糖尿病诊断标准--课件

糖尿病临床诊断标准糖尿病临床诊断标准Diagnosis and Classification 1.2024/8/4糖尿病临床诊断标准DiagnosisandClassin糖尿病定义糖尿病定义n诊断标准诊断标准n糖耐量异常糖耐量异常n糖尿病分型糖尿病分型n鉴别诊断鉴别诊断n小结小结2.糖尿病定义2.n n中华医学会糖尿病分会（中华医学会糖尿病分会（Chinese Chinese Diabetes Society,CDS)Diabetes Society,CDS)推荐在中国人中推荐在中国人中采用世界卫生组织（采用世界卫生组织（World Health World Health Organization,WHO)1999Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊年提出的糖尿病诊断标准断标准糖尿病的诊断3.中华医学会糖尿病分会（ChineseDiabetesSo糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致4.糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平诊断标准的解释诊断标准的解释n n糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小小时血糖值时血糖值n n空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入n n任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量间及食物摄入量n nOGTTOGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负荷量，溶于水克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服内口服 (如用如用1 1分子结晶水葡萄糖，则为分子结晶水葡萄糖，则为82.582.5克克)5.诊断标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小口服口服OGTTOGTT试验试验n n早餐空腹取血早餐空腹取血(空腹空腹8-148-14小时后），取血后于小时后），取血后于5 5分分钟内服完溶于钟内服完溶于250-300ml250-300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖7575克克（如用（如用1 1分子结晶水葡萄糖，则为分子结晶水葡萄糖，则为82.582.5克）克）n n试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床动，无需卧床n n从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后3030分钟、分钟、1 1小时、小时、2 2小时及小时及3 3小时取血（用于诊断可仅取空腹小时取血（用于诊断可仅取空腹及及2 2小时血）小时血）6.口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于口服口服OGTTOGTT试验试验n n血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4n n立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）7.口服OGTT试验血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠口服口服OGTTOGTT试验试验n n试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克n n试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT8.口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克n n推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定萄糖氧化酶法测定血糖测定血糖测定9.推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖测定9.糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点n n在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确断标准，则需在随防中复查明确n n急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应须在应 激过后复查激过后复查10.糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点n n流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏11.糖尿病诊断注意点流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不n n由于血浆葡萄糖的浓度变化是连续性的，所以糖尿病诊断标准的设定是基于对糖尿病并发症的估计。评价血糖水平与糖尿病并发症之间关系的基本临床终点是糖尿病视网膜病变。12.由于血浆葡萄糖的浓度变化是连续性的，所以糖尿病诊断标准的设定糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损糖调节受损（IGRIGR）13.糖尿病前期糖调节受损（IGR）13.糖调节受损糖调节受损 （Impaired Glucose RegulationImpaired Glucose RegulationImpaired Glucose RegulationImpaired Glucose Regulation，IGR)IGR)IGR)IGR)n n任何类型糖尿病（任何类型糖尿病（DMDM）的糖尿病前期状态）的糖尿病前期状态空腹血糖 mmol/l7.06.17.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病14.糖调节受损（ImpairedGln n糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）有两种状态：空腹血糖受损）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受及糖耐量受损损(Impaired Glucose Tolerance,IGT(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖，原称糖耐量减退或糖耐量低减耐量减退或糖耐量低减)。IFGIFG及及IGTIGT可单独或合可单独或合并存在并存在15.糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（ImpaireIFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l16.2024/8/4IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8IGRIGR（IFGIFG及及/或或IGTIGT）及糖尿）及糖尿病诊断标准病诊断标准（静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFGIFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.117.IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）IGRIGR（IFGIFG、IGTIGT）的血糖诊断标准）的血糖诊断标准血糖浓度(mmol/L(mg/dl)血浆全血7.0(126)11.1(200)6.1(110)11.1(200)6.1(110)10.0(180)糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或 两者7.0(126)7.8(140)-11.1(200)6.1(110)7.8(140)-11.1(200)6.1(110)6.7(120)-10.0(180)糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)及 负荷后2小时6.1(110)-7.0(126)7.8(140)5.6(100)-6.1(110)7.8(140)5.6(100)6.7(120)空腹血糖受损(IFG)空腹 及 负荷后2小时(如行检测)6.1(110)7.8(140)5.6(100)7.8(140)5.6(100)6.7(120)正常 空腹 负荷后2小时静脉毛细血管静脉-6.1(110)18.IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准糖尿病分型糖尿病分型19.19.糖尿病分型糖尿病分型n n临床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病n n病因分型病因分型1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病20.糖尿病分型临床阶段20.阶段阶段类型类型正常血正常血糖糖 高血糖高血糖正常糖正常糖耐量耐量糖调节受糖调节受损（损（IGTIGT及及/或或IFGIFG）糖尿病糖尿病无需无需胰岛素胰岛素需胰岛需胰岛素素以控制以控制需胰岛需胰岛素素以生存以生存1 1型型 自身免疫性自身免疫性 特发性特发性2 2型型 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主 胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷为为主主其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床阶段的关系病因分型与临床阶段的关系 21.阶段正常血糖高血糖正常糖耐量糖调节受损（I糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病病因学分类（糖尿病病因学分类（ADAADA建议）建议）一、一、1 1型糖尿病型糖尿病（B B细胞破坏，胰岛素绝对不足）细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.1.免疫介导（急发型、缓发型）免疫介导（急发型、缓发型）2.2.特发性特发性 爆发型爆发型 二、二、型糖尿病型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）22.糖尿病分型糖尿病病因学分类（ADA建议）22.三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型n n细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突：常染色体或线粒体基因突变致胰岛变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足n n胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征素血症伴黑棘皮病为特征n n胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他性胰腺病及其他n n内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他瘤及其他23.三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型细胞功能的遗传缺陷：常染色三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型n n药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：VacorVacor（杀鼠剂）、戊脘眯、（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他干扰素及其他n n感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他n n免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：“僵人僵人”综合征、抗胰岛综合征、抗胰岛素受体抗体及其他素受体抗体及其他24.三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型药物或化学物诱导：Vacor三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他25.2024/8/4三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型伴糖尿病的其他遗传综合征:D四、妊娠糖尿病（四、妊娠糖尿病（GDMGDM）n n妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）者称之为糖尿病合并妊娠）n n75g OGTT75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGRDM/IGR）n n产后产后6 6周需复查周需复查OGTT,OGTT,重新确定诊断重新确定诊断正常正常IFGIFG或或IGTIGT糖尿病糖尿病重新分型重新分型26.四、妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有1型糖尿病型糖尿病（一）（一）遗传学易感性遗传学易感性 决定决定T1DMT1DM风险性的最重要的基因位点在染风险性的最重要的基因位点在染色体色体6P216P21的的MHCMHC区域，特别是在区域，特别是在HLA-HLA-类分子类分子（DRDR、DQDQ、DPDP），此外），此外HLA-HLA-类基因位点类基因位点（HLA-A,B,CHLA-A,B,C）也对疾病有影响。）也对疾病有影响。类等位基因类等位基因B15B15、B8B8、B18B18出现频率高，出现频率高，B7B7出现频率低出现频率低 类等位基因类等位基因DR3DR3、DR4DR4阳性相关阳性相关 DQB57DQB57非门冬氨酸非门冬氨酸 DQA52DQA52精氨酸精氨酸27.1型糖尿病（一）遗传学易感性27.1型糖尿病型糖尿病 遗传学易感性遗传学易感性1 1型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为30-30-50%50%，兄妹积累发病率，兄妹积累发病率2020倍于无家族史人群倍于无家族史人群父亲是父亲是1 1型糖尿病对子孙后代的影响比母亲型糖尿病对子孙后代的影响比母亲更为显著更为显著迄今发现与迄今发现与1 1型糖尿病发病有关的基因位点型糖尿病发病有关的基因位点已超过已超过2020个个，其中其中HLAHLA基因为主效基因，其基因为主效基因，其余皆为次效基因余皆为次效基因没有单一基因可直接导致糖尿病没有单一基因可直接导致糖尿病,1 1型糖尿病型糖尿病是多基因、多因素的共同作用结果是多基因、多因素的共同作用结果28.1型糖尿病遗传学易感性1型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为1型糖尿病型糖尿病（二）（二）环境因素环境因素 1.1.病毒感染病毒感染 先天性风疹病毒、肠道病毒先天性风疹病毒、肠道病毒（柯萨奇病毒）直接破坏胰岛或损伤胰岛触（柯萨奇病毒）直接破坏胰岛或损伤胰岛触发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病病（分子模拟引起自身免疫）（分子模拟引起自身免疫）（分子模拟引起自身免疫）（分子模拟引起自身免疫）2.2.亚胺及化学物质的摄入亚胺及化学物质的摄入 3.3.饮食因素饮食因素 过早或过多摄入牛奶（母乳喂过早或过多摄入牛奶（母乳喂养过少）会增加养过少）会增加T1DMT1DM的风险的风险29.1型糖尿病（二）环境因素29.1 1型糖尿病发病环境因素型糖尿病发病环境因素n n病毒病毒病毒病毒B B B B细胞毒性物质细胞毒性物质细胞毒性物质细胞毒性物质其他其他其他其他n n腮腺炎病毒腮腺炎病毒腮腺炎病毒腮腺炎病毒 苯异噻二嗪苯异噻二嗪苯异噻二嗪苯异噻二嗪 牛奶蛋白牛奶蛋白牛奶蛋白牛奶蛋白n n风疹病毒风疹病毒风疹病毒风疹病毒 噻唑利尿酮噻唑利尿酮噻唑利尿酮噻唑利尿酮 精神应激精神应激精神应激精神应激n n柯萨奇病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒柯萨奇病毒B4B4B4B4和和和和B5B5B5B5 四氧嘧啶四氧嘧啶四氧嘧啶四氧嘧啶 不良生活方式不良生活方式不良生活方式不良生活方式n n巨细胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒巨细胞病毒 链脲霉素链脲霉素链脲霉素链脲霉素n n脑心肌炎病毒脑心肌炎病毒脑心肌炎病毒脑心肌炎病毒 戊双咪戊双咪戊双咪戊双咪n n Vacor(CN-3Vacor(CN-3Vacor(CN-3Vacor(CN-3吡啶甲基吡啶甲基吡啶甲基吡啶甲基n n N-P-N-P-N-P-N-P-硝基苯尿素硝基苯尿素硝基苯尿素硝基苯尿素)30.1型糖尿病发病环境因素病毒B细胞毒性物质其他30.1型糖尿病型糖尿病（三）自身免疫（三）自身免疫 胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体ICAICA 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体IAA-IAA-出现最早出现最早 谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体GADGADIAAIAA成为预测少儿发展为糖尿病的最佳单一标志成为预测少儿发展为糖尿病的最佳单一标志GADGAD常出现于常出现于LADALADA患者患者T1DMT1DM的直系亲属若携带的直系亲属若携带2 2种或种或3 3种自身抗体，预示种自身抗体，预示1010年内发生年内发生糖尿病的风险超过糖尿病的风险超过90%90%，而表达，而表达1 1种抗体，其风险低于种抗体，其风险低于20%20%31.1型糖尿病（三）自身免疫31.n n1 1型糖尿病型糖尿病自身免疫中介性（自身免疫中介性（1A1A型）型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命达充分代谢控制或维持生命针对胰岛针对胰岛细胞的抗体如细胞的抗体如ICAICA、IAAIAA、GADGAD、IA-2IA-2常阳性常阳性可伴其他自身免疫病如可伴其他自身免疫病如GravesGraves病、桥病、桥本氏甲状腺炎等本氏甲状腺炎等32.1型糖尿病自身免疫中介性（1A型）32.成人迟发型自身免疫性糖尿病成人迟发型自身免疫性糖尿病LADALADAn n表现为2型糖尿病患者5%-15%的人群表达抗胰岛细胞自身抗体，n n青中年发病，发病时无肥胖，三多一少明显，可以酮症首发，有蜜月期，病情进展较快，3年内进展为1型糖尿病（依赖胰岛素），脆性糖尿病33.成人迟发型自身免疫性糖尿病LADA表现为2型糖尿病患者5%-1型糖尿病特发性（1B型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时 HbA1c水平无明显增高针对胰岛细胞抗体阴性控制后胰岛细胞功能不一定明显减退34.2024/8/41型糖尿病特发性（1B型）34.2023/8/19型糖尿病型糖尿病其发生、发展可分为个阶段：其发生、发展可分为个阶段：遗传易感性 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗 糖耐量减低（IGT）临床糖尿病35.型糖尿病其发生、发展可分为个阶段：遗传易感性32 2型糖尿病型糖尿病（一）遗传因素（一）遗传因素 1.B1.B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 (1)(1)葡萄糖激酶缺陷葡萄糖激酶缺陷 (2)(2)葡葡萄萄糖糖转转运运蛋蛋白白(GLUT(GLUT2)数数量量减减少少或或活活性降低性降低 (3)(3)线粒体缺陷线粒体缺陷 (4)(4)胰岛素原加工障碍胰岛素原加工障碍 (5)(5)胰岛素结构异常胰岛素结构异常 (6)(6)胰淀粉样肽胰淀粉样肽36.2型糖尿病（一）遗传因素36.2 2型糖尿病型糖尿病2.胰岛素抵抗 致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：（1）葡萄糖转运蛋白 GLUT2、GLUT4（2）胰岛素受体37.2型糖尿病2.胰岛素抵抗37.2 2型糖尿病型糖尿病（二）环境因素 老龄化、营养过剩、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等（三）婴儿期低体重 胰岛细胞体积小节约基因38.2型糖尿病（二）环境因素38.2 2型糖尿病型糖尿病n n最多见：占糖尿病者中的最多见：占糖尿病者中的90%90%左右左右n n中、老年起病：近来青年人亦开始多见中、老年起病：近来青年人亦开始多见n n肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压n n多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现n n发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗39.2型糖尿病最多见：占糖尿病者中的90%左右39.细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷：n n年轻的成人发病型糖尿病（MODY)n n线粒体基因突变糖尿病n n胰岛素或胰岛素原基因的突变40.细胞功能的遗传缺陷：年轻的成人发病型糖尿病（MODY)年轻的成人发病型糖尿病（年轻的成人发病型糖尿病（MODY)MODY)n n是一组在遗传学和临床上表现各异的疾病，典型表现是非酮性糖尿病，呈常染色体显性遗传，常在25岁前起病，主要表现为胰岛细胞功能障碍。n n连续3代或3代以上的糖尿病家族史、起病年龄轻、无肥胖41.年轻的成人发病型糖尿病（MODY)是一组在遗传学和临床上表MODYMODY型糖尿病临床诊断标准型糖尿病临床诊断标准n n常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者有糖尿病患者n n家族内至少有一个患者起病于家族内至少有一个患者起病于2525岁以前岁以前n n确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗42.MODY型糖尿病临床诊断标准常染色体显性遗传，父母、同胞及子MODY分型分型n n肝细胞核因子（肝细胞核因子（肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNF)-4HNF)-4HNF)-4HNF)-4的基因突变的基因突变的基因突变的基因突变 MODY1MODY1MODY1MODY1n n葡萄糖激酶的基因突变葡萄糖激酶的基因突变葡萄糖激酶的基因突变葡萄糖激酶的基因突变 MODY2MODY2MODY2MODY2n n肝细胞核因子（肝细胞核因子（肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNF)-1HNF)-1HNF)-1HNF)-1的基因突变的基因突变的基因突变的基因突变 MODY3MODY3MODY3MODY3n n胰岛素启动子（胰岛素启动子（胰岛素启动子（胰岛素启动子（IPF-1IPF-1IPF-1IPF-1）的基因突变）的基因突变）的基因突变）的基因突变 MODY4MODY4MODY4MODY4n n肝细胞核因子（肝细胞核因子（肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNF)-1HNF)-1HNF)-1HNF)-1的基因突变的基因突变的基因突变的基因突变 MODY5MODY5MODY5MODY5n n神经源性分化因子神经源性分化因子神经源性分化因子神经源性分化因子1/B1/B1/B1/B细胞细胞细胞细胞E-boxE-boxE-boxE-box转录转录转录转录 活化因子活化因子活化因子活化因子2(NeuroD1/Beta2)2(NeuroD1/Beta2)2(NeuroD1/Beta2)2(NeuroD1/Beta2)的基因突变的基因突变的基因突变的基因突变 MODY6MODY6MODY6MODY6n n所有这些基因均在合成胰岛素的所有这些基因均在合成胰岛素的所有这些基因均在合成胰岛素的所有这些基因均在合成胰岛素的细胞中表达。杂合子细胞中表达。杂合子细胞中表达。杂合子细胞中表达。杂合子突变导致与突变导致与突变导致与突变导致与细胞功能失调相关的糖尿病。细胞功能失调相关的糖尿病。细胞功能失调相关的糖尿病。细胞功能失调相关的糖尿病。MODYMODYMODYMODY是由于是由于是由于是由于以上以上以上以上6 6 6 6种不同基因中的至少一种突变所致的。种不同基因中的至少一种突变所致的。种不同基因中的至少一种突变所致的。种不同基因中的至少一种突变所致的。43.MODY分型肝细胞核因子（HNF)-4的基因突变线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病n n母系遗传女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代n n起病早n n常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害n n病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥胖，或消瘦，常最终需胰岛素治疗44.线粒体基因突变糖尿病母系遗传44.n n在线粒体tRNALeu（UUR）基因中第3243位由A到G的突变n n这种突变与糖尿病和MELAS综合征（包括线粒体疾病、脑病、乳酸性酸中毒和卒中样发作）相关45.在线粒体tRNALeu（UUR）基因中第3243位由A到G的胰岛素突变综合症胰岛素突变综合症n n表现为一种程度较轻的、非胰岛素依赖的糖尿病，患者有明显的高胰岛素血症，但并无胰岛素抵抗，对外源性胰岛素反应正常n n高胰岛素血症的成分主要是不正常的胰岛素、胰岛素原和相关代谢产物。n n胰岛素分子中与受体结合的相关区域发生突变46.胰岛素突变综合症表现为一种程度较轻的、非胰岛素依赖的糖尿病，胰岛素突变综合症胰岛素突变综合症n n肝脏是胰岛素降解的主要场所。突变的胰岛素和胰岛素受体结合的能力下降，会显著降低胰岛素代谢循环，胰岛素降解速度减慢，从而导致高胰岛素血症。n n胰岛素突变也会减缓胰岛素原向胰岛素转变，胰岛素原的清除速度要慢于胰岛素，故胰岛素原浓度也会升高47.胰岛素突变综合症肝脏是胰岛素降解的主要场所。突变的胰岛素和胰胰岛素作用胰岛素作用的遗传缺陷的遗传缺陷胰岛素受体基因的突变 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征 Rabson-Mendenshall 综合征脂肪萎缩性糖尿病PPAR-基因的突变48.胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素受体基因的突变48.胰岛素受体基因的突变胰岛素受体基因的突变 A型胰岛素抵抗型胰岛素抵抗：同时存在胰岛素抵抗和高雄激素血症。矮妖精貌综合征矮妖精貌综合征：胎儿生长受限、空腹低血糖和出生后1-2年内死亡。Rabson-Mendenshall 综合征综合征：合并存在身材矮小、腹部隆起和牙齿、指甲异常；松果体增生在此综合征的最初描述中被认为是典型表现49.胰岛素受体基因的突变A型胰岛素抵抗：同时存在胰岛素抵抗和矮妖精貌综合征矮妖精貌综合征n n1 1、显著的高胰岛素血症，有极度胰、显著的高胰岛素血症，有极度胰岛素抵抗，可高达正常水平的岛素抵抗，可高达正常水平的100100倍；倍；n n2 2、糖耐量可正常，有时出现空腹低、糖耐量可正常，有时出现空腹低血糖；血糖；n n3 3、可有多种异常，如宫内发育停滞，、可有多种异常，如宫内发育停滞，出生后面貌怪异为出生后面貌怪异为精灵样畸形精灵样畸形（低耳、（低耳、眼球突出、鞍鼻、阔嘴、厚唇等）、眼球突出、鞍鼻、阔嘴、厚唇等）、脂肪营养不良（脂肪营养不良（BIMBIM小于等于小于等于1515）和）和黑棘皮病。多早年夭折。黑棘皮病。多早年夭折。n n呈常染色体隐性遗传，属单基因遗传呈常染色体隐性遗传，属单基因遗传.50.矮妖精貌综合征1、显著的高胰岛素血症，有极度胰岛素抵抗，可高 合并胰岛素受体的突变的胰岛素抵抗在新生儿阶段即可很明显，如矮妖精貌综合征和 Rabson-Mendenshall 综合征，或者他可以成年后才出现，且程度较轻，导致胰岛素抵抗的性的糖尿病，伴有明显的高胰岛素血症、黑棘皮症和高雄激素血症。51.合并胰岛素受体的突变的胰岛素抵抗在新生n n这些突变通过：n n降低在细胞表面的胰岛素受体数量，如降低受体生物合成是速度（1级）；加速受体降解的速度（5级)；抑制受体向细胞质膜的转移（2级）。n n受体结合胰岛素的亲和力下降（3级）或酪氨酸激酶失活（4级），胰岛素受体的内在功能也会出现异常。52.这些突变通过：52.脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病n n严重的胰岛素抵抗伴随脂肪萎缩和脂肪营养不良。典型表现：脂肪缺乏、胰岛素抵抗和高甘油三酯血症。n n包括：面部脂肪不受累的部分脂肪萎缩（基层A/C突变导致的常染色体显性遗传）和先天性广泛性脂肪萎缩（似乎是AGPAT2或seipin基因突变所致的常染色体隐性遗传）53.脂肪萎缩性糖尿病严重的胰岛素抵抗伴随脂肪萎缩和脂肪营养不良。PPAR-基因的突变基因的突变n n过氧化物酶体增殖体活化受体过氧化物酶体增殖体活化受体-的基因突变的基因突变可导致早发可导致早发2 2型糖尿病（家族性脂肪萎缩型糖尿病（家族性脂肪萎缩3 3型）型）n nPPAR-PPAR-基因的突变使介导转录活化的第十二基因的突变使介导转录活化的第十二螺旋变得不稳定，表现为转录活化能力下降螺旋变得不稳定，表现为转录活化能力下降n n这种突变为显性遗传且为失活突变这种突变为显性遗传且为失活突变n n一种一种PPAR-PPAR-常见的氨基酸多态性常见的氨基酸多态性（Pro12A1aPro12A1a）与）与2 2型糖尿病相关型糖尿病相关54.PPAR-基因的突变过氧化物酶体增殖体活化受体-的基因突胰岛素自身免疫综合症胰岛素自身免疫综合症n nHirata综合征n n罕见且特异与低血糖相关，这类患者具有极高浓度的可与胰岛素相互作用的自身抗体，与自身抗体结合的胰岛素不适当释放导致低血糖，55.胰岛素自身免疫综合症Hirata综合征55.1型与2型糖尿病的鉴别 1 1型型 2 2型型 起病年龄及峰值起病年龄及峰值 304040岁，岁，60606565岁岁 起病方式起病方式 急急 缓慢而隐匿缓慢而隐匿 起病时体重起病时体重 正常或消瘦正常或消瘦 超重或肥胖超重或肥胖 “三多一少三多一少”症群症群 典型典型 不典型，或无症状不典型，或无症状 急性并发症急性并发症 酮症倾向大酮症倾向大 酮症倾向小酮症倾向小 慢性并发症慢性并发症 心血管心血管 较少较少 70%,70%,主要死因主要死因 肾病肾病 30%30%45%45%，主要死因，主要死因 5%5%10%10%脑血管脑血管 较少较少 较多较多 胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应 依赖，敏感依赖，敏感 不依赖，抵抗不依赖，抵抗56.1型与2型糖尿病的鉴别OGTTOGTT、血浆胰岛素和、血浆胰岛素和C C肽测定肽测定 OGTT 75g OGTT 75g OGTT 75g OGTT 75g无水葡萄糖溶于无水葡萄糖溶于无水葡萄糖溶于无水葡萄糖溶于250250250250300ml300ml300ml300ml水中，水中，水中，水中，5 5 5 5分钟内分钟内分钟内分钟内 饮完，饮完，饮完，饮完，2 2 2 2小时后再测血糖小时后再测血糖小时后再测血糖小时后再测血糖 儿童儿童儿童儿童1.75g/kg,1.75g/kg,1.75g/kg,1.75g/kg,总量不超过总量不超过总量不超过总量不超过75g75g75g75g 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 空腹空腹空腹空腹 5 5 5 520mu/L 20mu/L 20mu/L 20mu/L 30 30 30 3060 60 60 60 分钟达高峰，为基础的分钟达高峰，为基础的分钟达高峰，为基础的分钟达高峰，为基础的5 5 5 510101010倍，倍，倍，倍，3 3 3 34 4 4 4小时恢复到基础水平小时恢复到基础水平小时恢复到基础水平小时恢复到基础水平 C C C C肽肽肽肽 空腹空腹空腹空腹0.4nmol/L 0.4nmol/L 0.4nmol/L 0.4nmol/L 高峰达基础的高峰达基础的高峰达基础的高峰达基础的5 5 5 56 6 6 6倍倍倍倍57.OGTT、血浆胰岛素和C肽测定OGTT75g无水葡58.58.糖代谢的分类WHO 1999WHO 1999FBGFBG2hPBG2hPBG正常血糖（正常血糖（正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7.7.8 8空腹血糖受损（空腹血糖受损（空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）*6.1-6.1-7.07.0 7.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）*7.07.07.8-7.8-11.111.1糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.0 11.111.1血糖血糖值值为为mmol/L,*IGT与与IFG通称通称IGR59.糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)1.1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加不明原因的体重下降）加不明原因的体重下降）加不明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或11.1(200)11.1(200)2.2.空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8 8小时没有进食小时没有进食小时没有进食小时没有进食热量）或热量）或热量）或热量）或7.0(126)7.0(126)3.3.葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖11.1(200)11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断60.糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1糖尿病分型糖尿病分型61.糖尿病分型61.n n二分型n n1）.I型糖尿病：多在青少年时期（25岁以下）起病，由于自身胰岛细胞发生破坏，无法分泌足够的胰岛素，检测血清胰岛素水平极低，因此需长期依赖胰岛素生存，否则将发生酮症酸中毒甚至昏迷。n n特点：A.发病年龄通常30岁 B.起病迅速；62.二分型62.n nC.中度至重度的临床表现；n nD.体型消瘦；n n空腹或餐后的血清C肽浓度低。n nF.常有酮尿或酮症酸中毒。n nG.谷氨酸脱氢酶抗体GAD,胰岛素抗体ICA,胰岛素抗原抗体IA-2阳性。n n2）.妊娠期糖尿病：是妇女原来没有糖尿病，63.C.中度至重度的临床表现；63.n n在妊娠后才出现糖尿病者（妊娠中后期，胎盘分泌多种对抗胰岛素的激素，妊娠前已有糖尿病，即糖尿病合并妊娠）n n诊断：空腹血糖5.8mmoI/L。1小时血糖10.6mmoI/L,2小时血糖9.2mmol/Ln n3小时血糖8.1mmoI/Ln n治疗：胰岛素：胰岛素不通过胎盘屏障（诺和锐）64.在妊娠后才出现糖尿病者（妊娠中后期，胎盘分泌多种对抗胰岛素的Z治疗：胰岛素不通过胎盘屏治疗：胰岛素不通过胎盘屏障（诺和锐，障（诺和锐，RI(人胰岛素）人胰岛素）n n目标：空腹血糖5.3mmoI/L 餐后1小时7.8mmoI/L 餐后2小时6.7mmoI/L可经阴道分娩，如剖宫产可用5%葡萄糖500-1000ml+RI8-12u,每2小时测血糖1次（血糖8-10mmoI/L）3）2型糖尿病：65.Z治疗：胰岛素不通过胎盘屏障（诺和锐，RI(人胰岛素）目标：伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染糖尿病分型及病因机制的关系糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰岛素分泌及/或作用不足66.伴糖尿病的遗传综合征糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因3）2型糖尿病：型糖尿病：A.饮食调节，饮食调节，B.适当运动适当运动,C.药物治疗药物治疗:二二.常用口服降糖药的特点常用口服降糖药的特点.用法和注意事项用法和注意事项1.磺脲类促胰岛素分泌剂磺脲类促胰岛素分泌剂1）格列美脲（亚莫利）：）格列美脲（亚莫利）：剂型：剂型：1-2毫克毫克/片片剂量范围：剂量范围：1-8mg/d作用时间：作用时间：24小时；小时；半衰期：半衰期：5小时小时*需注意低血糖的发生。需注意低血糖的发生。67.3）2型糖尿病：A.饮食调节，B.适当运动,C.药物治2）格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）剂型：剂型：2.52.5毫克毫克/片片剂量范围：剂量范围：2.5-15mg/d2.5-15mg/d作用时间：作用时间：16-2416-24小时；小时；半衰期：半衰期：10-1610-16小时小时*需注意低血糖的发生需注意低血糖的发生。68.2）格列本脲（优降糖）剂型：2.5毫克/片剂量范围：2.5格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）剂型：剂型：8080毫克毫克/片片剂量范围：剂量范围：80-320mg/d80-320mg/d作用时间：作用时间：10-2010-20小时；小时；半衰期：半衰期：6-126-12小时小时*需注意低血糖的发生需注意低血糖的发生。69.格列齐特（达美康）剂型：80毫克/片剂量范围：80-320格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪（美吡达）剂型：剂型：5 5毫克毫克/片片剂量范围：剂量范围：2.5-30mg/d2.5-30mg/d作用时间：作用时间：8-128-12小时；小时；半衰期：半衰期：2-42-4小时小时*需注意低血糖的发生需注意低血糖的发生。70.格列吡嗪（美吡达）剂型：5毫克/片剂量范围：2.5-30格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）剂型：剂型：3030毫克毫克/片片剂量范围：剂量范围：3-180mg/d3-180mg/d作用时间：作用时间：8 8小时；小时；半衰期：半衰期：1.51.5小时小时*需注意低血糖的发生需注意低血糖的发生71.格列喹酮（糖适平）剂型：30毫克/片剂量范围：3-180m2.非磺脲类促胰岛素分泌剂非磺脲类促胰岛素分泌剂1)瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）剂型：剂型：0.5.10.5.1或或2mg/2mg/片片剂量范围：剂量范围：1-16mg/d1-16mg/d作用时间：作用时间：4-64-6小时；半衰期：1小时小时2)2)那格列奈那格列奈剂型：剂型：1 120mg/20mg/片片剂量范围：剂量范围：120-360mg/d120-360mg/d作用时间：作用时间：4-64-6小时；半衰期：1.3小时小时72.2.非磺脲类促胰岛素分泌剂1)瑞格列奈（诺和龙）剂型：03.双胍类药物双胍类药物1）二甲双胍）二甲双胍n n剂型：剂型：250250或或500mg/500mg/片片剂量范围：剂量范围：500-2000mg/d500-2000mg/d作用时间：作用时间：5-65-6小时；半衰期：1.5-1.8小时小时n n可引起胃肠道反应 73.3.双胍类药物1）二甲双胍剂型：250或500mg/片剂苯乙双胍苯乙双胍n n剂型：剂型：25mg/25mg/片片剂量范围：剂量范围：25-75mg/d25-75mg/d作用时间：作用时间：6-106-10小时；半衰期：2-4小时小时n n可引起胃肠道反应 和乳酸性酸中毒74.苯乙双胍剂型：25mg/片剂量范围：25-75mg/d作4.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n n阿卡波糖（拜糖平）剂型：剂型：50mg/50mg/片片剂量范围：剂量范围：100-300mg/d100-300mg/d作用时间：作用时间：6-106-10小时；很少吸收半衰期：2.8小时小时可引起腹胀75.4.-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）75.伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）n n剂型：剂型：0.2mg/0.2mg/片片剂量范围：剂量范围：0.2-0.9mg/d0.2-0.9mg/d作用时间：作用时间：6-106-10小时；可引起腹胀。76.伏格列波糖（倍欣）剂型：0.2mg/片剂量范围：0.2-05.格列酮类胰岛素增敏剂格列酮类胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）n n剂型：剂型：4mg/4mg/片片剂量范围：剂量范围：4-8mg/d4-8mg/d血浆达峰时间：约血浆达峰时间：约1 1小时；半衰期：3-4小时小时n n注意水钠潴留和肝功能变化77.5.格列酮类胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）77.吡格列酮（瑞彤）吡格列酮（瑞彤）n n剂型：剂型：15mg/15mg/片片剂量范围：剂量范围：15-30mg/d15-30mg/d血浆达峰时间：约血浆达峰时间：约2 2小时；半衰期：3-7小时小时n n注意水钠潴留和肝功能变化78.吡格列酮（瑞彤）78.6.DPP-IV抑制剂抑制剂（沙格列汀，西格列汀，阿格列汀（沙格列汀，西格列汀，阿格列汀）n nDPP抑制剂通过可逆性抑制DPP-4对GLP-1(胰升糖素样肽-1)的降糖而增加后者的活性。GLP-1类似物是由肠道L细胞分泌的一种肽类激素，进餐所致高血糖及营养素的作用促使GLP-1分泌，可刺激胰岛细胞合成和分泌胰岛素。它可通过抑制胰升血糖素的79.6.DPP-IV抑制剂（沙格列汀，西格列汀，阿格列汀）DP血糖测定的临床应用血糖测定的临床应用n n血糖测定是临床工作中一项十分重要的生化测定，主要用于糖尿病的诊断和监测。n n1.糖尿病的诊断：糖尿病的检查手段多种多样，包括尿常规、糖化血红蛋白、血胰岛素、血胰升糖素、血C一肽、肝肾功能、血脂、血液粘稠度等等，但只有血糖是糖尿病唯一可靠的诊断指标。80.血糖测定的临床应用血糖测定是临床工作中一项十分重要的生化测定n n不查血糖，仅依靠尿糖结果就诊断糖尿病并不查血糖，仅依靠尿糖结果就诊断糖尿病并开始药物治疗是十分错误的，也是相当危险开始药物治疗是十分错误的，也是相当危险的，因为同尿糖阴性者并非都不是糖尿病一的，因为同尿糖阴性者并非都不是糖尿病一样，尿糖阳性者也并非均为糖尿病。样，尿糖阳性者也并非均为糖尿病。n n此外值得一提的是，一般而言餐后血糖比空此外值得一提的是，一般而言餐后血糖比空腹血糖更为敏感，在诊断糖尿病时，餐后腹血糖更为敏感，在诊断糖尿病时，餐后2 2小小时血糖甚至比空腹血糖更为重时血糖甚至比空腹血糖更为重要，因此不能仅根据空腹血糖不高就排除糖尿病诊断。81.不查血糖，仅依靠尿糖结果就诊断糖尿病并开始药物治疗是十分错误糖尿病不耐受过程包括糖尿病不耐受过程包括3个阶段个阶段n n高危群阶段：血糖和糖耐量正常而容易得糖尿病的人群82.糖尿病不耐受过程包括3个阶段高危群阶段：血糖和糖耐量正常而容谢谢！谢谢！83.谢谢!谢谢！谢谢！83.