腰椎间盘突出症按摩技巧课件

腰椎腰椎腰椎腰椎间盘间盘突出症的突出症的突出症的突出症的推拿推拿推拿推拿治治治治疗疗策略策略策略策略2 0 1 5.5.21 腰椎间盘突出症的推拿治疗策略2015.5.21 o突出髓核突出髓核还纳o推拿治推拿治疗现状状o手法机理分析手法机理分析o临床床实践挑践挑战o功法康复功法康复训练交流内容（lumbar disc herniation）2.突出髓核还纳交流内容（lumbar disc herniat临床试验决定手法的有效性-腰痛3.临床试验3.慢性腰痛非手术疗法治疗的循证研究4.慢性腰痛非手术疗法治疗的循证研究4.USA 94USA 94S S 0000DK 99DK 99UK 99UK 99基于循基于循证的国家医学的国家医学临床指南床指南5.USA 94S 00DK 99UK 99基于循证的国家医学临推拿值得推荐的物理治疗方法o临床实践 黄帝内经腰痛手法治疗o Diagnosis and Treatment of Low Back Pain:A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.Ann Intern Med2007 Oct 2;147(7):478-491.o Massage for low-back pain:a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group.Spine.2002;27:1896-1910.6.推拿值得推荐的物理治疗方法临床实践 黄帝内经腰痛手临床进展突出的髓核能还纳吗？吴毅文吴毅文 安徽医科大学第一附属医院康复医学科2008年10月 中国康复医学会颈椎病专业委员会第十次年会回顾性分析 一例LDH突出11mm病例 症状、体征和影像学分析：突出的髓核必须在尚具有一定的流动性，借助完整的纤维和后纵韧带的张力、椎间盘的负压力以及手法的负压力，共同协调作用，才能实现。7.临床进展突出的髓核能还纳吗？吴毅文 安徽医科大学第一附属挑战与机会 我们的实践5151岁男性，男性，09.3.1609.3.16初初诊8.挑战与机会 我们的实践51岁男性，0挑战与机会 我们的实践09.5.2009.5.20复复查 巨大脱垂几近消失巨大脱垂几近消失9.挑战与机会 我们的实践09.5.20相关研究思路拓展姜宏 苏州市中医医院 突出的椎突出的椎间盘重吸收重吸收重吸收机理重吸收机理TNF-TNF-白介素白介素-1-1T TB BVEGFVEGF炎性炎性细胞吞胞吞噬作用噬作用自身免疫自身免疫反反应突出突出组织血血管化管化大鼠破裂型椎间盘突出重吸收模型的建立10.相关研究思路拓展姜宏 苏州市中医医院突出的椎间盘重吸收还纳vs 吸收？临床分型o退退变型型 o膨出型膨出型o突破后突破后纵韧带型型o游离型游离型11.还纳vs 吸收？临床分型退变型 11.脊柱调整传统手法根据中医根据中医“筋出槽、骨筋出槽、骨错缝”理理论12.脊柱调整传统手法根据中医“筋出槽、骨错缝”理论12.推拿治疗现状o推拿手法存在一法多名、同名多推拿手法存在一法多名、同名多样，组合不合不规范等范等现象象o腰椎腰椎间盘突出物巨大，推拿治突出物巨大，推拿治疗比比较困困难。o腰椎腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的患者，开始突出症合并腰椎管狭窄的患者，开始时治治疗效果比效果比较好，再好，再过一一阶段后，治段后，治疗效果有效果有时也不甚理也不甚理想。想。o腰椎腰椎间盘突出症的后突出症的后遗症期，由于失治、症期，由于失治、误治，少数治，少数患者留有腰部患者留有腰部发板，脊柱板，脊柱侧弯，患弯，患侧大腿或小腿的肌大腿或小腿的肌肉萎肉萎缩、疼痛、麻木等症状，相当一段、疼痛、麻木等症状，相当一段时间内得不到内得不到缓解。解。国家中医国家中医药管理局管理局临床重点床重点专科科专病病评价价报告告13.推拿治疗现状推拿手法存在一法多名、同名多样，组合不规范常用手法使用频率松解松解类整理整理类调整类14.常用手法使用频率松解类整理类调整类14.LDH推拿方案o松解手法松解手法-按揉法、按揉法、滚法、法、弹拨法法 刺激关刺激关键部位部位为腰椎横突外腰椎横突外缘、髂嵴上上缘、髂腰三角等腰三角等竖脊肌附着区域；臀中肌、臀大肌、脊肌附着区域；臀中肌、臀大肌、阔筋膜筋膜张肌等部位；下肢外肌等部位；下肢外侧足少阳胆足少阳胆经路路线及小腿后及小腿后侧足太阳膀胱足太阳膀胱经路路线；手法；手法轻巧，沿巧，沿受受损神神经根分布区域施治。根分布区域施治。o调整手法整手法-腰椎改良斜扳法腰椎改良斜扳法o整理手法整理手法-擦法擦法15.LDH推拿方案松解手法-按揉法、滚法、弹拨法15.推拿治疗原则o调整脊柱，移位减整脊柱，移位减压减减张o消除脊柱周消除脊柱周围软组织炎症，松解脊柱炎症，松解脊柱肌群肌肌群肌张力力o促促进受受压神神经功能恢复功能恢复o分期分期论治和辨治和辨证论治互参治互参o规范化手法操作与个性化治范化手法操作与个性化治疗并重并重16.推拿治疗原则调整脊柱，移位减压减张16.手法成功神经根减压标志o脊柱保脊柱保护性畸形消失或明性畸形消失或明显改善改善o棘旁棘旁压痛或下肢放射痛明痛或下肢放射痛明显减减轻或消失或消失o直腿抬高幅度提高直腿抬高幅度提高1010或达到或达到7575以上以上o下肢腱反射重下肢腱反射重现或增或增强o下肢坐骨神下肢坐骨神经痛痛显著著缓解解17.手法成功神经根减压标志脊柱保护性畸形消失或明显改善17.临床研究评估项目o症状体征指症状体征指标：OswestryOswestry功能障碍指数功能障碍指数(Oswestry disability index(Oswestry disability index，ODl)ODl)；o疼痛疼痛评估指估指标：视觉模模拟评分法分法(visual(visual analogus scale,VAS)analogus scale,VAS)；o影像学指影像学指标：在：在X X线腰椎腰椎侧位片上，采用位片上，采用标准准SezeSeze氏法氏法测量腰曲量腰曲值和相和相应异常位移；异常位移；o等速等速测试和表面肌和表面肌电图指指标：等速状：等速状态下下 (腰腰部部竖脊肌及多裂肌脊肌及多裂肌)表而肌表而肌电图检测。18.临床研究评估项目症状体征指标：Oswestry功能障碍指VAS评分标尺19.VAS评分标尺19.腰椎稳定性测量示意图过屈位 过伸位 侧位 20.腰椎稳定性测量示意图过屈位 过伸位 侧位 20.等速状态下表面肌电图测试21.等速状态下表面肌电图测试21.研究思路筋骨整体观o腰椎生理曲度的改腰椎生理曲度的改变是腰椎是腰椎结构失衡的重要构失衡的重要表表现。o腰椎腰椎稳定性和生理曲度的定性和生理曲度的维持依靠脊柱本身持依靠脊柱本身结构和与之相关构和与之相关联的肌肉的肌肉软组织功能。功能。o脊柱的整体功能与腰脊旁肌的肌力特性密切脊柱的整体功能与腰脊旁肌的肌力特性密切相关。相关。22.研究思路筋骨整体观腰椎生理曲度的改变是腰椎结构失衡的重要研究初步结论手法机理使突出椎使突出椎间盘与神与神经根根发生位移生位移解除腰背肌肉解除腰背肌肉痉挛缓解疼痛解疼痛改善神改善神经肌肉肌肉协调做功效率做功效率提高腰椎提高腰椎稳定性，恢复脊柱力学平衡定性，恢复脊柱力学平衡23.研究初步结论手法机理使突出椎间盘与神经根发生位移23.特殊病例手法革新L2L23 3椎椎间盘突出突出24.特殊病例手法革新L23椎间盘突出24.特殊病例“常规”无奈？男性，男性，8787岁，L3L34 4椎管椎管严重狭窄重狭窄25.特殊病例“常规”无奈？男性，87岁，L34椎管严重狭窄成功实践长征医院放弃病例女性，72岁，08.4.08.9.26.成功实践长征医院放弃病例女性，72岁，08.4.08.o安全、有效脊柱手法中的中心安全、有效脊柱手法中的中心问题o脊柱推拿中的整体脊柱推拿中的整体观o对脊柱整复理脊柱整复理论的再思考的再思考 o脊柱推拿作脊柱推拿作为学科学科发展的突破口展的突破口o要点：要点：拔伸拔伸牵拉拉 人工失人工失稳 逆向逆向调整整 顺势操作操作微调手法介绍技术和理论上创新27.安全、有效脊柱手法中的中心问题微调手法介绍技术和理论o手法操作上要以精手法操作上要以精细化代替粗放型操作，指化代替粗放型操作，指导思想上要以理性思思想上要以理性思维代替直代替直观的的经验性思性思考，手法考，手法应用上要有明确的辨用上要有明确的辨证依据，减少依据，减少盲目性。与盲目性。与传统手法相比，微手法相比，微调手法具有能手法具有能准确控制手法作用准确控制手法作用节段、运段、运动幅度和手法力幅度和手法力量大小的量大小的优点。点。o实践践证实，微，微调手法操作手法操作简单，容易推广，容易推广，更重要的减少了神更重要的减少了神经根根损伤的机会，降低了的机会，降低了推拿后的反推拿后的反应，加快了疾病治愈，加快了疾病治愈过程，提高程，提高了了临床床疗效。效。28.手法操作上要以精细化代替粗放型操作，指导思想上要以理性思维代腰椎改良斜扳29.腰椎改良斜扳29.腰椎微调手法30.腰椎微调手法30.骶髂改良斜扳31.骶髂改良斜扳31.骶髂微调手法32.骶髂微调手法32.经典手法 薪火相传1 1）操作操作时术者沉肩，屈肘者沉肩，屈肘约15001500，腕关，腕关节自然掌屈。拇指指自然掌屈。拇指指 腹或偏峰，与示、中、腹或偏峰，与示、中、环三指指腹相三指指腹相对用力于一定的部用力于一定的部位位 或穴位。前臂作主或穴位。前臂作主动摆动，带动腕关腕关节的屈伸和四指推的屈伸和四指推 动，同，同时四指作掌指关四指作掌指关节的主的主动屈伸运屈伸运动。在提拿。在提拿过程程 中，四指直中，四指直线推推动，回复原位，往返操作。，回复原位，往返操作。(2)(2)四指用力均匀柔和，四指用力均匀柔和，刚柔相柔相济。(3)(3)手法手法动作作连贯而有而有节律，律，频率率约为每分每分钟150150次。次。(4)(4)四指指腹附着于肌肤，不可离开，作推和拿的四指指腹附着于肌肤，不可离开，作推和拿的动作作时，用，用 力力应始始终均匀一致。均匀一致。(5)(5)提拿提拿时，主要是屈伸掌指关，主要是屈伸掌指关节，指，指间关关节应保持伸直位。保持伸直位。四指推法四指推法擦法擦法33.经典手法 薪火相传1）操作时术者沉肩，屈肘约15o在身体在身体组织，尤其是脊柱，尤其是脊柱结构施加手法力构施加手法力o所施力可能会在幅度、速度、方向、持所施力可能会在幅度、速度、方向、持续时间和和频率率上有所不同上有所不同o按脊按脊调整以高速、低幅整以高速、低幅为特点特点o松松动术以低速、以低速、变幅幅为特点特点手法手法/调整和松整和松动术34.在身体组织，尤其是脊柱结构施加手法力手法/调整和松动术34.手法从业人员的培训日益加强o20002000年美国有年美国有6 6万个万个执业按脊按脊师（chiropractorschiropractors）（）（1 1年超年超过2 2亿次次门诊量）量）。大学增加了培。大学增加了培训，同，同时大部分大部分卫生保健系生保健系统涵盖其花涵盖其花费o整骨（整骨（osteopathicosteopathic）学院重新）学院重新强化了手法化了手法训练o理理疗师（physical therapistsphysical therapists）需有手法合格）需有手法合格证书o手法手法纳入多学科医入多学科医疗卫生保健（生保健（medical multidisciplinary health medical multidisciplinary health carecare）体系）体系o给按摩治按摩治疗师（Massage TherapistsMassage Therapists）、自然）、自然疗法法师（NaturapathsNaturapaths）和推拿治和推拿治疗师（NaprapathsNaprapaths）颁发许可可证35.手法从业人员的培训日益加强2000年美国有6万个执业按脊师（手法生物力学特性研究36.手法生物力学特性研究36.生活的旋律生活的旋律37.生活的旋律37.脊柱生物力学概述38.脊柱生物力学概述38.THANK YOUSUCCESS39.2024/8/4THANK YOUSUCCESS39.2023/8/脊柱静力学o脊柱的生理曲度o脊柱的生理曲度可使部分纵向压力转化为韧带、肌肉的牵拉张力，以抵消压应力对脊柱的影响，改变脊柱的应力分布，起到增加脊柱纵向抗压能力。40.脊柱静力学脊柱的生理曲度40.o2.脊柱的稳定性o脊柱的稳定性有内源性和外源性的区分。内源性稳定在于椎间盘压力和周围韧带的紧张性。外源性稳定是由脊柱周围肌肉以及胸腹腔内外的肌肉提供的，脊柱的外源性稳定远比内源性稳定更为重要，失去内源性稳定，脊柱尚能维持正常形态；失去外源性稳定，脊柱即不能维持其正常形态 41.2.脊柱的稳定性41.脊柱稳定性42.脊柱稳定性42.3.人体重心和重力线 o从矢状面上观察，人体重力线并不与脊柱重合，而是位于脊柱前面。站立时，人体重心一般位于第三腰椎前方7cm处；脊柱前屈时，人体重心前移；脊柱后伸时，人体重心后移。43.3.人体重心和重力线 从矢状面上观察，人体重力线并不与脊柱三.脊柱运动学 o1.屈伸运动 o 脊柱整体前屈的范围为145，后伸幅度为140。各区域的幅度分布为：腰椎 极度前屈60，极度后伸35；胸椎极度前屈45，极度后伸25；颈椎 极度前屈45，极度后伸75。44.三.脊柱运动学 1.屈伸运动 44.脊柱脊柱屈伸屈伸运运动45.脊柱45.2.侧屈运动o脊柱整体侧屈范围为75，各段的幅度分布如下：腰椎极度侧屈20；胸椎 极度侧屈20；颈椎极度侧屈35。46.2.侧屈运动脊柱整体侧屈范围为75，各段的幅度分布如下：3.旋转运动 o脊柱整体旋转运动范围为115120，各段幅度分布如下：腰椎 5；胸椎 35；颈椎 7580。47.3.旋转运动 脊柱整体旋转运动范围为115120，各段4.侧屈旋转连动o当脊柱侧屈时，总是伴随着椎骨的旋转运动，这一现象可在X线前后位检查时观察。侧屈旋转的连动机制可以用椎间盘压力变化和韧带紧张性牵拉来解释。48.4.侧屈旋转连动当脊柱侧屈时，总是伴随着椎骨的旋转运动，这 后天性脊柱滑脱症49.后天性脊柱滑脱症49.滑脱手法治疗原则o以手法改善腰骶部剪切负荷，调整滑脱腰椎位置关系，恢复腰骶脊柱力学平衡；并力求减小神经根张力、增加椎管内容积。50.滑脱手法治疗原则以手法改善腰骶部剪切负荷，调整滑脱腰椎位置关 操作规程G患者体位：患者俯卧于床上，小腹部垫枕，枕高10厘米。G术者站位：医生站于患者的右侧，身体与患者体位平行。G术者手势：向前滑脱 医者两手掌前后交叉，两手掌跟豌豆骨分别 置于向前滑脱之腰椎上一和下一椎的棘突上。向后滑脱 医者两手掌前后交叉，一手掌跟豌豆骨置于 向后滑脱之腰椎上一或下一椎的棘突上，另 一侧掌跟置于向后滑脱之椎的棘突上。51.操作规程患者体位：患者俯卧于床上，小腹部垫枕，枕高10手法生物力学分析52.手法生物力学分析52.康复功法训练53.康复功法训练53.医学专家建议大多数下腰痛是一种非器质性疾病，锻炼疗法是有效的、合理的治疗措施。John E.SarnoJohn E.Sarno合理有效的治疗来自准确的诊断！54.医学专家建议大多数下腰痛是一种非器质性疾病，合理有效的治疗来o防治疾病手段防治疾病手段功法功法推 拿 功 法 动 作 成 套动 静 结 合 动作、呼吸、意念结合 以意引气，形随意行 中医推拿功法55.防治疾病手段功法推 拿 功 法 动 作 成Intradiscal Pressure in Various Posturehighest pressure occurs when sitting in slouched posture56.Intradiscal Pressure in Variou57.57.58.58.59.59.60.60.61.61.坐具坐具选择有有讲究究o选择坐高、背高合适的座椅坐高、背高合适的座椅o沙沙发、小凳少坐、小凳少坐o轿车不宜不宜时间过长，宜，宜垫枕枕62.坐具选择有讲究选择坐高、背高合适的座椅62.如何久站不伤身?63.如何久站不伤身?63.HIP FLEXORS HIP FLEXORS INFERIOR ABDOMINALSINFERIOR ABDOMINALSoSit in the examination tableSit in the examination tableoExtended kneesExtended kneesoFixed anklesFixed ankles64.HIP FLEXORS Sit in the examinaSUPERIOR ABDOMINALS SUPERIOR ABDOMINALS oSit in the examination tableSit in the examination tableoFlexed kneesFlexed kneesoFixed anklesFixed ankles65.SUPERIOR ABDOMINALS Sit in theHIP FLEXORS HIP FLEXORS oLower limbs elevationLower limbs elevationo25 cm above examination table25 cm above examination tableo10 seconds10 seconds66.HIP FLEXORS Lower limbs elevatBACK EXTENSORSBACK EXTENSORSoTrunk elevationTrunk elevationoOn the stomachOn the stomachoFixed hips and anklesFixed hips and ankleso10 seconds10 seconds67.BACK EXTENSORSTrunk elevation6INFERIOR BACK EXTENSORSINFERIOR BACK EXTENSORSoLower limbs elevationLower limbs elevationoOn the stomachOn the stomachoFixed shoulders and hipsFixed shoulders and hipso10 seconds10 seconds68.INFERIOR BACK EXTENSORSLower lEXTENSIBILITY AND MUSCLE TENSIONoStandingoExtended knees oReach for toesoDeep breathing69.EXTENSIBILITY ANDStanding69.EXTENSIBILITY EXTENSIBILITY OF LOMBO-SACRAL EXTENSORSOF LOMBO-SACRAL EXTENSORSKnees-ChestKnees-Chest5cm5cm70.EXTENSIBILITY 70.CHRONIC LOW BACK PAINPREVENTION EXERCISE THERAPY EXERCISE THERAPY Strong evidenceStrong evidenceVan TULDER et al.Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5):761-75.Van TULDER et al.Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5):761-75.Van TULDER et al.Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5):761-75.Van TULDER et al.Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5):761-75.71.CHRONIC LOW BACK PAINPREVEN中西医互通认识疾病o必要的检查如影像学、肌电图和血液检验等o反复发作，病程缠绵。o明确手术或必要的西药干预时机72.中西医互通认识疾病必要的检查如影像学、肌电图和血液检验等72Initial Exercise Program Initial Exercise Program 73.Initial Exercise Program 73.Intermediate Exercise ProgramIntermediate Exercise Program 74.Intermediate Exercise Program Advanced Exercise Program Advanced Exercise Program Stationary bikeStationary bikeTreadmill Treadmill 75.Advanced Exercise Program Stat Thank you for your Thank you for your attentionattention！青荷盖青荷盖绿水水芙蓉披芙蓉披红鲜下有并根藕下有并根藕上有并蒂上有并蒂莲76.Thank you for your attenTHANK YOUSUCCESS77.2024/8/4THANK YOUSUCCESS77.2023/8/