袢数目减，管袢数目减少少管袢管袢动动脉端脉端变细变细，静脉端淤滞、，静脉端淤滞、扩张扩张，血色，血色发发紫，血流速度减紫，血流速度减慢，血流不均，有慢，血流不均，有红细红细胞聚集胞聚集现现象象感染性休克的感染性休克的诊诊断及分度断及分度 项项目目轻轻度度重度重度61.神志尚清楚，但萎靡或烦躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有鉴鉴 别别 诊诊 断断低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemic shockhypovolemic shock）n脱水明脱水明显显n胸片心影常胸片心影常缩缩小，一般无肺水小，一般无肺水肿肿n合并感染合并感染时时不易与感染性休克不易与感染性休克鉴别鉴别n中心静脉中心静脉压压和肺毛和肺毛细细血管楔血管楔压压常常5-8mmHg5-8mmHg可助可助鉴别鉴别n容量复容量复苏苏效果良好效果良好62.鉴 别 诊 断低血容量性休克（hypovolemic sh鉴鉴 别别 诊诊 断断心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）n常有心常有心脏脏病史病史n多无脱水体征多无脱水体征n但因循但因循环环灌注差，脉搏明灌注差，脉搏明显显减弱减弱n胸片心影增大，常有肺水胸片心影增大，常有肺水肿肿n心心输输出量下降出量下降n中心静脉中心静脉压压多多12-18mmHg12-18mmHgnEKGEKG多有改多有改变变63.鉴 别 诊 断心源性休克（cardiogenic shoc鉴鉴 别别 诊诊 断断过过敏性休克（敏性休克（allergic shockallergic shock）n为为机体机体对对某些物某些物质产质产生生强强烈全身烈全身过过敏反敏反应应所致所致n青霉素引起者最青霉素引起者最严严重且常重且常见见n多有明确多有明确过过敏史，敏史，发发病迅速，若病迅速，若见荨见荨麻疹、麻疹、红红斑斑或血管神或血管神经经性水性水肿肿，更有助，更有助诊诊断断64.鉴 别 诊 断过敏性休克（allergic shock）为治治 疗疗n原原则则：早期、早期、积积极、持极、持续续n目的目的n去除病原菌去除病原菌n稳稳定机体血流定机体血流动动力学和保力学和保证组织证组织氧合氧合n脏脏器支持器支持n调节对调节对机体有害的炎症反机体有害的炎症反应应病人病人病人病人对对对对治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应差异差异差异差异较较较较大，方案大，方案大，方案大，方案应应应应注意个体化。注意个体化。注意个体化。注意个体化。65.治 疗原则：早期、积极、持续病人对治疗反应65.基本原基本原则则n系系统统、动态动态、全面、整体和、全面、整体和预见预见性性n生命支持生命支持n时间时间就是生命就是生命n我是医生我做主我是医生我做主n生存率（死亡率）代表一切生存率（死亡率）代表一切66.基本原则系统、动态、全面、整体和预见性66.一一.消除病因消除病因n合适抗生素控制感染合适抗生素控制感染n密密闭闭腔隙的感染需要腔隙的感染需要外科引流外科引流67.一.消除病因合适抗生素控制感染67.经验经验性抗生素的性抗生素的选择选择n必必须须根根据据病病人人年年龄龄、免免疫疫状状态态、感感染染的的途途径径（社社区区抑抑或或医医院院内内感感染染）、感感染染部部位位、当当地地常常见见菌菌群群和和药药敏敏情情况况，以以及及抗抗生生素素对对组组织织的的穿透性和毒性穿透性和毒性综综合考合考虑虑n最最终选择终选择仍有仍有赖赖血培养和血培养和药药敏敏试验试验68.经验性抗生素的选择必须根据病人年龄、免疫状态、感染的途径（社抗感染理念抗感染理念-降降阶阶梯治梯治疗疗n起始适当的广起始适当的广谱谱抗生素抗生素进进行行“重重锤锤猛猛击击”n根据根据临临床床疗疗效和微生物学效和微生物学结结果再果再评评价价n调调整抗感染方案，如降整抗感染方案，如降级换级换用窄用窄谱谱抗生素抗生素n早期不适当的抗感染治早期不适当的抗感染治疗疗可增加死亡率可增加死亡率69.抗感染理念-降阶梯治疗起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击二二.改善微循改善微循环环n扩扩容容n纠纠酸酸n血管活性血管活性药药 70.二.改善微循环扩容70.（一）（一）扩扩容（液体复容（液体复苏苏）n及及时时足量足量补补充有效循充有效循环环量量,以保以保证组织证组织和器官的和器官的有效灌注，改善微循有效灌注，改善微循环环，终终止休克止休克进进一步一步进进展。展。n补补液原液原则则:一早、二快、三足量一早、二快、三足量n分两分两阶阶段段输输液液:抗休克抗休克阶阶段段 维维持持输输液液阶阶段段 71.（一）扩容（液体复苏）及时足量补充有效循环量,以保证组织和器液体复液体复苏苏用于n补补充有效循充有效循环环血容量血容量n运运输药输药物物液体选择n生理生理盐盐水水n等渗等渗硷硷性液性液（PH7.2，成人，成人 7.15)72.液体复苏用于72.含糖液含糖液-适适应应征征n低血糖73.含糖液-适应征73.给药途径n外周静脉n中心静脉n骨髓腔74.给药途径外周静脉74.骨髓腔穿刺给药示意图75.骨髓腔穿刺给药示意图75.骨髓穿刺骨髓穿刺针针的适当位置的适当位置76.骨髓穿刺针的适当位置76.骨髓腔骨髓腔给药给药途径的使用途径的使用适适应应征征n心跳呼吸心跳呼吸骤骤停停n休克休克n穿刺困穿刺困难时难时77.骨髓腔给药途径的使用适应征77.抗抗 休休 克克 阶阶 段段n首批快速首批快速输输液液n20ml/kg20ml/kg生理生理盐盐水或水或2:12:1液，液，15-30min15-30min内快速静脉推注内快速静脉推注n再再评评估：若休克仍未估：若休克仍未纠纠正，再正，再给给予予20ml/kg20ml/kg生理生理盐盐水水或或硷硷性液快速静脉推注性液快速静脉推注n再再评评估，若好估，若好转转仍未仍未纠纠正，可再正，可再给给一步，但速度减慢。一步，但速度减慢。n直到循直到循环环改善，血改善，血压压回升至正常低限回升至正常低限 78.抗 休 克 阶 段首批快速输液78.抗抗 休休 克克 阶阶 段段n继续输继续输液液n首批首批输输液后，再液后，再评评估，估，视视休克是否好休克是否好转转，决定，决定继续输继续输液。液。n液体可分批液体可分批给给予，予，每批每批10-20ml/kg10-20ml/kg，总总液量液量 30-60ml/kg 30-60ml/kg或或400-800ml/m400-800ml/m2 2，速度，速度5-10ml/(kg.h)5-10ml/(kg.h)，至休克基本，至休克基本纠纠正。正。n最初常用等最初常用等张张或或3/43/4张张含含钠钠液快速滴注，以后逐液快速滴注，以后逐渐渐降低降低张张力，力，输输液液总张总张力力约为约为1/2-2/31/2-2/3张张n给给予适量胶体液：低右、予适量胶体液：低右、贺贺思、血思、血浆浆等等79.抗 休 克 阶 段继续输液79.维持输液阶段 n休克基本休克基本纠纠正后，正后，继续输继续输入入维维持正常生理需要的液体。持正常生理需要的液体。n第一个第一个2424小小时时液量液量为为5080ml/kg(8001200 ml/m5080ml/kg(8001200 ml/m2 2)。n有尿后有尿后补钾补钾，多用含，多用含钾维钾维持液（持液（1/51/5张张含含钠钠液加液加0.15%0.3%0.15%0.3%氯氯化化钾钾）。）。n需注意需注意补补充异常充异常丢丢失的液体并失的液体并纠纠正正电电解解质质紊乱紊乱。80.维持输液阶段 休克基本纠正后，继续输入维持正常生理需要的液体血管活性血管活性药药 n适适应应症：症：经扩经扩容后血容后血压压仍低，低仍低，低动动力型休克力型休克n药药物：物：拟拟交感胺交感胺类药类药物物 n特点及作用：特点及作用：改善微循改善微循环环，解除血管，解除血管痉挛痉挛，降低外周，降低外周阻力，减阻力，减轻轻心心脏脏后后负负荷，改善心室功能，增加心肌收荷，改善心室功能，增加心肌收缩缩力。作用迅速、半衰期短。力。作用迅速、半衰期短。n必必须须在在扩扩容的基容的基础础上使用，并持上使用，并持续续滴入滴入81.血管活性药 适应症：经扩容后血压仍低，低动力型休克81.急救急救药药品柜品柜82.急救药品柜82.血血 管管 活活 性性 药药-多巴胺多巴胺n药理作用随剂量不同而异n小小剂剂量量2-5g/(kg.min)2-5g/(kg.min)-增加肾和内脏的灌注，无正性肌力作用，全身血管阻力降低。n中中剂剂量量5-10g/(kg.min)5-10g/(kg.min)-正性肌力作用n大大剂剂量量10-20g/(kg.min)10-20g/(kg.min)-正性变力和变时效应，增加受体效应，明显缩血管，减低心肌收缩效应。83.血 管 活 性 药-多巴胺药理作用随剂量不同而异83.血血 管管 活活 性性 药药-多巴酚丁胺多巴酚丁胺 n增加心肌收增加心肌收缩缩力力n多用于治多用于治疗疗休克伴明休克伴明显显心功能不全心功能不全时时n剂剂量多量多2-10g/(kg.min)2-10g/(kg.min)，持，持续续静脉静脉滴注滴注84.血 管 活 性 药-多巴酚丁胺 增加心肌收缩力84.血血 管管 活活 性性 药药-抗胆碱能抗胆碱能药药物物n阻滞胆碱能受体、拮抗血管平滑肌阻滞胆碱能受体、拮抗血管平滑肌痉挛痉挛，降低外周阻，降低外周阻力，使回心血量、心率和心力，使回心血量、心率和心输输出量增加，改善微循出量增加，改善微循环环的作用。的作用。n 首首选选6546542 2。剂剂量量0.3-0.5g/kg,0.3-0.5g/kg,重者可用重者可用0.5-0.5-2g/kg2g/kg，每，每10-15min10-15min静脉推注一次，静脉推注一次，连连用数次至用数次至1010数次，待面色数次，待面色发红发红，肢体，肢体转转暖，血暖，血压压回升，尿量增加，回升，尿量增加，即减量并逐即减量并逐渐渐延延长给药时间长给药时间。85.血 管 活 性 药-抗胆碱能药物阻滞胆碱能受体、拮抗血管血血 管管 活活 性性 药药-去甲去甲肾肾上腺素上腺素n0.02-0.2ug/kg.minn主要兴奋a-受体n有强缩血管作用n升压效果好86.血 管 活 性 药-去甲肾上腺素0.02-0.2ug/kg血血 管管 活活 性性 药药-肾肾上腺素上腺素n0.05-0.2ug/kg.min，小剂量n兴奋B-受体，有正性肌力和扩血管作用 n0.5-2ug/kg.min，大剂量n兴奋a-受体，有正性肌力和升压作用87.血 管 活 性 药-肾上腺素0.05-0.2ug/kg.m液体的配制液体的配制“乘乘 6 6原原则则”药药名名计计算方法算方法肾肾上腺素上腺素0.60.6体重体重(kg)=(kg)=配成配成 100 ml100 ml液体所需的液体所需的 mg mg数数1 ml/hr 1 ml/hr 相当于相当于 0.1ug/kg/min0.1ug/kg/min88.液体的配制“乘 6原则”药名计算方法肾上腺素0.6体重(“乘乘 6 6原原则则”(”(续续)药药名名计计算方法算方法多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺66体重体重(kg)=(kg)=配成配成 100 ml100 ml液体所需的液体所需的 mg mg数数1 ml/hr 1 ml/hr 相当于相当于 1ug/kg/min1ug/kg/min89.“乘 6原则”(续)药名计算方法多巴胺6体重(kg)静点血管活性静点血管活性药药物物时时的注意事的注意事项项n在在输输液速度极低液速度极低时药时药效的效的发挥发挥延延迟迟n应应根据根据临临床效果随床效果随时调时调整整输输液速度液速度n持持续监测续监测心率和血心率和血压压n根据需要根据需要选择选择使用不同使用不同药药物物90.静点血管活性药物时的注意事项在输液速度极低时药效的发挥延迟9脏脏器支持器支持-呼吸支持呼吸支持v充分供氧极充分供氧极为为重要重要早早期期应应用用机机械械通通气气可可减减少少呼呼吸吸功功，使使有有限的心限的心输输出量用于重要出量用于重要脏脏器，器，呼呼吸吸末末正正压压有有助助改改善善氧氧合合，降降低低肺肺血血管管阻力和左室后阻力和左室后负负荷。荷。治治疗疗肺水肺水肿肿：限液，正：限液，正压压通气通气91.脏器支持-呼吸支持充分供氧极为重要91.脏脏器支持器支持-心心脏脏支持支持n感染性休克感染性休克时时均有不同程度心功能受均有不同程度心功能受损损n优优先先选选用多巴酚酊胺和多巴胺用多巴酚酊胺和多巴胺n如无效，可适当如无效，可适当应应用小用小剂剂量量肾肾上腺素上腺素n无反无反应应，可考，可考虑虑用磷酸二用磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂，如氨力如氨力农农和米力和米力农农n速效洋地黄如毒毛花速效洋地黄如毒毛花甙甙K K或西地或西地兰兰n心肌心肌营营养养药药，如能量合，如能量合剂剂、二磷酸果糖、二磷酸果糖和磷脂和磷脂酰酰肌醇肌醇92.脏器支持-心脏支持感染性休克时均有不同程度心功能受损92脏脏器支持器支持-肾肾功能功能n一一般般肾肾前前性性肾肾衰衰经经扩扩容容、纠纠酸酸、改改善善心心功能即可功能即可纠纠正正n若若为为肾肾性性肾肾衰衰，可可试试用用小小剂剂量量多多巴巴胺胺、甘露醇、可甘露醇、可呋呋塞米塞米n必要必要时时作腹膜透析和血液透析作腹膜透析和血液透析93.脏器支持-肾功能一般肾前性肾衰经扩容、纠酸、改善心功能即脏脏器支持器支持-营营养支持养支持n视视情况情况经经胃胃肠肠内和胃内和胃肠肠外供外供给给充足充足营营养养n避免蛋白避免蛋白质营质营养不良养不良n增加抗感染能力及恢复器官功能增加抗感染能力及恢复器官功能 94.脏器支持-营养支持视情况经胃肠内和胃肠外供给充足营养94防治防治DICDIC n略略95.防治DIC 略95.免疫免疫调节调节治治疗疗n抗内毒素和炎症介抗内毒素和炎症介质质可能可能为为一种有效的一种有效的辅辅助治助治疗疗n肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素的使用一直存在争的使用一直存在争议议n目前推荐使用目前推荐使用小小剂剂量替代量替代疗疗法法96.免疫调节治疗抗内毒素和炎症介质可能为一种有效的辅助治疗96.小小结结n休克的分休克的分类类n感染性休克的微循感染性休克的微循环环障碍学障碍学说说n早期感染性休克的早期感染性休克的识别识别n感染性休克治感染性休克治疗疗的原的原则则和目的和目的n感染性休克首批快速感染性休克首批快速扩扩容的用量和容的用量和给药给药途途径径97.小结休克的分类97.