血液灌流课件

北京协和医院血液净化中心夏京华1 1.北京协和医院血液净化中心1.血液灌流血液灌流定义 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂杂合式合式血液净化疗法。2 2.血液灌流定义 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系吸附吸附剂分分类 3 3.吸附剂分类 3.吸附材料吸附材料-活性炭与活性炭与树脂的比脂的比较4 4.吸附材料-活性炭与树脂的比较4.吸附材料吸附材料-活性炭与活性炭与树脂的比脂的比较吸附吸附剂剂中性大孔吸附中性大孔吸附树树脂脂医用医用级级活性炭活性炭孔径孔径平均孔径平均孔径131315nm15nm孔径分布不一，平均孔径孔径分布不一，平均孔径1 12 nm2 nm吸附吸附谱谱相相对对特异性吸附特异性吸附吸附无吸附无选择选择性性吸附物吸附物质质中大分子脂溶性高的物中大分子脂溶性高的物质质中小分子水溶性物中小分子水溶性物质质应应用范用范围围解毒、尿毒症、肝病、危重症解毒、尿毒症、肝病、危重症等等解毒解毒安全性安全性高分子材料制高分子材料制备备而成而成颗颗粒大小均一，表面光滑粒大小均一，表面光滑血液相容性好血液相容性好对对血液有形成分血液有形成分仅仅有微量吸附有微量吸附天然材料天然材料烧烧制而成制而成表面凹凸不平表面凹凸不平对对血小板有血小板有损伤损伤容容易易脱脱颗颗粒粒造造成成微微循循环环栓栓塞塞5 5.吸附材料-活性炭与树脂的比较吸附剂中性大孔吸附树脂医用级HAHA树脂吸附示意脂吸附示意图6 6.HA树脂吸附示意图6.适适应症症 1、急性药物或毒物中毒 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压 3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症 4、脓毒症或系统性炎症综合症 5、银屑病或其他自身免疫性疾病 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等7 7.适应症 1、急性药物或毒物中毒7.禁忌症禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。8 8.禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。8.血液灌流血液灌流规范化操作流程范化操作流程物品准物品准备预冲液准冲液准备建立血管通建立血管通路，静推首路，静推首剂肝素肝素建立体外循建立体外循环（灌流器（灌流器串串联在透析在透析器前面）器前面）9 9.血液灌流规范化操作流程 治疗开始继续透析2-2.5h后回血操作重点操作重点1、设备2、灌流器及血路管预冲3、连接4、抗凝5、血流量6、治疗时间、频率1010.操作重点1、设备10.体外循体外循环设备血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。1111.体外循环设备血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝预冲冲 物品准物品准备备：灌流器、：灌流器、5%5%葡萄糖（可葡萄糖（可选选）、生理）、生理盐盐水水3500ml3500ml、肝素肝素2 2支、透析器或其他支、透析器或其他滤滤器（器（组组合型人工合型人工肾肾等使用）、血管通路耗材等使用）、血管通路耗材 预预冲液的准冲液的准备备 预预冲方法冲方法1212.预冲12.配置配置预冲液冲液5%葡萄糖注射液500毫升低低浓度度肝素生理盐水2500毫升 500毫升生理盐水+肝素10-15毫克高高浓度度肝素生理盐水500毫升 500毫升生理盐水+肝素100毫克无肝素生理盐水500毫升低低浓度（度（100ml/min100ml/min）+高高浓度（度（50ml/min50ml/min）+生理生理盐水（水（100ml/min100ml/min）充分充分预冲！冲！顺序：先糖后序：先糖后盐，先低，先低浓度后高度后高浓度，最后生理度，最后生理盐水水1313.配置预冲液5%葡萄糖注射液500毫升低浓度（100ml/mi管路管路连接接 正确安装透析器、灌流器及管路：正确安装透析器、灌流器及管路：1 1、透析管路、透析管路动动脉端充脉端充满盐满盐水后，再停血水后，再停血泵连泵连接血液灌流器，按照灌流接血液灌流器，按照灌流器上器上标标注的血流方向注的血流方向连连接管路。接管路。2 2、血液灌流与血液透析并用、血液灌流与血液透析并用时时，为为避免透析脱水后血液避免透析脱水后血液浓缩发浓缩发生凝血，生凝血，应应将灌流器串将灌流器串联联在透析器前。在透析器前。1414.管路连接正确安装透析器、灌流器及管路：14.灌流器灌流器预冲冲1 使用使用连连接管将灌流器与透析器接管将灌流器与透析器连连接，灌流器在前，透析器在后（治接，灌流器在前，透析器在后（治疗疗中中经经透析器脱水后，血液透析器脱水后，血液浓缩浓缩，血流阻力增大，血流阻力增大，导导致灌流器凝血）。致灌流器凝血）。使血液回路的使血液回路的动动脉管充脉管充满预满预冲液后，冲液后，连连接灌流器的接灌流器的动动脉端；使脉端；使预预冲液冲液充充满满灌流器和透析器，再把灌流器和透析器静脉端与血液回路的静脉灌流器和透析器，再把灌流器和透析器静脉端与血液回路的静脉管相管相连连。1515.灌流器预冲1使用连接管将灌流器与透析器连接，灌流器在前，透析灌流器灌流器预冲冲2 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500500毫升毫升预预冲，使冲，使树树脂湿化充分膨脂湿化充分膨胀胀，微孔打开，微孔打开，增加吸附容量，增加吸附容量，同同时预时预防低血糖？防低血糖？使用低使用低浓浓度肝素度肝素盐盐水水1500-25001500-2500毫升毫升预预冲，冲，泵泵速速100-200100-200毫升毫升/分分钟钟，预预冲冲过过程中程中轻轻拍灌流器及管路排尽管路及灌流器内的气体。拍灌流器及管路排尽管路及灌流器内的气体。高高浓浓度肝素生理度肝素生理盐盐水水500500毫升，毫升，预预冲速度低于冲速度低于5050毫升毫升/分分钟缓钟缓慢慢预预冲。冲。1616.灌流器预冲25%葡萄糖注射液500毫升预冲，使树脂湿化充分膨灌流器灌流器预冲冲3 排尽管路、灌流器、透析器中的空气，使灌流器充分肝素化。排尽管路、灌流器、透析器中的空气，使灌流器充分肝素化。预预冲冲时时使静脉使静脉壶壶内液面稍微高些，多内液面稍微高些，多预预留一些排气的余地。留一些排气的余地。按按动动脉端朝下静脉端在上的原脉端朝下静脉端在上的原则则将灌流器垂直固定于支架上将灌流器垂直固定于支架上备备用。用。1717.灌流器预冲3排尽管路、灌流器、透析器中的空气，使灌流器充分肝灌流器灌流器预冲冲4最后使用无肝素生理盐水500毫升，排出管路、灌流器、透析器内的高浓度肝素生理盐水。固定血液回路准备引血上机。1818.灌流器预冲4最后使用无肝素生理盐水500毫升，排出管路、灌流治治疗过程程 连连接血管通路，开始灌流治接血管通路，开始灌流治疗疗。开启开启维维持量肝素。持量肝素。一般一般HD+HPHD+HP治治疗疗2 2小小时时后吸附后吸附剂剂已接近吸附平衡，可撤掉灌流器。已接近吸附平衡，可撤掉灌流器。如有必要，可更如有必要，可更换换新灌流器。新灌流器。从从动动脉端管路脉端管路侧侧支支输输入生理入生理盐盐水水200-300ml200-300ml，流速，流速100ml/min,100ml/min,待待连连接管里血液基本干接管里血液基本干净净即可卸下灌流器和即可卸下灌流器和连连接管（卸灌接管（卸灌时时，停，停泵泵，分，分别别在灌流器前、灌流器后及透析器后在灌流器前、灌流器后及透析器后进进行行夹闭夹闭），撤下灌流器。），撤下灌流器。继续继续常常规规血透治血透治疗疗。1919.治疗过程连接血管通路，开始灌流治疗。19.抗凝抗凝-普通肝素普通肝素 首首剂剂肝素肝素 0.5-0.80.5-0.8毫克毫克/公斤体重，上机前公斤体重，上机前1010分分钟钟静脉推注。静脉推注。根据凝血根据凝血时间调时间调整肝素首整肝素首剂剂用量。用量。维维持肝素持肝素 灌流开始后每小灌流开始后每小时时追加追加8-158-15毫克。毫克。灌流灌流结结束前半小束前半小时时停用肝素。停用肝素。如有出血如有出血倾倾向，向，结结束束时给时给予适量予适量鱼鱼精蛋白中和。精蛋白中和。检查检查凝血凝血时间调时间调整肝素用量。整肝素用量。由于吸附器能吸附少量肝素，肝素用量比血透稍多。由于吸附器能吸附少量肝素，肝素用量比血透稍多。2020.抗凝-普通肝素首剂肝素20.抗凝抗凝-低分子肝素低分子肝素灌流前仍需使用普通肝素预冲灌流器和管路。灌流开始前按照80IU/KG体重给予首剂抗凝。一般无需追加抗凝剂。2121.抗凝-低分子肝素灌流前仍需使用普通肝素预冲灌流器和管路。21血管通路血管通路药物中毒等短时性血液灌流者建立临时性血管通路。长期维持性血液灌流者采用永久性血管通路。2222.血管通路药物中毒等短时性血液灌流者建立临时性血管通路。22.血流量血流量开始血流量为50-100毫升/分钟，平稳后缓慢调整血流量为150-200毫升/分钟。血液流速与治疗效果显著相关，速度过快治疗时间相对较长。但速度过慢易于出现凝血。2323.血流量开始血流量为50-100毫升/分钟，平稳后缓慢调整血流血液灌流血液灌流监测重点重点 观观察生命体征：呼吸、心率、血察生命体征：呼吸、心率、血压压及神志。及神志。机器运机器运转转 体外循体外循环环：血流量、各点：血流量、各点压压力力监测监测、有无凝血、有无凝血。并并发发症：症：发发冷、冷、发热发热、寒、寒战战（热热源反源反应应）、低血）、低血压压（毒物（毒物药药物、血物、血容量、容量、过过敏反敏反应应）、出血迹象、胸）、出血迹象、胸闷闷、气短等。、气短等。2424.血液灌流监测重点观察生命体征：呼吸、心率、血压及神志。24.系系统监测动脉压 高：灌流器凝血 低：流量不足静脉压 高：静脉壶凝血、滤网堵塞 低：灌流器凝血2525.系统监测动脉压25.患者患者监测凝血出血及渗血生命体征的观察2626.患者监测凝血26.凝血凝血密切观察治疗中透析器、灌流器的情况，如透析器、灌流器血液颜色加深，体外循环管道阻力增大，跨膜压与静脉压增长过快，提示有凝血的危险。超滤量过大易引起凝血，因此超滤应小于2Kg。及时发现后可适当增加肝素或用生理盐水冲洗，降低超滤量。凝血严重及时停止灌流。2727.凝血密切观察治疗中透析器、灌流器的情况，如透析器、灌流器血液出血出血因灌流治疗加大了抗凝剂的用量。树脂吸附血小板出现不同程度的出血倾向。易出现穿刺部位渗血和口鼻腔粘膜出血，观察及时并给予相应处理。有出血倾向的患者应用同等剂量的鱼精蛋白。2828.出血因灌流治疗加大了抗凝剂的用量。28.生命体征生命体征变化化1 密切密切观观察血察血压压的的变变化。化。HP/HDHP/HD联联合治合治疗时疗时，体外循，体外循环环的血容量的血容量较较多，易出多，易出现现血血压压不同程度不同程度的下降。的下降。可适量多保留可适量多保留预预冲液，或采用代血冲液，或采用代血浆浆、新、新鲜鲜血血浆浆或白蛋白作或白蛋白作为预为预冲冲液。液。血流量先慢血流量先慢50-100ml/min,50-100ml/min,十分十分钟钟后血后血压稳压稳定可定可调调至至150-200ml/min150-200ml/min。治治疗疗中途血中途血压压下降，可减慢下降，可减慢泵泵速，停止超速，停止超滤滤，输输血、血、补补液，使用升液，使用升压药压药物。物。2929.生命体征变化1密切观察血压的变化。29.生命体征生命体征变化化2治疗后30-60分钟易发生过敏反应。常见症状：寒战、发热、胸闷、呼吸困难。可抗过敏治疗，吸氧。3030.生命体征变化2治疗后30-60分钟易发生过敏反应。30.并并发症及症及处理理1、生物不相容2、吸附颗粒栓塞3、出凝血功能紊乱4、贫血5、体温下降6、空气栓塞3131.并发症及处理1、生物不相容31.生物不相容生物不相容临床表现：灌流治疗开始后0.5-1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难。一般不需要中止灌流治疗，可静脉推注地塞米松，吸氧。如经上述处理症状不缓解并严重影响生命体征应及时终止灌流治疗。3232.生物不相容临床表现：灌流治疗开始后0.5-1.0小时患者出现吸附吸附颗粒栓塞粒栓塞临床表现：治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等。灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗。给予吸氧或高压氧治疗，同时配合对症处理。3333.吸附颗粒栓塞临床表现：治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱灌流吸附治疗会吸附较多的凝血因子，如纤维蛋白原等。肝性脑病进行灌流治疗时易导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象。血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。3434.出凝血功能紊乱灌流吸附治疗会吸附较多的凝血因子，如纤维蛋白原贫血血每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。长期进行血液灌流的患者，有可能诱发或加重贫血现象。3535.贫血每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。长期进行血液灌流的患者3636.36.空气栓塞空气栓塞灌流器气体未排除干净。治疗过程中血路连接不牢固或出现破损导致气体进入体内。临床表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为发绀、血压下降、甚至昏迷。立即停止灌流治疗，头低左侧卧位吸入高浓度氧气，必要时静脉应用地塞米松，严重者进行高压氧治疗。3737.空气栓塞灌流器气体未排除干净。37.组合型人工合型人工肾适适应症症 预预防性防性使用以防止心血管疾病使用以防止心血管疾病(CVD)(CVD)或其他透析慢性并或其他透析慢性并发发症的症的发发生，生，提高生存提高生存质质量。量。慢性慢性肾肾功能衰竭功能衰竭维维持性血液透析患者体内持性血液透析患者体内中大分子中大分子类类和蛋白和蛋白结结合合类类毒素毒素水平高（包括内毒素、水平高（包括内毒素、细细胞因子、胞因子、PTHPTH、LeptinLeptin、CRPCRP、2-MG2-MG、HcyHcy、AGEsAGEs等），等），临临床症状明床症状明显显（皮肤瘙痒、周（皮肤瘙痒、周围围神神经经病病变变、尿毒、尿毒症症脑脑病、骨关病、骨关节节疼痛等）。疼痛等）。中大分子毒素、蛋白中大分子毒素、蛋白结结合毒素的致病作用是一个合毒素的致病作用是一个长长期蓄期蓄积积的的结结果，果，引起的并引起的并发发症普遍在症普遍在3 35 5年左右年左右发发生，故生，故对对尿毒症相关的中大分子尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白毒素、蛋白结结合毒素宜早期合毒素宜早期进进行干行干预预以延以延缓缓并并发发症的症的发发生、改善生、改善预预后。后。治治治治疗疗原原原原则则：预预防防防防为为主主主主 坚坚持持持持疗疗程化程化程化程化3838.组合型人工肾适应症预防性使用以防止心血管疾病(CVD)或其他不同血液不同血液不同血液不同血液净净化方法化方法化方法化方法对对尿毒症患尿毒症患尿毒症患尿毒症患者者者者血血血血2 2 2 2-微球蛋白清除效果微球蛋白清除效果微球蛋白清除效果微球蛋白清除效果 HD+HPHD+HP能有效地清除瘦素、能有效地清除瘦素、hsCRPhsCRP、2-MG2-MG、IL-6IL-6、PTHPTH、TNF-TNF-，单单次治次治疗对疗对上述上述6 6种毒种毒素的平均清除率素的平均清除率为为20.7320.7335.4235.42。上述。上述物物质质在在单单次治次治疗结疗结束后束后约约7 d7 d又恢复到治又恢复到治疗疗开开始始时时水平。因此，本研究采用水平。因此，本研究采用1 1次周的次周的HP+HDHP+HD疗疗法，以达到持法，以达到持续续清除中大分子毒素的清除中大分子毒素的目的。目的。高通量透析及高通量透析及联联机血液透析机血液透析滤过滤过已得到推广，已得到推广，后者后者对对中大分子物中大分子物质质清除率清除率较较高。然而，当高。然而，当这这些些疗疗法清除中大分子毒素和蛋白法清除中大分子毒素和蛋白结结合合类类毒毒素的量低于它素的量低于它们们在体内在体内积积聚量聚量时时，并，并发发症症发发生率仍然高。生率仍然高。由于由于HP+HDHP+HD增加了增加了对对中大分子量毒素的清除，中大分子量毒素的清除，有利于改善患者的全身炎性反有利于改善患者的全身炎性反应应状状态态，提高，提高了了对对EPOEPO的反的反应应，从而使，从而使EPOEPO用量减少，用量减少，HbHb更更高高?张启蒙 李杰等，不同血液净化方法对尿毒症患者血2-微球蛋白清除观察3939.不同血液净化方法对尿毒症患者血2-微球蛋白清除效果 HD三三三三组组组组治治治治疗疗疗疗指指指指标标标标下降程度比下降程度比下降程度比下降程度比较较较较明明明明显显降低尿毒症患者降低尿毒症患者降低尿毒症患者降低尿毒症患者难难治性高血治性高血治性高血治性高血压压4040.三组治疗指标下降程度比较明显降低尿毒症患者40.治治疗后后护理理灌流器不能起超滤脱水作用，不能纠正酸中毒和电解质平衡紊乱，不能保证体外循环的血液温度，应与血透联合使用。可致血细胞破坏，不能频繁使用，可2周一次。血液灌流能吸附甲状腺素及胰岛素，如长期使用应予补充。血液灌流治疗过程中氨基酸、维生素及其他营养物质的丢失相对较多，应注意加强营养及其他综合支持治疗。4141.治疗后护理灌流器不能起超滤脱水作用，不能纠正酸中毒和电解质平4242.42.