糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （DKA）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)lDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高l临床出现高血糖高酮血症酮尿症代谢紊乱l同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因l各种应激情况急性感染：如呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道感染其他应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等l不合理的治疗饮食失调未及时使用抗糖尿病药物治疗中断降糖药物、药物剂量不足药物抗药性的产生l使用相对禁忌的药物糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理l胰岛素不足胰岛素不足 (相对或绝对)l升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现DKA高血糖高血糖l高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等l高血糖导致高渗性利尿产生脱水，导致口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍l由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状DKA高酮血症高酮血症l原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素增加以及细胞因子等因素参与l脂肪分解代谢加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强，造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体l酸性代谢产物产生增多而出现酮症酸中毒l代偿机制可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味DKA酸碱平衡失代偿酸碱平衡失代偿l酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等l电解质紊乱利尿、脱水以低钾为主血磷也可降低l脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出水的摄入量不足等糖尿病酮症酸中毒的分级糖尿病酮症酸中毒的分级l按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者DKA的临床症状的临床症状l烦渴、多尿、夜尿增多l体重下降l疲乏无力l视力模糊l酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)l腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐l小腿肌肉痉挛l精神紊乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)血糖的实验室检查血糖的实验室检查l血糖明显升高一般在16.7 27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上酮体的组成酮体的组成l酮体成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羟丁酸（后两者为酸性）l现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感，对-羟丁酸敏感性差lDKA不同缺氧状况对酮体出现的影响DKA 缺氧加剧-羟丁酸酮体(-)酮体的组成酮体的组成l酮体成分包括丙酮(中性)乙酰乙酸-羟丁酸（后两者为酸性）l现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感，对-羟丁酸敏感性差lDKA不同缺氧状况对酮体出现的影响乙酰乙酸酮体(+)DKA 缺氧好转血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查l血酮体定量正常0.5mmol/L0.5 1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5 3mmol/L为中度升高,应补充液体3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗lDKA时血酮体定性强阳性定量 5mmol/L其他实验室检查其他实验室检查lCO2-CP和PH 下降l酸中毒分度轻度：CO2-CP 20mmol/L，pH 7.35中度：CO2-CP 15mmol/L，pH 7.20重度：CO2-CP 10mmol/L，pH 7.05lHCO3-下降（失代偿期可降至15 10mmol/L以下）l尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）l电解质紊乱，以低血钾为主糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病酮症酸中毒的诊断要点lDKA的临床症状l血糖13.9mmol/L（250mg/dl）l血pH 7.35l阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多l血酮体阳性l尿糖、酮体阳性糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则l积极补充液体l胰岛素的应用l见尿补钾l镁制剂的补充l热量的补充l有必要时适当补充碱性药物l及时处理诱发因素l对症处理补充液体补充液体l充分的液体补充可使血糖下降2550%l输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3l液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水l注意个体化原则胰岛素的应用胰岛素的应用肌肉注射法肌肉注射法l适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者l使用剂量 l24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法 成人 儿童首次剂量 20u0.25u/kg此后剂量 5-10u/h0.1u/h胰岛素的应用胰岛素的应用静脉滴注法静脉滴注法l当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kgl静脉输入小剂量胰岛素，剂量成人0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）l如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍l当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，比例为胰岛素：葡萄糖=1：26ul保持血糖在180mg/dl左右使用小剂量胰岛素的理论基础使用小剂量胰岛素的理论基础l正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50100uU/ml左右，半衰期为48minl静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mllDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/mll静脉滴注胰岛素5u/h或0.050.1u/kg/h即可纠正酮症且不引起低血钾钾的补充钾的补充l当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h时，可暂时不补钾l只要患者尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即应开始补钾l补钾为1320mmol/h（相当于1.01.5g的氯化钾溶液）l若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾l使血钾维持在3.5mmol/L以上l监测血钾（心电图监测、血钾测定）l必要时考虑胃肠道补钾葡萄糖的补充葡萄糖的补充l补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量l补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150200g/dl静脉补充葡萄糖的速度：8g/h补充镁离子补充镁离子l无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足l补充镁疗法可在100ml液体中加入50%硫酸镁2.55ml静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正补充碱性药物的指证补充碱性药物的指证l血气分析 pH7.1时，适当补充碱性药物l常用的碱性药物为5%碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充l维持血液 pH 7.2 对症处理对症处理l控制感染l伴高热的患者要降低过高的体温l注意水和电解质平衡l保持呼吸道通畅l注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂l每天所需要热量的平衡DKA的预防的预防l血糖长期控制在允许的范围内l日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖l不要随意停用抗糖尿病的药物治疗l糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系谢谢 谢谢