锁骨下静脉穿刺置管术

锁骨下静脉穿刺置管术内容n历史沿革n锁骨下静脉 解剖关系n锁穿的适应症及禁忌症n导管的选择及器具准备n锁穿操作方法n合并症预防及处理n穿刺失败原因分析n使用时注意事项历史沿革n锁骨下穿刺置管的历史悠久，早在52年法国的Aulanic报告了通过锁骨下穿刺置管为战场伤员输液。62年美国Dudrick将锁骨下静脉导管技术用于肠外营养支持治疗。以往用于危重病人抢救，所用导管为塑料导管，硅橡胶导管。n我99年进修以来已做锁穿上千例。操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一种理想的治疗技术。n由于锁骨下静脉在解剖上邻近许多重要结构，穿刺时有一定危险及合并症应予注意。结合我经验介绍如下，有不当之处请予指正。锁骨下静脉解剖其位于锁骨后下方，后上方有动脉伴行。始于第一肋骨外侧缘，向内侧走行通过前斜角肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉后，向下行至右第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上腔静脉入右心房。较浅，长，粗大，变异小，位置恒定，成人直径2。适合临床反复穿刺置管。距心房近，血流量大，更适合输入高浓度或刺激性药物，可减少刺激，保护血管。锁骨下静脉解剖据测量左右锁骨下静脉与头臂静脉和上腔静脉的总长度，右侧为14，左侧16。临床常选右侧。右侧头臂静脉与上腔静脉夹角小，且可以避免对胸导管的损伤。斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经。前斜角肌的后内侧，有胸膜顶及肺尖。静脉角分别有左胸导管右淋巴短干（出现率20%）注入。锁穿的适应症1.1.肠外营养者。肠外营养者。2.2.接受化疗等刺激性药物，及放疗引起严重接受化疗等刺激性药物，及放疗引起严重 胃胃肠道反应。肠道反应。3.3.各种原因引起大出血，休克需迅速大量液体输各种原因引起大出血，休克需迅速大量液体输入和纠正血容量不足。入和纠正血容量不足。4.4.外周血管穿刺困难。外周血管穿刺困难。5.5.肿瘤晚期静脉止痛泵者。肿瘤晚期静脉止痛泵者。6.6.测量中心静脉压。测量中心静脉压。7.7.送入心电起搏器电极。送入心电起搏器电极。锁穿的禁忌症1.心力衰竭，加重心脏负担。2.严重凝血障碍者，易引起出血感染。3.上腔静脉梗阻。4.锁骨上淋巴结转移。5.穿刺部位感染。6.严重胸廓畸形。7.严重肺气肿、剧烈咳嗽及极度衰竭者。8.意识不清，燥动不合作者。导管选择及器具准备n目前选用一次性中心静脉导管，由聚尿胺酯材料制成，与组织相容性强，光滑不致血栓形成。规格有单腔、双腔、三腔、抗感染及小儿中心静脉导管。临床较常用单腔，对需要同时输注几种不同药物患者可选择双腔或三腔，其特点导管上开口相距2，药物不相混淆。锁穿包一个；备皮包，一次性中心静脉导管一套；其他。操作方法n向患者做好解释，并询问有无麻药过敏史，观察有无畸形、锁骨上有无转移淋巴结及手术瘢痕，同时听肺呼吸音n体位：去枕平卧头侧向操作者对面或头低肩高位（肩下垫枕），必要时可以半卧位。n定位：用1%龙胆紫标记胸锁关节，再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各画一条线，两线形成一夹角，将该角顶点沿角平分线后移0.5-1画一点为进针点，胸锁关节为穿刺方向。操作步骤n（1）常规消毒皮肤，带手套，铺孔巾。n（2）准备好中心静脉穿刺装置n（3）在预定进针点做局部浸麻醉，并试穿静脉，角度35-45，深度为2-3厘米，边进针边抽回血，回血通畅既到血管。n（4）用特定穿刺针连配套注射器沿试穿刺方向，穿刺角度，成功后将导管沿导丝送入血管15cm。冲净回血后关闭水止，连接肝素帽。n（5）缝合，固定。合并症的预防及护理n气胸 气胸多见于肺尖部，其原因主要是病人体位不当，进针角度大，或方向向肺尖偏移刺破胸膜或肺脏引起。尤其有肺部疾病患者，进针角度不超过40。少量气胸可自行吸收，气体量大或张力气胸需行闭式引流。合并症的预防及护理n误入锁骨下动脉 穿刺时抽出 鲜红色血或针栓回顶现象，立即拔针按压穿刺部位5-15分钟；原因是进针角度大，穿刺点偏后上所致。n偶有个体差异反复穿刺仍为动脉者，应改换对侧重新穿刺。合并症的预防及护理n误伤臂丛神经 穿刺过程中患者突然出现上肢麻木触电感，估计由于刺激臂丛神经分支所致；调整进针点再行穿刺，一般不会造成不良后果。合并症的预防及护理n心律失常 置管过程中患者突感心前区不适，心跳加快，心率不齐，早搏或过缓；原因是置管时导丝固定不好，或导管置入深达右心房，刺激上腔静脉及心脏感受器所致（上腔静脉与右心房交界处）。注意固定导丝，严格掌握深度，一般为15厘米为宜。n一般不需特殊处理，不缓解者可拔出导管。合并症的预防及护理n空气栓塞 后果严重，如20ml空气可导致50%死亡。穿刺时各环节要衔接严密。导管护理时要防止接头脱开，输液时严禁液体走空，拔管后穿刺点处要密封24小时。合并症的预防及护理n淋巴管损伤 穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见有混浊白色液吸出，要重新调整进针方向。少数置管成功后有无色或淡黄色液渗出，更换敷料加压固定；渗出多时应拔管避免感染。穿刺部位最好为右侧，淋巴管短80%缺如。合并症的预防及护理n感染 导管相关性感染主要有局部蜂窝组织炎，菌血症。其发生率为2%-4%。前者表现局部皮肤红、肿、热、疼，加强观察，定期换药。菌血症再使用过程中突然寒战、高热。预防严格无菌操作，处理果断拔管必要时空气培养。判断感染标准。n导管堵塞 其主要原因封管后剧烈运动咳嗽，便秘，其次为药物沉淀于导管壁上。预防措施主要选择合适封管液及采用正确的封管方法（脉冲式正压）。n静脉血栓形成 上腔静脉置管发生罕见。穿刺失败的原因分析n定位误差n体位摆放不当n皮下组织松软n导丝置入不当锁穿管使用时注意事项n使用各环节严格无菌操作以免发生感染，一旦发生立即拔管。n输液前先抽回血以确保导管在血管中，以防液体输入胸腔内。n输液输完后用50uml肝素钠盐水4-6 ml封管，注意封管方法，并保证全程注有抗凝剂。n导管堵塞输液不畅时，不要用力加压冲管。n肝素帽使用要定期更换，1次W，以避免感染及漏气。n导管固定要牢固，以免脱出。n需做细菌培养时，先消毒周围皮肤用无菌镊子缓慢拔出，再用剪刀剪下送检。n拔管时患者要卧床，穿刺点密闭包扎24小时，防止气体进入。