糖尿病酮症酸中毒护理查房

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒护理查房糖尿病酮症酸中毒定义临床表现病情介绍治疗原则护理诊断护理措施定义糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合症。临床表现临床表现为临床表现为:1、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3、呼吸深快且有烂苹果气味、呼吸深快且有烂苹果气味;4、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷细速、反应迟钝甚至昏迷.根据以上特点结合患者病情根据以上特点结合患者病情,讨论一下该病的治疗讨论一下该病的治疗护理要点。护理要点。病情介绍1、病史、病史患者患者,男，男，85岁岁.姓名：谭则豫姓名：谭则豫患者于七年前无明显诱因出现口干、烦渴、多患者于七年前无明显诱因出现口干、烦渴、多饮、饮、多食、多尿、易饥、消瘦等表现，在我院就诊并确诊为多食、多尿、易饥、消瘦等表现，在我院就诊并确诊为“I型糖尿病型糖尿病”，此后长期，此后长期门诊随诊并多次因门诊随诊并多次因“糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒”或或“低血糖反应低血糖反应”在我院治疗，好转出院在我院治疗，好转出院。目前维持诺和锐。目前维持诺和锐4UTId三餐前皮下注射，诺和灵三餐前皮下注射，诺和灵N4U睡前治疗，血糖控制稳睡前治疗，血糖控制稳定。定。2天前受凉，但无明显不适，今日凌晨开始出现全身乏力，疲倦、厌食，恶天前受凉，但无明显不适，今日凌晨开始出现全身乏力，疲倦、厌食，恶心、呕吐，每次量一般。无畏寒、发热。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹心、呕吐，每次量一般。无畏寒、发热。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹泻、腹痛，无尿急、尿频、尿痛，自行测微量血糖泻、腹痛，无尿急、尿频、尿痛，自行测微量血糖HI，家属遂送来我院，门诊拟，家属遂送来我院，门诊拟“I型糖型糖尿病尿病”收入我科进一步诊治。收入我科进一步诊治。2、查体、查体T36.9,P103次次/分，分，R21次次/分，分，BP140/80mmHg，呈嗜睡状，脱水貌，全，呈嗜睡状，脱水貌，全身皮肤干燥，弹性差，呼气未闻烂苹果味，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率身皮肤干燥，弹性差，呼气未闻烂苹果味，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率103次次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢及神经系统检查无异常。及。四肢及神经系统检查无异常。3、实验室及辅助检查、实验室及辅助检查生化血糖：生化血糖：38.0mmol/L,血酮体血酮体:5.0,血气血气-PH:7.12,血钾血钾5.5mmol/L,血尿素测定血尿素测定13.1mmol/L,血清肌酐血清肌酐116.0umol/L,血二氧化碳测定血二氧化碳测定15.0mmol/L脑钠肽脑钠肽1143pg/ml.结合以往病史结合以往病史,考虑诊断考虑诊断I型糖尿病酮症酸中毒明确型糖尿病酮症酸中毒明确.患此次入院有受凉史患此次入院有受凉史,考虑为呼吸道感染诱发酮症酸中毒考虑为呼吸道感染诱发酮症酸中毒.入院后补充血容量入院后补充血容量.小剂量胰岛素静滴控制血糖、抗感小剂量胰岛素静滴控制血糖、抗感染、预防应急性溃疡等治疗。染、预防应急性溃疡等治疗。治疗原则治疗原则：1、立即补充胰岛素；2、立即补液，恢复细胞内、外液容量；3、补钾；4、纠正酸中毒；5、消除诱因；6、治疗并发症。胰岛素治疗胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围：110u/h(平均56u/h为常用有效剂量)；或0.050.1u/kg/h。给药途径：持续静滴，为目前首选。第一阶段如血糖16.6mmol/L，予生理盐水+胰岛素。注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。可先按46u/h给予。每2小时或每瓶液末查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整：（1）血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%，或平均每小时下降3.95.6mmol/L可维持原剂量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度过慢（5.6mmol/L），可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。B如血糖已155mmol/L，或血浆有效渗透压350mOsm/L时可考虑使用0.45%盐水。使用低渗盐水时滴速不可过快，量不宜超过使用低渗盐水时滴速不可过快，量不宜超过2000ml/d，以，以防引起溶血。防引起溶血。待血钠降至150mmol/L，或血浆有效渗透压降至160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右时，可用2.5%的GS。第二阶段用5%GS或5%GNS。休克者酌情补代血浆。补液速率先快后慢为原则。以往各家推荐补液速率不一，近对输液速度及液量重新做了评价，推荐开始500ml/h，共4小时；其后4小时250ml/h。有研究表明，非极度失水，低速补液的结果使代谢改善更快，且电解质紊乱和酸碱平衡失调更少。由于个体差异和临床情况各异，对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的1/31/2经口服补充，昏迷者可鼻饲。如补液量充足，尿量可达3060ml/h。补钾DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。尿量少于30ml/h不补；血钾高于5.5mmol/L不补。补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.59g。补钾26小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱。纠正酸中毒目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多，非碳酸氢盐损失过多。通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。补碱指征血pH7.0；纠酮治疗后2小时血pH7.1；CO2CP10mmol/L或碳酸氢盐6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；治疗后期发生严重的高氯性酸中毒；乳酸性酸中毒。补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给予碳酸氢钠100200ml，3045分钟内输入。依据pH及碳酸氢盐再决定以后的用量。待血pH7.17.2，或碳酸氢盐13mmol/L时停止使用。护理诊断1、低效型呼吸形态（深大呼吸）与酮症酸中毒有关；2、尿潴留与DM膀胱神经病变有关3、营养失调低于机体需要量，与进食减少与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；4、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关5、有并发低血糖的危险与持续静滴胰岛素、不能进食有关低效型呼吸型态：与酮症酸中毒有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SPO2的变4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）必要时遵嘱予抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。尿潴留与DM膀胱神经病变有关预期目标：留置尿管，置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质有皮肤完整性受损的危险预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。现患者皮肤完整无破损发低血糖的危险与持续静滴胰岛素、不能进食有关1、鼓励病人多进食清淡易消化，高蛋白，高维生素食物。结合病人血糖及进食情况及时调整胰岛素的注射时间及剂量。2、密切观察病情，治疗初期每0.5-1小时测一次指尖微量血糖。血糖降至正常水平后，需注意是否有头晕、乏力、出冷汗等低血糖反应。及时发现及时处理。急救护理时注意事项1）建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神）建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时小时查尿糖和尿酮体一次，查尿糖和尿酮体一次，24小时查血糖及电解质一次。小时查血糖及电解质一次。（2）吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。）吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。（3）胃扩张者插胃管。）胃扩张者插胃管。（4）尿潴留者插导尿管。）尿潴留者插导尿管。（5）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以，以防止次日清晨出现酮体。防止次日清晨出现酮体。DKA分级谢谢！