铜绿假单胞菌诊治方法2

铜绿假单胞菌呼吸系统感染的诊治策略-下铜绿假单胞菌：PA本片仅代表个人学术观点本片仅代表个人学术观点主要内容PA感染的诊断3PA的治疗策略4慢性气道疾病合并PA感染吸入性肺炎CAP/HAP血源性PA肺炎PA感染的临床表现中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.免疫功能低下（尤其原有肺部慢性疾病者）：发热咳嗽咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液粘稠呼吸困难加重肺功能进行性减退考虑PA感染可能PA感染的危险因素经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史近期住院史病情严重(FEV1占预计值%30%)应用糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mg/d)1234以下情况提示AECOPD及支气管扩张患者PA感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑PA感染可能：1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.2.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.中华结核和呼吸杂志.2012;35(7):485-493.结构性肺病患者肺功能越差，PA等G-菌的检出率越高I期(FEV150%)II期(FEV135%-50%)III期(FEV135%)020406080472723273313234063肺炎链球菌和其他G+菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肠杆菌、假单胞菌属检出率(%)何礼贤.内科急危重症杂志.2003;1(9).肺功能越差的患者G-菌检出率越高，期(FEV135%)患者肠杆菌、假单胞菌属检出率可达63%结构性肺病PA定植率高广谱抗菌药物的使用PA检出定植 or 感染PA能在气道定植是由于PA能增加黏液的分泌，破坏纤毛的活力，引起上皮结构受损，影响肺的清除能力。气道寄植的PA毒力虽然较弱，但耐药性更强，更容易产生生物被膜。中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15PA定植或感染的鉴别临床医生与微生物学家互通信息严格掌握痰标本的正确留取方法第一次呼吸道标本PA培养阳性的临床意义较大判断是否需要抗菌药物治疗：临床表现，影像学检查等严格把握痰标本的质量，判断痰标本是否合格呼吸道标本的半定量、定量细菌培养PA定植可能大：未经治疗患者PA与常见敏感致病菌等同时培养阳性；PA与MDR 菌同时培养阳性，后者占优势，PA 为低浓度培养阳性中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15主要内容PA感染的诊断1PA的治疗策略212345PA感染的治疗原则选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等正接受非抗PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重从标本采集方法、标本质量、细菌浓度、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变PA感染抗菌药物治疗指征中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.抗菌药物治疗指征01抗PA青霉素及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂：如哌拉西林/他唑巴坦，是治疗PA的基础用药之一03抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南02抗PA头孢菌素及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦04噻肟单酰胺菌素类：氨曲南可试用于对青霉素及头孢菌素过敏及产金属酶G-感染者，多联用抗PA具有抗PA活性的抗菌药物中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-1505抗抗PAPA喹喹诺诺酮酮类类：环丙沙星和左氧氟沙星，左氧氟沙星口服吸收率更高，肺组织浓度更高.2014年CHINET显示PA对左氧的敏感率为81%07多粘菌素：多粘菌素B，多粘菌素E，主要应用于XDR-PA菌株或联合治疗应用于PDR-PA菌株。此类药物肾毒性明显06氨基糖苷类：阿米卡星的活性最强，不单独用于肺部感染，耳肾毒性反应不依赖于血药浓度，主张单次给药，疗程不超过1周08磷霉素：2012年CHINET显示PA对磷霉素的敏感率为53.6%，与其他药物联用.具有抗PA活性的抗菌药物抗PA抗菌药物PK/PD理论的运用PK/PD研究 抗菌药物PK/PD研究是将药代动力学与药效学参数综合，旨在制订合理的给药方案。浓度依赖型（Concentration-dependent）抗菌药：杀菌效果随药物的浓度增加而增加，喹诺酮类和氨基糖苷类均属浓度依赖型抗菌药物 时间依赖型（Time-dependent）抗菌药：在杀菌速率饱和的状态下，杀菌效果并不随药物浓度增加而增加，而随超过细菌MIC的时间有关。头孢类和大环内酯类属于时间依赖型抗菌药物。PK/PD参数：AUC24/MIC，Cmax/MIC，TMIC不同类别抗菌药物的杀菌曲线喹诺酮类剂量依赖型头孢类剂量依赖性不明显细细菌菌数数量量抗PA抗菌药物PK/PD理论的运用抗PA的喹诺酮类：左氧氟沙星和环丙沙星，AUC/MIC与临床有效率相关性最高。左氧氟沙星半衰期较长，日剂量单次给药可提高疗效氨基糖苷类：肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度有“饱和现象”，日剂量单次给药可保证疗效浓度依赖性抗PA的青霉素和头孢菌素及其与酶抑制剂复合制剂：TAM与临床疗效密切相关，分3-4次给药抗PA碳青霉烯类：PAE较长，可延长滴注时间提高疗效时间依赖性1245磷霉素：日剂量分3-4次给药36多粘菌素：每6-8小时给药1次最为理想中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.抗PA抗菌药物的选择：单用 or 联用？中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15联用抗PA的内酰胺类，如酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类、碳青霉烯类抗PA的氟喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星联合协同：提高对PA的活性，降低10-20%的病死率抗PA 内酰胺类+抗PA喹 诺酮类抗PA 内酰胺类+氨基糖苷抗PA喹诺酮+氨基糖苷类双内酰胺类碳青霉烯耐药PDR-PA肺部 感染，联合基础+多粘菌素非MDR-PA的重症患者MDR-PA单用非MDR-PA没有明显基础疾病有基础疾病/PA感染危 险因素的轻症患者，避免近期使用过的药物有铜绿假单胞菌感染危险因素的CAP人群有结构性肺病患者治疗场所：住院或ICUPA危险因素：1.气道铜绿假单胞菌定植。2.因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素初始经验性抗感染药物的选择：具有抗铜绿假单胞菌活性的内酰胺类具有抗铜绿假单胞菌活性的喹诺酮类抗PA的内酰胺类+抗PA的喹诺酮类/氨基糖苷类抗PA的内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合重症患者或明确耐药患者推荐联合用药中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志2016年4月第39卷 P1-27Andre C.Kalil et al,Clin Infect Dis.2016 Sep 1;63(5):575-822016 IDSA/ATS成人HAP VAP处理指南成人HAP/VAP经验治疗的抗菌药物选择：需覆盖金黄色葡萄球菌MSSA/MRSA铜绿假单胞菌其他革兰阴性杆菌HAP初始经验性抗菌治疗推荐非高死亡风险无MRSA危险因素非高死亡风险MRSA可能性增加高死亡风险或既往90天静脉使用抗菌药物史选择以下一项选择以下一项选择以下两项，避免2项内酰胺哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h或者或者或者头孢吡肟 2g IV q8h头孢吡肟 或 头孢他啶 2g IV q8h头孢吡肟 或 头孢他啶 2g IV q8h或者或者或者左氧氟沙星 750mg IV daily左氧氟沙星 750mg IV daily环丙沙星 400mg IV q8h左氧氟沙星 750mg IV daily环丙沙星 400mg IV q8h或者或者氨曲南 2g IV q8h阿米卡星 15-20mg/kg IV daily；庆大霉素 5-7mg/kg IV daily；妥布霉素 5-7mg/kg IV daily或者 氨曲南 2g IV q8h亚胺培南 500mg IV q6h美罗培南 1g IV q8h亚胺培南 500mg IV q6h美罗培南 1g IV q8h亚胺培南 500mg IV q6h美罗培南 1g IV q8h加上：万古霉素 15mg/kg IV q8-12h或加上：万古霉素 15mg/kg IV q8-12h或利奈唑胺 600mg IV q12h利奈唑胺 600mg IV q12h治疗PA感染导致的HAP/VAP患者：单药 Or 联合？ABC对于既往90天静脉使用抗生素、脓毒性休克或高死亡风险的患者推荐2种抗菌药物联合治疗不推荐氨基糖苷类单药治疗对于结构性肺病导致革兰阴性菌感染风险增加患者，推荐2种抗铜绿假单胞菌的抗菌药物联合使用国外综述：铜绿引起肺炎的抗生素选择Hsin-Yun Sun,MD et al,CHEST 2011;139(5):1172-1185A AB B抗PA喹诺酮虽然对于铜绿假单胞菌，环丙沙星的MIC稍低，但是相比左氧氟沙星，它的血浆浓度及组织浓度较低被认为抗铜绿假单胞菌的两种喹诺酮是左氧氟沙星和环丙沙星总结黏液型PA会产生藻酸盐，容易产生耐药性，免疫逃逸和免疫原性。PA与呼吸系统感染包括结构性肺病PA感染，CAP感染，HAP感染。发热，咳嗽，咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液粘稠，呼吸困难加重，肺功能进行性减退，考虑PA感染可能。PA定植或感染的鉴别需临床医生与微生物学专家互通信息。选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗，根据PK/PD选择药物，足疗程，消除危险因素，重视抗感染外的综合治疗。左氧氟沙星为抗PA的喹诺酮类，对PA敏感率高，各大权威指南推荐使用。