锁骨下静脉穿刺-常见问题周三小讲课

锁骨下静脉穿刺常见问题内容概要五个常见问题，原因分析+处理方法穿刺误伤动脉的后果及处理经验总结常见问题1：导丝置入困难常见原因和处理（1）.穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。常见原因和处理（2）穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往被忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。总之，在锁骨下静脉穿刺过程中，如发现导丝不易置入，应首先分析判断原因，切不可强行置入导丝，致使导丝折叠、打弯，给后续操作带来困难，并造成不必要的损伤。切不可盲目行事,更不可动作粗暴、违规操作。我科1例并发气胸的病例就是一初学者,因反复放置导丝不成功,使J形头变形就改用对侧直头放置,结果捅破胸膜所致。（临床医学2009 29卷6期）常见问题2：导管不能顺利置入常见原因和处理（1）.未扩皮或扩皮过浅：部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。未扩皮或扩皮过浅均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大，适宜深度约为1cm。个人经验：所有患者的扩皮针进针深度不应超过穿刺针的进针深度。老年患者、凝血功能欠佳患者扩皮应谨慎。常见原因和处理（2）导丝折叠、打弯：暴力操作是造成导丝损害的主要原因。常见原因和处理（3）导管头未越过锁骨下缘：部分患者因体型等原因在置导管过程中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。可选择在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷，协助导管通过。常见问题3：导丝不易撤出常见原因和处理:主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处，不易脱离导管内口。此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。经数次牵拉后，导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。常见问题4:液路不畅常见原因和处理（1）:导管内血栓形成当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。此时切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的情况。应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，常见原因和处理（2）导管头紧贴血管壁或发生折叠：导丝的J头退出导管过程中，可影响导管头部向后弯曲，发生头部紧贴血管壁，甚至弯曲并折叠而影响液体输注速度。此时，向后撤出导管0.5-1cm，可恢复导管头部自然形态。常见问题5：穿刺误伤动脉常见原因和处理（1）:穿刺进针点太靠外或太贴近锁骨 进针点宜选在锁骨中点下1-1.5cm（内侧或外侧1cm处）常见原因和处理（2）:穿刺进针太深 进针深度宜控制在5cm以内。一般针体长7cm左右。常见原因和处理（3）:少数患者动静脉位置有变异 正常患者，锁骨下动脉位于静脉后上方。穿刺误伤动脉后果及预防处理措施1、锁骨下血肿穿刺针误伤动脉后，即刻退针后立即从锁骨上下两方向进行压迫5-10分钟。并放弃进一步试穿。2、纵膈旁血肿、纵膈血肿（误穿锁骨下动脉致纵膈血肿二例）患者可有胸闷等不适表现。一旦误伤动脉，应立即退针双向压迫、使用止血药、密切观察60min，必要时推迟手术、CT或造影检查。近期禁用肝素等抗凝药。经验总结消瘦患者的锁骨下静脉穿刺误伤动脉的可能性更大放置导管-退出导丝期间，空气容易进入血管。可通过以下措施加以避免（1）嘱患者屏住呼吸；（2）在穿刺操作前放置头低脚高位危重老年患者、长时间进食、血容量不足患者尤其应注意上述问题。穿刺针斜面朝向内下进针（可借用针筒刻度作为参照物标记针的斜面朝向）。放置导丝有困难时，可通过以下措施解决：（1）转动穿刺针，调整斜面朝向；（2）压低或左右调整针筒；（3）谨慎继续进针。导丝放置时，也应注意J形导丝的方向。部分患者锁骨下静脉周围结缔组织较松弛，为减少穿刺术后穿刺点渗漏或出血应谨慎扩皮或放弃扩皮。如部分老年患者、肝硬化脾亢凝血功能欠佳患者。