烫伤病人问诊系列

烫伤病人的问诊1烫伤病人的问诊烫伤病人的问诊2一、一般资料：一、一般资料：l姓名：徐阳阳 性别：女l年龄：6 岁 民族：汉l职业：学生 籍贯：陕西l文化程度：学前班 家庭住址：渭南富平l医疗费用支付形式：自费 l入院时间：2008.9.15l入院诊断：大面积热液烫伤（38%）l资料来源：病人家属l资料可信度：高烫伤病人的问诊3二、二、主诉：主诉：大面积热油烫伤2小时 三、三、现病史：现病史：l 2小时前被热油烫伤左上肢、左侧躯干、左下肢及右膝以下，迅速出现大片水泡、创面，疼痛剧烈，创面渗出多，未自行特殊处理，急送我院，以“大面积热液烫伤（38%）”收住入院。自受伤来，神清精神差，感明显口渴，食纳夜休差，大小二便正常。体重减少3kg。烫伤病人的问诊4四：四：、既往史、既往史l否认糖尿病、高血压等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史。烫伤病人的问诊5五、个人史及家族史五、个人史及家族史 l生于西安521医院，否认生后窒息抢救史，配方奶粉喂养，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿，按时预防接种疫苗。l无疫水疫源接触史，无冶游史，无吸烟饮酒史。l有高血压家族史，其母有高血压病。父母体健。烫伤病人的问诊6六、体格检查六、体格检查 肠鸣音活跃，1520次/分。无其他明显阳性体征。七、专科检查：七、专科检查：l左胸背、左腹、左腰、左下肢及右膝以下、臀部大片烫伤创面，左胸肌左侧胸背创面色苍白，湿润，触痛不明显，部分创面红白相间，有水泡形成。l左上臂及左前臂约80%烧伤，创面苍白为主，触之疼痛不重。左手及手臂有大小不等水泡，疼痛剧烈，左臂部分为红白相间创面，触痛重。l左大腿大部，左小腿全部及左足皮肤均为褐色，质韧，触疼不重。左小腿左足肿胀明显，左足趾可活动，被动屈曲疼痛不重。右腿大部、右足背、右足趾皮肤褐色，质韧，压痛不明显。l右足及右小腿中度肿胀，右大腿内侧有约2手掌大小红斑及薄壁水泡，触痛剧烈，创面无明显污染，创面周围无明显红肿。烫伤病人的问诊7八、医疗诊断：八、医疗诊断：l左上肢、左侧躯干、左下肢及右膝以下烧伤l40%浅度，4%深度，26%度 10%特重度烫伤病人的问诊8九、护理诊断及护理措施l疼痛 适时适量给予止痛药转移注意力：讲故事，做游戏l体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关 补充液体、维持有效循环l知识缺乏 缺乏烧伤、输血的相关知识对病人尤其是病人家属进行健康教育烫伤病人的问诊9护理诊断及护理措施l营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐给予高蛋白、高热量、高维生素饮食l潜在并发症：感染严格无菌操作加强观察和创面护理，保持创面、敷料干燥烫伤病人的问诊10谢谢！