气道开放和气管插管术

气道开放和气管插管术一、气道开放技术1、基本技术气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。但是如何判断早期气道阻塞？在询问患者无正确应答时，提示存在通气不畅；患者出现烦躁不安，提示低氧血症患者出现淡漠迟钝，提示高碳酸血症当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻基本技术（1）颏上抬（chinlift）（2）下颌关节前推（jawthrust）（3）气道吸引（suction）（4）置口咽管（oropharyngealairway）（5）置鼻咽管（nasopharyngealairway）。2、过渡开放气道技术包括喉罩通气管（laryngealmaskairway）、双腔通气管（combitube）、食道阻塞管（esophagealobturatorairway）。3气管插管分为经鼻气管插管（nasotrachealintubation，NTI）、经口气管插管（orotachealintubition，OTI）、快速气管插管（rapidsequenceintubition，RSI）等类型。4、外科技术包括环甲膜穿刺（needlecricothyroidotomy）、环甲膜切开（surgicalcricothyroidotomy）、气管切开（tracheostomy）。二、气管插管（一）气管插管的适应证及处理原则1、适应证（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。（2）气道的反射功能消失。（3）颅内压增高（GCS8）。（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。2、解剖特点1）鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。（2）口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。（3）喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。（4）气管：成人气管的平均长度为1215cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。3、气管插管的器械1）导管：男性口插管内径为89mm，鼻插管内径为78mrn；女性口插管内径为78mm，鼻插管内径为67mm；儿童插管内径为年龄4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性2326cm，女性2224cm，儿童为年龄2+15。2）喉镜：成人选用34号，48岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。类型包括弯镜（maclntosh）、直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。4、如何预见和处理困难的气管插管（1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampaticlass），部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。（2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。（3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。（4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。（5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。（6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。（7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。（9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。OTI方法(l)检查上述器械是否齐全，选择合适的气管插管，一般男性可用7.58.5mm，女性可选用7.08.0mm的气管插管，紧急情况下，无论男女均可使用7.5mm的插管。(2)患者取仰卧位，头后仰，去除患者头下的枕垫物，尽可能使口、咽和气道中轴处在一个水平线上。清除口腔中的一切金属物和异物，吸出口咽部的分泌物。(3)如果患者清醒，应向他解释并争取得到配合，喷人麻醉剂进行口咽部麻醉，如果患者烦躁并且需立即采取人工通气，可用少量短效镇静剂。(4)在检查及解释期间，应当保证患者的通气和给氧。(5)用混有麻醉剂的润滑剂润滑气管插管头，并将气囊中的气体全部抽出。(6)用右手指交叉法分开双唇，放人喉镜。(7)左手持喉镜，并将镜铲从舌的右侧滑人咽部，注意不要以牙或下颌为支点撬开双唇，也不能将患者的下唇夹于镜铲和牙齿之间。使用弯镜铲时，应注意防止压迫会厌。(8)向前上抬起下颜，暴露声门。(9)用右手从镜铲的滑道将气管插管送入声门，有时需要用导丝帮助确定方向。这时导丝头不得超过插管头，并且，插管进入声门就应拔除导丝。整个过程必须在直视下进行，不得“盲插”。(10)对成人，管头座位于声带下56cm。(11)将气囊充气至适当压力。(12)听诊双侧呼吸音是否对称。(13)用胶布将插管固定于口角，必要时用口咽气道支持。(14)必要时摄X线胸片确定管头的位置。注意事项、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否完好。、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。、喉镜的着力点应始终放在喉镜的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h。72h后病情不见改善，可考虑行气管切开术。导管留置期间每23h套囊放气l次。