方剂学教学课件-温里剂-广州中医药大学

u 组成：温热药为主组成：温热药为主u功效：温里助阳，散寒通脉等功效：温里助阳，散寒通脉等u治证：里寒证治证：里寒证概概 念念 温里剂 寒在经脉寒在经脉寒在脏腑寒在脏腑肺气虚寒肺气虚寒心阳虚损心阳虚损中焦虚寒中焦虚寒肝经虚寒肝经虚寒肾阳不足肾阳不足心肾阳虚心肾阳虚温经散寒温经散寒温肺散寒温肺散寒温补心阳温补心阳温中祛寒温中祛寒温肝散寒温肝散寒温补肾阳温补肾阳回阳救逆回阳救逆里寒证里寒证的病机与治法外寒直中外寒直中寒从内生寒从内生适应证及代表方适应证及代表方寒邪在里寒邪在里损伤中阳损伤中阳凝滞经脉凝滞经脉阴盛阳衰阴盛阳衰 1 1、温中祛寒、温中祛寒中焦虚寒证：中焦虚寒证：理中丸、吴茱萸汤、小建中汤理中丸、吴茱萸汤、小建中汤 2 2、回阳救逆、回阳救逆阳衰阴盛证：阳衰阴盛证：四逆汤、参附汤四逆汤、参附汤 3 3、温经散寒、温经散寒寒凝经脉证：寒凝经脉证：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤 温里剂 辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）而选用方剂辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）而选用方剂使使 用用 注注 意意注意辨别寒热真假注意辨别寒热真假因人、因时、因地制宜因人、因时、因地制宜 温热之品每易耗伤津液，中病即止温热之品每易耗伤津液，中病即止素体阳虚者，宜温补并用素体阳虚者，宜温补并用 温里剂 理 中 丸伤寒论中中焦焦虚虚寒寒失温 四肢不温四肢不温失运（升降）不欲食、吐、利、腹痛不欲食、吐、利、腹痛失化(土不荣木)抽搐（慢惊）抽搐（慢惊）失摄 出血、喜唾涎沬出血、喜唾涎沬寒邪凝滞、心脉痹阻 胸痛胸痛 舌淡苔白、脉沉细舌淡苔白、脉沉细主治病机症候分析补补气气健健脾脾温温中中祛祛寒寒干姜干姜人参人参白术白术甘草甘草温中祛寒温中祛寒益气健脾益气健脾健脾、燥湿健脾、燥湿健脾、调药健脾、调药君臣佐使方解主治主治脾胃虚寒证脾胃虚寒证 脾阳虚失血证脾阳虚失血证 脾胃虚寒所致的胸痹，兼见胸脘痞满，逆脾胃虚寒所致的胸痹，兼见胸脘痞满，逆气上冲心胸；或病后多涎唾；或小儿慢惊气上冲心胸；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。等。本方虽治多病，究其基本病机，本方虽治多病，究其基本病机，总属中焦虚寒，故可以异病同治。总属中焦虚寒，故可以异病同治。运用辨证要点本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脘腹绵绵作痛，呕吐便溏、畏寒肢凉，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。使用注意 湿热内蕴中焦，或脾胃阴虚者禁用。阳虚甚阳虚甚：肢冷，下利清谷肢冷，下利清谷加附子、肉桂加附子、肉桂 附子理中汤、桂附理中汤胃不纳谷：不思饮食胃不纳谷：不思饮食加山楂、麦芽、神曲加山楂、麦芽、神曲楂曲理中汤纳纳运运升升降降失失常常脾不升清：腹泻脾不升清：腹泻加山药、升麻、诃子、茯苓加山药、升麻、诃子、茯苓胃不降浊：呕吐胃不降浊：呕吐加砂仁、半夏加砂仁、半夏砂半理中汤脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏加茯苓、半夏理中化痰丸加减变化 阳虚传导无力阳虚传导无力 便秘：便秘：大黄大黄阳虚寒凝，气机阻滞阳虚寒凝，气机阻滞 脘腹胀满脘腹胀满：枳实、茯苓（枳实理中汤）枳实、茯苓（枳实理中汤）出血出血 吐血、便血吐血、便血黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）月经延长、漏下月经延长、漏下 艾叶、益母草（固本止崩汤）艾叶、益母草（固本止崩汤）唾涎沫唾涎沫 益智仁、山药益智仁、山药投以附桂理中丸投以附桂理中丸10丸，早晚各服丸，早晚各服1丸。服药后第二丸。服药后第二天即觉唾液明显减少，胃口好转，但口干喜饮，嘱天即觉唾液明显减少，胃口好转，但口干喜饮，嘱其继续服药，或改用淡盐水送服。其继续服药，或改用淡盐水送服。案例案例林某，女，林某，女，23岁。急性胃肠炎后喜唾涎沫。患者于一岁。急性胃肠炎后喜唾涎沫。患者于一年前因饮食不洁引起吐泻，诊断为年前因饮食不洁引起吐泻，诊断为“急性胃肠炎急性胃肠炎”，经治疗痊愈。此后凡吃生冷油腻食物则胃脘隐痛不适，经治疗痊愈。此后凡吃生冷油腻食物则胃脘隐痛不适，时伴作呕，反胃，嗳气，喜唾涎沫。本次因节日夹菜，时伴作呕，反胃，嗳气，喜唾涎沫。本次因节日夹菜，呕吐腹泻发作，经中西医结合治疗泻呕均止。唯感疲呕吐腹泻发作，经中西医结合治疗泻呕均止。唯感疲乏头晕纳差，口中唾液特多。乏头晕纳差，口中唾液特多。按：本案病起饮食不洁，虽经治疗暂且痊愈，按：本案病起饮食不洁，虽经治疗暂且痊愈，但日后每食生冷则胃脘不适，说明脾胃阳气已但日后每食生冷则胃脘不适，说明脾胃阳气已虚，运化能力减弱。此节日加菜，饮食过量，虚，运化能力减弱。此节日加菜，饮食过量，吐泻并作，虽经治疗得以控制，但脾胃受损，吐泻并作，虽经治疗得以控制，但脾胃受损，中气虚寒益甚。脾胃虚寒，无力摄纳津液，故中气虚寒益甚。脾胃虚寒，无力摄纳津液，故口多涎沫。脾胃无力运化，故乏力纳差。综观口多涎沫。脾胃无力运化，故乏力纳差。综观此证，属中焦脾胃虚寒。治当温中散寒，补气此证，属中焦脾胃虚寒。治当温中散寒，补气健脾，方选理中丸，增加附子、肉桂加强温中健脾，方选理中丸，增加附子、肉桂加强温中散寒之力。散寒之力。伤寒论方医案选编伤寒论方医案选编温补方温补方 吴 茱 萸 汤 伤寒论伤寒论【组成】【组成】吴茱萸吴茱萸一升一升 人参人参三两三两 大枣大枣十二枚十二枚 生姜生姜六两六两 吴茱萸汤 【主治】【主治】肝胃虚寒肝胃虚寒;肝寒上逆；肝寒上逆；肾寒上逆肾寒上逆浊浊阴阴上上逆逆肝肝胃胃虚虚寒寒阳虚失温阳虚失温四逆四逆胃气上逆胃气上逆食谷欲呕食谷欲呕寒凝气滞寒凝气滞胃脘痛，喜温喜按胃脘痛，喜温喜按浊阴随胃气上逆浊阴随胃气上逆干呕吐涎沬干呕吐涎沬阻于胸膈阻于胸膈 胸膈满闷胸膈满闷浊阴循肝经上犯浊阴循肝经上犯 巅顶痛巅顶痛阳虚失化阳虚失化水湿停聚水湿停聚脾不升清脾不升清下利下利舌、脉舌、脉舌淡，苔白滑，脉弦迟舌淡，苔白滑，脉弦迟主治病机、症状分析吴茱萸配生姜：吴茱萸配生姜：温中有降温中有降增强降浊阴增强降浊阴止呕吐之功止呕吐之功【方解】【方解】君：君：吴茱萸吴茱萸温肝暖肾，降逆止呕温肝暖肾，降逆止呕 臣：臣：生姜生姜温胃散寒，和中止呕温胃散寒，和中止呕 吴茱萸汤 【治法】【治法】温肝暖胃，降逆止呕温肝暖胃，降逆止呕佐：佐：人参人参补脾益气，养胃生津补脾益气，养胃生津既扶中气之虚，又顾津液之伤既扶中气之虚，又顾津液之伤使：使：大枣大枣益气健脾，调药和中益气健脾，调药和中制约吴茱萸烈性制约吴茱萸烈性四药配伍，共奏温中补虚，消阴扶阳，降逆四药配伍，共奏温中补虚，消阴扶阳，降逆止呕之功，使阴寒去，逆气平，而诸证自除。止呕之功，使阴寒去，逆气平，而诸证自除。吴茱萸汤 【运用运用】本方为本方为“温补温补”剂，用于治疗虚寒呕吐证剂，用于治疗虚寒呕吐证。名医论方名医论方辨证要点：辨证要点：呕吐，或干呕吐涎沫，舌淡苔呕吐，或干呕吐涎沫，舌淡苔滑，脉细迟或弦细滑，脉细迟或弦细、本方主治：、本方主治：美尼尔综合征美尼尔综合征 吴茱萸汤 4、临证加减：、临证加减：呕吐较甚呕吐较甚：加半夏、砂仁加半夏、砂仁 疼痛较重疼痛较重，加高良姜，香附加高良姜，香附 吐酸甚者吐酸甚者，加瓦楞子、海螵蛸加瓦楞子、海螵蛸 吴茱萸汤 5、使用注意：、使用注意：6、类方比较类方比较长于温脾止痛、止泻，为治中重在温阳补长于温脾止痛、止泻，为治中重在温阳补气，并能燥湿。亦可用治阳虚失血，小儿气，并能燥湿。亦可用治阳虚失血，小儿慢惊，病后唾涎沫，霍乱吐泻，胸痹等属慢惊，病后唾涎沫，霍乱吐泻，胸痹等属中焦虚寒者中焦虚寒者均有温中祛寒，益气补中之功。均可用于中焦虚寒均有温中祛寒，益气补中之功。均可用于中焦虚寒而见腹痛，肢冷，下利，呕吐等证而见腹痛，肢冷，下利，呕吐等证理中丸理中丸吴茱萸汤吴茱萸汤长于温肝暖胃，降逆止呕。用治阳明、厥长于温肝暖胃，降逆止呕。用治阳明、厥阴、少阴三经虚寒证，尤适用于肝胃虚寒，阴、少阴三经虚寒证，尤适用于肝胃虚寒，浊阴上逆之厥阴头痛，干呕吐涎沫之证，浊阴上逆之厥阴头痛，干呕吐涎沫之证，亦治少阴肾寒，寒水侮土之吐泻证。亦治少阴肾寒，寒水侮土之吐泻证。李某，男，李某，男，59岁，农民。患者身体颇健，素有吐清涎史。岁，农民。患者身体颇健，素有吐清涎史。若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚。前医投以温药，若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚。前医投以温药，稍有验。几年来因家事烦劳过度，是以头痛日益增剧，并经稍有验。几年来因家事烦劳过度，是以头痛日益增剧，并经常咳嗽，吐痰涎，畏寒恶风，经中西医治疗无效。邀余诊治常咳嗽，吐痰涎，畏寒恶风，经中西医治疗无效。邀余诊治。症见精神困倦，胃纳欠佳，舌苔滑润，脉象细滑。根据头。症见精神困倦，胃纳欠佳，舌苔滑润，脉象细滑。根据头痛吐涎、畏寒等症状辩证，是阳气不振，浊阴之邪引动肝气痛吐涎、畏寒等症状辩证，是阳气不振，浊阴之邪引动肝气上逆所致。治以温中补虚，降逆行痰，主以吴茱萸汤。处方上逆所致。治以温中补虚，降逆行痰，主以吴茱萸汤。处方：党参：党参30g，吴茱萸，吴茱萸9g，生姜，生姜15g，大枣，大枣8枚。连服四剂，枚。连服四剂，头痛渐减，吐涎亦少。且小便也略有清长，此乃寒降阳升，头痛渐减，吐涎亦少。且小便也略有清长，此乃寒降阳升，脾胃得以运化之机。前方即效，乃再守原方，继进五剂，诸脾胃得以运化之机。前方即效，乃再守原方，继进五剂，诸症痊愈。（症痊愈。（伤寒论方医案选编伤寒论方医案选编温补方温补方）。）。案例 按：患者素有吐清涎病史，若逢气候变迁，按：患者素有吐清涎病史，若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚，前医投以温药，头痛骤发，而以巅顶为甚，前医投以温药，略见疗效，提示病证属寒。头痛以巅顶为略见疗效，提示病证属寒。头痛以巅顶为甚，说明病在厥阴。头痛、吐涎沫，结合甚，说明病在厥阴。头痛、吐涎沫，结合畏寒、精神困倦、胃纳欠佳、苔滑、脉象畏寒、精神困倦、胃纳欠佳、苔滑、脉象细滑，诊断为肝胃虚寒，浊阴上逆。投与细滑，诊断为肝胃虚寒，浊阴上逆。投与吴茱萸汤，温暖肝胃，散寒降逆。药症相吴茱萸汤，温暖肝胃，散寒降逆。药症相符，故疗效显著。符，故疗效显著。小小 建建 中中 汤汤伤寒论伤寒论【组成】【组成】芍药六两芍药六两 桂枝三两桂枝三两 甘草炙二两甘草炙二两生姜三两生姜三两 大枣十二枚大枣十二枚 饴糖一升饴糖一升 小建中汤【主治】【主治】中焦虚寒之虚劳里急腹痛中焦虚寒之虚劳里急腹痛虚劳心悸虚劳心悸虚劳发热虚劳发热肝肝脾脾不不和和中中焦焦虚虚寒寒阳虚寒凝阳虚寒凝土虚木乘土虚木乘阴血不足阴血不足血虚失荣血虚失荣阴虚内热阴虚内热腹中急痛，喜温喜按，腹中急痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦舌淡，脉细弦心悸，面色无华心悸，面色无华心烦，手中烦热，心烦，手中烦热，口咽干燥口咽干燥主治病机症状分析温中补虚温中补虚和里缓急和里缓急君：君：饴糖饴糖温中补虚，缓急止痛温中补虚，缓急止痛臣：臣：桂枝桂枝温运阳气温运阳气桂、饴合用，辛甘化阳，以温建中阳桂、饴合用，辛甘化阳，以温建中阳芍药芍药滋阴养血，柔肝缓急止痛滋阴养血，柔肝缓急止痛芍、饴合用，酸甘化阴，以增养阴血，缓急芍、饴合用，酸甘化阴，以增养阴血，缓急 止痛之效止痛之效芍药、桂枝共为芍药、桂枝共为臣药，一散一收臣药，一散一收,以以调和阴阳，化生气调和阴阳，化生气血血【方解方解】小建中汤 佐：佐：生姜、大枣生姜、大枣补益脾胃，增强温中脏之效补益脾胃，增强温中脏之效使：使：炙甘草炙甘草甘温益气，甘温益气，调和诸药调和诸药配伍要点：配伍要点：“辛甘化阳辛甘化阳”和和“酸甘化阴酸甘化阴”于气血营卫之中取治于中，通过温建中气，于气血营卫之中取治于中，通过温建中气，资助营卫化生，以养五脏，故名资助营卫化生，以养五脏，故名“建中建中”，甘温补中，调养阴阳，药用平和甘温补中，调养阴阳，药用平和 小建中汤【运用运用】本方主治虚劳里急证。本方主治虚劳里急证。辨证要点辨证要点本方亦主治本方亦主治 阳虚发热证阳虚发热证 心中悸动证心中悸动证 腹疼喜温喜按，面色无华，腹疼喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦而缓舌淡苔白，脉细弦而缓桂枝桂枝 小建中汤 临证加减：临证加减：寒甚者重用桂枝、生姜寒甚者重用桂枝、生姜 偏气虚者加人参、黄芪、当归偏气虚者加人参、黄芪、当归 虚烦不眠者加酸枣仁、浮小麦虚烦不眠者加酸枣仁、浮小麦酸枣仁酸枣仁 小建中汤 胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、胃肠神经官能症、过敏性结肠炎胃肠神经官能症、过敏性结肠炎等见有腹痛；再生障碍性贫血、等见有腹痛；再生障碍性贫血、白血病等见有发热属中焦虚寒，白血病等见有发热属中焦虚寒，阴阳不调者，均可用本方治之。阴阳不调者，均可用本方治之。现代运用：现代运用：案例慢性腹膜炎。慢性腹膜炎。8岁女孩，两月前感觉乏力，岁女孩，两月前感觉乏力，易疲劳，常有轻度腹痛，便秘，灌肠仍易疲劳，常有轻度腹痛，便秘，灌肠仍不易排出。小便易排出，食欲略差，腹不易排出。小便易排出，食欲略差，腹部微胀满，有抵抗，脐周有压痛。给予部微胀满，有抵抗，脐周有压痛。给予小建中汤小建中汤1个半月，气力增加，气色转佳，个半月，气力增加，气色转佳，腹满亦缓解。腹满亦缓解。临床应用汉方处方解说临床应用汉方处方解说正篇正篇按：本案年幼体弱，病程较久，刻下虽轻度按：本案年幼体弱，病程较久，刻下虽轻度腹痛，便秘，腹部微胀满，有抵抗，脐周有腹痛，便秘，腹部微胀满，有抵抗，脐周有压痛，但结合病史，及对乏力、易疲劳、食压痛，但结合病史，及对乏力、易疲劳、食欲差等症状分析，此腹痛便秘乃属中气不足，欲差等症状分析，此腹痛便秘乃属中气不足，运化无力所致。中气不足，无力运化饮食，运化无力所致。中气不足，无力运化饮食，故腹痛便秘。取小建中汤，辛甘养阳，酸甘故腹痛便秘。取小建中汤，辛甘养阳，酸甘化阴，缓缓建立中气，服药月余，中气健壮，化阴，缓缓建立中气，服药月余，中气健壮，运化复常，气血化生有源，故大便通畅，诸运化复常，气血化生有源，故大便通畅，诸症渐愈。症渐愈。四 逆 汤伤寒论伤寒论张仲景张仲景甘草甘草炙，二两炙，二两 干姜干姜两半两半 附子附子生用，去皮，一枚，破八片生用，去皮，一枚，破八片【组成】【组成】附子 四逆汤【主治】【主治】1 1、少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证、少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证2 2、太阳病汗多亡阳者、太阳病汗多亡阳者阳气衰微阳气衰微 阴寒内盛阴寒内盛不能温养四肢：四肢厥冷，恶寒倦卧不能温养四肢：四肢厥冷，恶寒倦卧心神失养：神疲欲寐心神失养：神疲欲寐血脉失于充养：脉沉微细血脉失于充养：脉沉微细火不暖土，脾失健运：呕吐，腹痛下利火不暖土，脾失健运：呕吐，腹痛下利清谷，舌淡苔白滑清谷，舌淡苔白滑 四逆汤【治法】【治法】回回 阳阳 救救 逆逆君：君：附子附子温肾祛寒，温肾祛寒，回阳救逆回阳救逆臣：臣：干姜干姜温阳散寒温阳散寒两药相须为用，助阳散寒之力尤大，两药相须为用，助阳散寒之力尤大，有有“附子无姜不热附子无姜不热”之说之说佐、使：佐、使：炙甘草炙甘草益气温中，调和诸药，益气温中，调和诸药，助制约附子毒性助制约附子毒性本经疏注本经疏注“附子以走下，附子以走下，干姜以守中，有姜无附则难干姜以守中，有姜无附则难收斩将夺旗之功，有附无姜收斩将夺旗之功，有附无姜难取坚壁不动之效难取坚壁不动之效”【方解方解】配伍要点配伍要点:附子附子+干姜干姜 四逆汤 二、辨证要点二、辨证要点：四肢厥冷，恶寒惓卧，神衰欲寐，脉沉微细四肢厥冷，恶寒惓卧，神衰欲寐，脉沉微细一、本方为回阳救逆的代表方一、本方为回阳救逆的代表方.名医论方名医论方三、本方亦主治：三、本方亦主治：休克属于阳衰型者休克属于阳衰型者 四逆汤 使用注意使用注意服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用。真热假寒者忌用。加减变化加减变化阳虚阴盛 阴盛格阳（格阳证）发热、面赤 通脉四逆汤通脉四逆汤 阴阳离诀呼吸微弱，汗出如珠，脉微欲绝加人参或用参附汤加人参或用参附汤五、现代研究：五、现代研究：强心升压强心升压 减慢窦性心律减慢窦性心律七七、衍化方、衍化方 四逆汤 案例13岁女孩。因肺炎持续高热数日，用强而岁女孩。因肺炎持续高热数日，用强而有效之注射剂，高热降至有效之注射剂，高热降至37度，但元气已度，但元气已衰，食欲衰败，口干欲饮，与之则不进，颜衰，食欲衰败，口干欲饮，与之则不进，颜面色青，朦胧弑睡，时时烦躁，且呻吟，如面色青，朦胧弑睡，时时烦躁，且呻吟，如抽搭哭泣。脉浮细而数，尿频。此为里寒阳抽搭哭泣。脉浮细而数，尿频。此为里寒阳虚之重症，故与四逆汤。服后呻吟止，虚之重症，故与四逆汤。服后呻吟止，1小小时后，欲食点心，谈笑自如。用时后，欲食点心，谈笑自如。用12剂即痊剂即痊愈。此患者，可能强以洋药，抑阳气太过之愈。此患者，可能强以洋药，抑阳气太过之故。故。临床应用汉方处方解说临床应用汉方处方解说正篇正篇按：此患者因持续高热而强用降温药物，按：此患者因持续高热而强用降温药物，虽体温降至虽体温降至37度，但因高热已致元气大伤，度，但因高热已致元气大伤，神失所养，故患者朦胧似睡，时时烦躁，神失所养，故患者朦胧似睡，时时烦躁，眼面色青，皆属心肾阳衰阴身之象。食欲眼面色青，皆属心肾阳衰阴身之象。食欲衰败，表明脾阳亦衰。病属心肾阳衰之证，衰败，表明脾阳亦衰。病属心肾阳衰之证，故急与四逆汤回阳救逆。病证相符，遂服故急与四逆汤回阳救逆。病证相符，遂服药后药后1小时，心肾阳气来复，转危为安。小时，心肾阳气来复，转危为安。当当 归归 四四 逆逆 汤汤伤寒论当归当归三两三两 桂枝桂枝三两三两 芍药芍药三两三两细辛细辛三两三两 甘草甘草三两三两 木通木通三两三两大枣大枣二十五枚，擘二十五枚，擘【组成】【组成】当归四逆汤【主治】【主治】血虚寒凝经脉证血虚寒凝经脉证 寒邪直中损伤阳气损伤阳气阳气不足阳气不足阴血不足阴血不足阳虚失温阳虚失温手足厥寒手足厥寒舌淡苔白舌淡苔白痛证痛证脉细欲绝脉细欲绝或沉细或沉细寒滞血脉寒滞血脉血行不畅血行不畅血血行行不不利利 寒寒凝凝经经脉脉营营血血虚虚弱弱无以盈脉无以盈脉病机症候分析【方解方解】君：君：当归当归补养肝血，温通血脉补养肝血，温通血脉臣：臣：芍药芍药益阴敛营益阴敛营桂枝桂枝温经散寒，活血通脉温经散寒，活血通脉芍药、当归相配，能养血和血；桂枝与当桂枝与当归归相配，温通经脉佐：佐：细辛细辛温经散寒温经散寒 木通木通通利血脉、关节通利血脉、关节使：使：大枣、炙甘草大枣、炙甘草补中调药补中调药 当归四逆汤【治法】【治法】温经散寒，养血通脉温经散寒，养血通脉【运用运用】一、本方为素体血虚，寒凝经脉所致之证而设。一、本方为素体血虚，寒凝经脉所致之证而设。二、辨证要点：辨证要点：手足厥寒，脉细欲绝手足厥寒，脉细欲绝 当归四逆汤 三、加减变化三、加减变化经脉受寒，血脉不利，不通则痛痛证胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参 头痛：加川芎、玄胡 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊 寒滞经脉，血脉不利，血行不畅肢冷、肌肤紫黯冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤 紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、川芎、附子厥阴肝经寒证痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附 疝痛：加台乌、小茴香前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿 当归四逆汤 五、现代运用：五、现代运用：血栓闭管性脉管炎、雷诺氏病、风湿性关节炎、血栓闭管性脉管炎、雷诺氏病、风湿性关节炎、冻疮、小儿麻痹等属血虚寒凝者，可用本方治之。冻疮、小儿麻痹等属血虚寒凝者，可用本方治之。六、六、类方比较：类方比较：案例赵某，男性，赵某，男性，3030余岁，滦县人。于余岁，滦县人。于19461946年严冬之际，年严冬之际，天降大雪，当时国民党反动派军队以清乡为名，大天降大雪，当时国民党反动派军队以清乡为名，大肆骚扰，当地居民被迫逃亡，流离失所，栖身无处，肆骚扰，当地居民被迫逃亡，流离失所，栖身无处，死亡甚多，赵男奔至渤海滨芦丛中，风雪交加，冻死亡甚多，赵男奔至渤海滨芦丛中，风雪交加，冻仆于地，爬行数里，偃卧于地待毙，邻近之人发现仆于地，爬行数里，偃卧于地待毙，邻近之人发现后，抬回村中，其状极危，结合病情，以其手足厥后，抬回村中，其状极危，结合病情，以其手足厥逆，难以转侧，遂投与仲景当归四逆汤：当归逆，难以转侧，遂投与仲景当归四逆汤：当归9g9g，桂枝桂枝9g9g，芍药，芍药9g9g，细辛，细辛3g3g，木通，木通3g3g，炙草，炙草6g6g，大枣，大枣4 4枚。嘱连服四剂，以厥回体温为度，四剂药后，枚。嘱连服四剂，以厥回体温为度，四剂药后，遍身起大紫泡如核桃，数日后即能转动，月余大愈。遍身起大紫泡如核桃，数日后即能转动，月余大愈。（越没中意安吉越没中意安吉）。）。按：当归四逆汤系仲景为厥阴病按：当归四逆汤系仲景为厥阴病“手足厥寒，脉手足厥寒，脉细欲绝细欲绝”而设，冻僵与厥阴似无关系，但手足厥而设，冻僵与厥阴似无关系，但手足厥寒，脉细或无，究其机理，则同为寒邪所干，机寒，脉细或无，究其机理，则同为寒邪所干，机能减低或消失，故同异病同治。本方以当归、细能减低或消失，故同异病同治。本方以当归、细辛、木通入桂枝汤中，内能温通血脉，外可解肌辛、木通入桂枝汤中，内能温通血脉，外可解肌散寒，投之于冻伤而寒邪尚未化热之前，既可促散寒，投之于冻伤而寒邪尚未化热之前，既可促进机体自我恢复，又能直驱寒邪从表而出，可谓进机体自我恢复，又能直驱寒邪从表而出，可谓圆机活法之属。圆机活法之属。金匮要略金匮要略黄芪黄芪三两三两 芍药芍药三两三两 桂枝桂枝三两三两 生姜生姜六两六两大枣大枣十二枚十二枚【组成】【组成】黄芪黄芪 黄芪桂枝五物汤【主治】【主治】营卫虚弱之血痹营卫虚弱之血痹卫外不固，腠理疏松卫外不固，腠理疏松 动则汗出，微恶风寒动则汗出，微恶风寒营阴亏虚，筋脉失养营阴亏虚，筋脉失养 肌肤麻痹不仁，肌肤麻痹不仁，舌淡苔白，脉微涩而紧舌淡苔白，脉微涩而紧【病机】营阴不足，卫气不固营阴不足，卫气不固 ，感受风邪，因血行不畅，感受风邪，因血行不畅【治法】益气温经，和营通痹益气温经，和营通痹 黄芪桂枝五物汤 君：黄芪君：黄芪补肺脾之气，固表实卫补肺脾之气，固表实卫臣：桂枝臣：桂枝发散风寒，温经通痹发散风寒，温经通痹 白芍白芍滋阴养血滋阴养血佐使：生姜佐使：生姜疏散风邪疏散风邪 大枣大枣养血益气养血益气 姜枣同用可调和脾胃姜枣同用可调和脾胃【方解方解】黄芪桂枝五物汤 二、辨证要点二、辨证要点：肌肤麻木不仁，舌淡，脉微而涩肌肤麻木不仁，舌淡，脉微而涩【运用运用】一、本方为治疗血痹之常用方。一、本方为治疗血痹之常用方。名医论方名医论方 黄芪桂枝五物汤 三、临证加减：三、临证加减：风邪偏重者加羌活、防风、独活风邪偏重者加羌活、防风、独活血滞偏重者，可加当归尾、红花、姜黄血滞偏重者，可加当归尾、红花、姜黄 案例案例郭某，女性，郭某，女性，33岁。因难产使用产钳，女婴虽岁。因难产使用产钳，女婴虽取下无恙，但大量出血达取下无恙，但大量出血达1800ml之多，当时昏之多，当时昏迷，在流血不止的情况下，产院用冰袋敷填止迷，在流血不止的情况下，产院用冰袋敷填止血。血。6个小时，血始止住，极端贫血，血红蛋个小时，血始止住，极端贫血，血红蛋白白3g，一时找不到同型的供血者，只输，一时找不到同型的供血者，只输400ml，以后自觉周身麻痹不遂，医治未效，在弥月，以后自觉周身麻痹不遂，医治未效，在弥月内即勉强支持来求诊治。患者脉象虚弱小紧，内即勉强支持来求诊治。患者脉象虚弱小紧，面色咣白，舌质淡，是产后重型血虚现象，中面色咣白，舌质淡，是产后重型血虚现象，中医诊为医诊为“血痹血痹”，以黄芪桂枝五物汤补卫和营，以黄芪桂枝五物汤补卫和营以治之。以治之。生黄芪生黄芪30g 桂枝尖桂枝尖9g 白芍白芍9g 大枣大枣4枚枚 生姜生姜18g 水煎温服。服水煎温服。服3剂，脉虚小渐去，汗出，剂，脉虚小渐去，汗出，周身麻痹已去，惟余左胁及手仍麻，继用玉周身麻痹已去，惟余左胁及手仍麻，继用玉屏风散加白芍、大枣等调治月余即痊。屏风散加白芍、大枣等调治月余即痊。岳岳美中医案集美中医案集按：妇人产后失血过多，营血亏虚，抵抗力按：妇人产后失血过多，营血亏虚，抵抗力下降，最易招致外邪入侵。本案风邪乘营血下降，最易招致外邪入侵。本案风邪乘营血之虚而入，痹阻血脉，血行不畅，故患者自之虚而入，痹阻血脉，血行不畅，故患者自觉周身麻痹不遂。患者面色咣白，舌质淡，觉周身麻痹不遂。患者面色咣白，舌质淡，说明营血尚亏；脉虚弱小紧，虚弱为营血亏，说明营血尚亏；脉虚弱小紧，虚弱为营血亏，紧则说明外邪仍然未解。周身麻痹不遂，结紧则说明外邪仍然未解。周身麻痹不遂，结合脉症，乃合脉症，乃金匮要略金匮要略之血痹也。故选用之血痹也。故选用黄芪桂枝五物汤，益气养血，和营通脉，兼黄芪桂枝五物汤，益气养血，和营通脉，兼以疏风。继用玉屏风散等加味以补养气血，以疏风。继用玉屏风散等加味以补养气血，恢复正气，至正胜邪去而安。恢复正气，至正胜邪去而安。复习题复习题1 1、吴茱萸汤治疗呕吐，为何配伍甘补之人参、大枣？、吴茱萸汤治疗呕吐，为何配伍甘补之人参、大枣？2 2、试述理中丸与小建中汤在组成、药物配伍、功效、试述理中丸与小建中汤在组成、药物配伍、功效、主治方面的异同。主治方面的异同。3 3、在温里剂中写出三首桂枝、芍药同用的方剂，并、在温里剂中写出三首桂枝、芍药同用的方剂，并 答出其用药比例及在方中的配伍意义。答出其用药比例及在方中的配伍意义。4 4、写出四首治疗、写出四首治疗“四逆四逆”证的方剂，并答出其病机及证的方剂，并答出其病机及 及药物配伍意义有何不同。及药物配伍意义有何不同。温里剂 下列哪项不属于理中丸的主治证候下列哪项不属于理中丸的主治证候:A脘腹绵绵作痛脘腹绵绵作痛B畏寒肢冷畏寒肢冷 C大便溏泻大便溏泻 E脉弦数脉弦数回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答正确，回答正确，你真棒！你真棒！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！下一题下一题D.恶心呕吐恶心呕吐 回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！单选题：单选题：治疗心肾阳虚寒厥证的代表方剂是治疗心肾阳虚寒厥证的代表方剂是：A四逆汤四逆汤 B四逆散四逆散 C真武汤真武汤 D当归四逆汤当归四逆汤 回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答正确，回答正确，你真棒你真棒！下一题下一题上一题上一题E.理中丸理中丸回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！药物组成中不含有干姜的方剂是药物组成中不含有干姜的方剂是：A四逆汤四逆汤B吴茱萸汤吴茱萸汤 C理中丸理中丸 D回阳救急汤回阳救急汤 回答正确，回答正确，你真棒！你真棒！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！下一题下一题上一题上一题E.半夏泻心汤半夏泻心汤回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！当归四逆汤中通草的作用是当归四逆汤中通草的作用是：A通经脉，畅血行通经脉，畅血行 B利水渗湿利水渗湿C活血利水活血利水 D散寒通络散寒通络 回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答正确，回答正确，你真棒你真棒！下一题下一题上一题上一题E.清热利水清热利水 回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！阳和汤的组成不包括下列哪味药物阳和汤的组成不包括下列哪味药物：A麻黄麻黄 B白芥子白芥子C桂枝桂枝D炮姜炭炮姜炭 回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答正确，回答正确，你真棒！你真棒！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！下一题下一题上一题上一题E.生甘草生甘草 回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！下列何方的组成中不含有桂枝下列何方的组成中不含有桂枝：A当归四逆汤当归四逆汤 B小建中汤小建中汤 C阳和汤阳和汤 D肾气丸肾气丸回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答正常，回答正常，你真棒！你真棒！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！下一题下一题上一题上一题E.温经汤温经汤回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！桂枝在小建中汤中的作用是桂枝在小建中汤中的作用是：A助卫阳，通经络，解肌发表助卫阳，通经络，解肌发表B温通胸阳，通行血脉温通胸阳，通行血脉C温中阳，祛寒邪温中阳，祛寒邪 E温经散寒，温通血脉温经散寒，温通血脉 E C下一题下一题上一题上一题D.温阳化气行水温阳化气行水 桂枝在当归四逆汤中的作用是桂枝在当归四逆汤中的作用是：生姜在吴茱萸汤中的作用是生姜在吴茱萸汤中的作用是：A温里散寒，发散水气温里散寒，发散水气 B解肌发表，调和营卫解肌发表，调和营卫C温胃散寒，降逆止呕温胃散寒，降逆止呕 E解毒解毒 D C下一题下一题上一题上一题D.发散风寒，和胃止呕发散风寒，和胃止呕 生姜在桂枝汤中的作用是生姜在桂枝汤中的作用是：温里剂 谢谢！