桡骨远端骨折临床路径课件

桡骨远端骨折桡骨远端骨折 -规范性诊疗常规规范性诊疗常规 西安大兴医院骨科1桡骨远端骨折 -规范性诊疗常规 住院第住院第1 1天天主要诊疗工作主要诊疗工作 迅速询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案、签署病情告知书及诊疗计划书 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动或制动（患肢手法复位石膏制动）2住院第1天主要诊疗工作2重要重要医嘱（入院第医嘱（入院第1日）日）长期医嘱：长期医嘱：骨科常规护理 二级护理 饮食医嘱 患肢牵引、制动 消肿治疗（必要时）（冰敷、口服迈之灵、七叶皂静滴）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）3重要医嘱（入院第1日）长期医嘱：3临时医嘱临时医嘱：（入院第（入院第1日）日）血尿粪常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染性疾病筛查，（心肌酶谱；肿瘤系列；糖化血红蛋白、血糖；）胸部X线平片、心电图 根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析 手法复位石膏制动 尺桡骨全长正侧位（包括邻近关节）腕关节CT 镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）4临时医嘱：（入院第1日）4住院住院第第1-6日日主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录，病情告知书 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 无手术指征或有手术禁忌者，手法复位石膏外固定，给予活血化瘀、接骨、理疗等治疗。5住院第1-6日主要诊疗工作5重要医嘱重要医嘱长期医嘱：长期医嘱：骨科护理常规 一、二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 消肿治疗（必要时）（冰敷、口服迈之灵、七叶皂静滴）镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠临时医嘱：临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理6重要医嘱长期医嘱：6住院第住院第1-61-6天（术前日）天（术前日）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书 、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协 议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻 醉知情同意书 完成各项术前准备7住院第1-6天（术前日）主要诊疗工作7重要医嘱重要医嘱长期医嘱：长期医嘱：同前临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱 拟定在臂丛神经阻滞或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试（头孢唑林）术前302g 术前留置导尿管（全麻）术区备皮 其他特殊医嘱（头孢唑林）术前302g8重要医嘱长期医嘱：同前8手术日手术日主要诊疗工作主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字）术者/一助完成手术记录 完成术后病程，签署病情告知书 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理9手术日主要诊疗工作9重要重要医嘱（术后医嘱）医嘱（术后医嘱）长期医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 心电监护、吸氧 饮食医嘱 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物（头孢唑林2g bid）其他特殊医嘱(消肿治疗：冷疗、七叶皂静滴）10重要医嘱（术后医嘱）长期医嘱：10临时医嘱：临时医嘱：今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要）补液 胃粘膜保护剂、促红素（酌情）止吐、止痛、消肿等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）石膏固定（必要时）11临时医嘱：11术术后后第第1 1日日主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 功能锻炼12术后第1日主要诊疗工作12术后第术后第1 1天天长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食医嘱 患肢抬高，冷疗 留置引流管并记引流量（必要时）抗菌药物 其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接骨片或骨肽促进骨折愈合）抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）13术后第1天长期医嘱：13术后第术后第1 1天天临时临时医嘱：医嘱：复查血常规 换药、镇痛、消肿等对症处理（酌情）指导功能锻炼（请康复科协助）14术后第1天临时医嘱：14术术后后第第2 2日日主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼15术后第2日主要诊疗工作15术后第术后第2 2日日长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高，冷疗 根据情况停用抗生素 其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接骨片或骨肽促进骨折愈合、活血化瘀）抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）16术后第2日长期医嘱：16术后第术后第2 2日日临时临时医嘱：医嘱：特殊情况复查血常规（包括C反应蛋白、血沉、降钙素原）伤口换药（拔出引流条或引流管）止痛、消肿等对症处理 指导功能锻炼17术后第2日临时医嘱：17术术后后第第3 3日日主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻 复查X线18术后第3日主要诊疗工作18术后第术后第3 3日日长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食医嘱 其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接 骨片或骨肽促进骨折愈合）抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）术后功能锻炼19术后第3日长期医嘱：19术后第术后第3 3日日临时临时医嘱：医嘱：复查血尿常规、生化 补液（必要时）换药（必要时）X线检查（必要时CT检查）20术后第3日临时医嘱：20术术后后第第4-124-12日日主要诊疗工作主要诊疗工作 按时查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻21术后第4-12日主要诊疗工作21术后第术后第4-124-12日日长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规 二级护理 饮食医嘱 其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接 骨片或骨肽促进骨折愈合，静滴活血化瘀药物治疗）抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）术后功能锻炼、理疗22术后第4-12日长期医嘱：22术后第术后第4-124-12日日临时临时医嘱：医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）按时换药23术后第4-12日临时医嘱：23术术后后第第1212-1414日（出院前）日（出院前）主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等24术后第12-14日（出院前）主要诊疗工作24重要医嘱重要医嘱出院医嘱出院医嘱：出院带药（迈之灵、接骨片、钙片、骨化三醇等）出院前复查患侧腕关节X线（必要时）拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）出院后门诊复查 出院后电话随访、不适随诊25重要医嘱出院医嘱：25