慢性淋巴细胞性甲状腺炎教学

慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic lymphocytic thyroiditisn n自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎AITAIT：uu 分四种类型：分四种类型：uuA A、甲甲状状腺腺肿肿大大桥桥本本氏氏甲甲状状腺腺炎炎；B B、甲甲状状腺腺萎萎缩缩萎萎缩缩型型甲甲状状腺腺炎炎；C C、无无症症状状性性甲甲状状腺腺炎炎无无痛痛性性甲状腺炎；甲状腺炎；D D、产后甲状腺炎。、产后甲状腺炎。n n自自身身免免疫疫性性甲甲状状腺腺疾疾病病AITD AITD：GravesGraves病病、GravesGraves眼眼病病与自身免疫性甲状腺炎统称与自身免疫性甲状腺炎统称“自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病”病因和发病机制病因和发病机制 n n遗传因素和环境因素遗传因素和环境因素n n器官特异性自身免疫病器官特异性自身免疫病n n欧美白人与欧美白人与HLA-DR3和和DR5有关有关n n国人国人HLA-DR9与与BW64抗原频率均显著高于抗原频率均显著高于正常正常n n10的患者有家族史的患者有家族史自身免疫病的佐证自身免疫病的佐证 n n甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白抗抗体体(TGAb)与与甲甲状状腺腺过过氧氧化化物酶抗体物酶抗体(TPOAb)常明显升高常明显升高n n大大量量淋淋巴巴细细胞胞与与浆浆细细胞胞浸浸润润和和淋淋巴巴滤滤泡泡形形成，显示了细胞介导自身免疫机制成，显示了细胞介导自身免疫机制n n与与其其他他自自身身免免疫疫病病共共存存，如如恶恶性性贫贫血血、干干燥燥综综合合征征、慢慢性性活活动动性性肝肝炎炎、系系统统性性红红斑斑狼疮等狼疮等n n机制迄今尚未明确机制迄今尚未明确n n可能由于可能由于T淋巴细胞，尤其是抑制性淋巴细胞，尤其是抑制性T淋巴淋巴细胞的遗传缺陷，对细胞的遗传缺陷，对B淋巴细胞形成自身抗淋巴细胞形成自身抗体不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺自体不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺自身抗体的形成身抗体的形成n n抗原抗原-抗体复合物可沉着于细胞基底膜上，抗体复合物可沉着于细胞基底膜上，激活激活K细胞细胞(杀伤细胞杀伤细胞)而发挥作用，造成自而发挥作用，造成自体甲状腺细胞的破坏体甲状腺细胞的破坏 病理病理 n n甲状腺呈轻度或中度弥漫性增大，可出现结节，甲状腺呈轻度或中度弥漫性增大，可出现结节，甲状腺呈轻度或中度弥漫性增大，可出现结节，甲状腺呈轻度或中度弥漫性增大，可出现结节，质地坚实质地坚实质地坚实质地坚实n n表面苍白，切面均匀呈分叶状表面苍白，切面均匀呈分叶状表面苍白，切面均匀呈分叶状表面苍白，切面均匀呈分叶状n n显微镜检查有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润显微镜检查有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润显微镜检查有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润显微镜检查有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润以及纤维化以及纤维化以及纤维化以及纤维化n n大多数病例有淋巴滤泡形成，伴有生发中心，滤大多数病例有淋巴滤泡形成，伴有生发中心，滤大多数病例有淋巴滤泡形成，伴有生发中心，滤大多数病例有淋巴滤泡形成，伴有生发中心，滤泡上皮细胞被破坏泡上皮细胞被破坏泡上皮细胞被破坏泡上皮细胞被破坏n n残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称为为为为AshanazyAshanazy细胞细胞细胞细胞n n在某些病例，甲状腺萎缩伴广泛纤维化与淋巴细在某些病例，甲状腺萎缩伴广泛纤维化与淋巴细在某些病例，甲状腺萎缩伴广泛纤维化与淋巴细在某些病例，甲状腺萎缩伴广泛纤维化与淋巴细胞浸润胞浸润胞浸润胞浸润病理病理n n病变过程大致分为三个阶段：隐性期：TPOAb阳性，甲功正常，无或轻度甲状腺肿，甲状腺内有淋巴细胞浸润甲减期：出现亚临床或临床甲减，甲状腺内大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏甲状腺萎缩期：临床甲减，甲状腺萎缩临床表现临床表现 n n多见于多见于30-5030-50岁女性，女：男岁女性，女：男3-4:13-4:1n n患病率国外患病率国外3%-4%3%-4%，国内，国内1.6%1.6%n n起病隐匿，发展缓慢，患者一般多无特殊感觉，仅TPOAbTPOAb阳性，阳性，或在无意中发现甲状腺肿大而求医n n甲状腺肿大为其突出的临床表现，甲状腺肿大为其突出的临床表现，甲状腺呈弥漫性对称肿大，亦可一侧肿大或结节样肿大，质韧，一般无疼痛，但部分患者一般无疼痛，但部分患者甲状腺肿大较快，可出现局部疼痛与压痛甲状腺肿大较快，可出现局部疼痛与压痛n n早期甲状腺功能尚能维持在正常范围内早期甲状腺功能尚能维持在正常范围内n n随着疾病的发展，临床可出现甲状腺功能随着疾病的发展，临床可出现甲状腺功能减退及粘液性水肿表现减退及粘液性水肿表现n n偶可出现压迫症状如呼吸困难及吞咽困难偶可出现压迫症状如呼吸困难及吞咽困难n n部分患者甲状腺不肿大，反而缩小，其主部分患者甲状腺不肿大，反而缩小，其主要表现为甲状腺功能减退要表现为甲状腺功能减退n n可可出出现现一一过过性性甲甲状状腺腺毒毒症症，少少数数患患者者可可有有突眼，但程度突眼，但程度较轻较轻n n可与可与Graves病同时存在病同时存在 临床表现临床表现实验室检查实验室检查 n n血清血清血清血清TPOAbTPOAbTPOAbTPOAb滴度几乎均明显增高，血清滴度几乎均明显增高，血清滴度几乎均明显增高，血清滴度几乎均明显增高，血清TGAbTGAbTGAbTGAb也常明显也常明显也常明显也常明显升高升高升高升高n n早期血清早期血清早期血清早期血清T T T T3 3 3 3与与与与T T T T4 4 4 4在正常范围内，但血清在正常范围内，但血清在正常范围内，但血清在正常范围内，但血清TSHTSHTSHTSH可升高，甲可升高，甲可升高，甲可升高，甲状腺摄状腺摄状腺摄状腺摄131131131131I I I I率正常率正常率正常率正常n n后期甲状腺摄后期甲状腺摄后期甲状腺摄后期甲状腺摄131131131131I I I I率可降低，血清率可降低，血清率可降低，血清率可降低，血清T T T T4 4 4 4降低，血清降低，血清降低，血清降低，血清T3T3T3T3尚保尚保尚保尚保持在正常范围，最后也下降，出现明显的甲状腺功能持在正常范围，最后也下降，出现明显的甲状腺功能持在正常范围，最后也下降，出现明显的甲状腺功能持在正常范围，最后也下降，出现明显的甲状腺功能减退的症状减退的症状减退的症状减退的症状n n甲状腺扫描呈均匀弥漫性摄碘功能减低，也可分布不甲状腺扫描呈均匀弥漫性摄碘功能减低，也可分布不甲状腺扫描呈均匀弥漫性摄碘功能减低，也可分布不甲状腺扫描呈均匀弥漫性摄碘功能减低，也可分布不均或表现为均或表现为均或表现为均或表现为“冷结节冷结节冷结节冷结节”n nB B超：甲状腺对称超：甲状腺对称/不对称肿大，表面光滑，腺体内光不对称肿大，表面光滑，腺体内光点增强，回声强弱不匀，可有结节样或瘤样改变点增强，回声强弱不匀，可有结节样或瘤样改变n n甲状腺细针穿刺活检对诊断很有意义甲状腺细针穿刺活检对诊断很有意义甲状腺细针穿刺活检对诊断很有意义甲状腺细针穿刺活检对诊断很有意义 TRAb、TPOAb、TGAb、MCAb 甲状腺甲状腺B超、彩超超、彩超 甲状腺甲状腺ECT 甲状腺吸甲状腺吸131I率测定（正常：率测定（正常：3h 6-28,24h 16-50）诊断诊断n n中年女性中年女性n n较坚实的弥漫性对称性甲状腺肿大，特别较坚实的弥漫性对称性甲状腺肿大，特别伴锥体叶的肿大，不论其甲状腺功能状态，伴锥体叶的肿大，不论其甲状腺功能状态，均应疑为本病均应疑为本病n n血清血清TPOAb与与TGAb明显增高，则基本可明显增高，则基本可确诊确诊n n对可疑病例宜作甲状腺针刺活组织检查对可疑病例宜作甲状腺针刺活组织检查鉴别诊断鉴别诊断n n甲状腺癌甲状腺癌n n亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n nGravesGraves病病治疗治疗 n n尚无针对病因的治疗措施尚无针对病因的治疗措施尚无针对病因的治疗措施尚无针对病因的治疗措施n n限碘（尿碘限碘（尿碘限碘（尿碘限碘（尿碘100-200ug/l100-200ug/l100-200ug/l100-200ug/l）n n临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状n n对有甲减表现者，必须用甲状腺制剂替代治疗对有甲减表现者，必须用甲状腺制剂替代治疗对有甲减表现者，必须用甲状腺制剂替代治疗对有甲减表现者，必须用甲状腺制剂替代治疗uu干干干干甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺或或或或左左左左甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺素素素素(L-T(L-T(L-T(L-T4 4 4 4)，宜宜宜宜从从从从小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始，干甲状腺干甲状腺干甲状腺干甲状腺20mg20mg20mg20mgd d d d，或，或，或，或L-TL-TL-TL-T4 4 4 4 25 25 25 2550505050ggd d d duu维维维维持持持持剂剂剂剂量量量量为为为为干干干干甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺60606060180mg180mg180mg180mgd d d d，或或或或L-TL-TL-TL-T4 4 4 4 75757575150150150150ggd d d dn n对对对对甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿肿肿大大大大明明明明显显显显且且且且有有有有压压压压迫迫迫迫症症症症状状状状而而而而甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能正正正正常者，也应予以甲状腺制剂常者，也应予以甲状腺制剂常者，也应予以甲状腺制剂常者，也应予以甲状腺制剂治疗治疗n n伴有甲状腺功能亢进，应予以抗甲状腺药治疗，伴有甲状腺功能亢进，应予以抗甲状腺药治疗，伴有甲状腺功能亢进，应予以抗甲状腺药治疗，伴有甲状腺功能亢进，应予以抗甲状腺药治疗，但剂量宜小，否则易出现甲状腺功能减退但剂量宜小，否则易出现甲状腺功能减退但剂量宜小，否则易出现甲状腺功能减退但剂量宜小，否则易出现甲状腺功能减退n n不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现严重不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现严重不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现严重不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现严重粘液性水肿。粘液性水肿。粘液性水肿。粘液性水肿。n n如甲状腺迅速肿大或伴疼痛、压迫症状者，可短如甲状腺迅速肿大或伴疼痛、压迫症状者，可短如甲状腺迅速肿大或伴疼痛、压迫症状者，可短如甲状腺迅速肿大或伴疼痛、压迫症状者，可短期应用糖皮质激素。泼尼松期应用糖皮质激素。泼尼松期应用糖皮质激素。泼尼松期应用糖皮质激素。泼尼松30mg30mgd d，分次口服，分次口服，分次口服，分次口服，症状缓解后逐渐递减，可用症状缓解后逐渐递减，可用症状缓解后逐渐递减，可用症状缓解后逐渐递减，可用1 12 2个月。个月。个月。个月。n n有压迫症状，经甲状腺制剂等药物治疗后甲状腺有压迫症状，经甲状腺制剂等药物治疗后甲状腺有压迫症状，经甲状腺制剂等药物治疗后甲状腺有压迫症状，经甲状腺制剂等药物治疗后甲状腺不缩小，或疑有甲状腺癌者，可考虑手术治疗，不缩小，或疑有甲状腺癌者，可考虑手术治疗，不缩小，或疑有甲状腺癌者，可考虑手术治疗，不缩小，或疑有甲状腺癌者，可考虑手术治疗，术后仍应继续补充甲状腺制剂术后仍应继续补充甲状腺制剂术后仍应继续补充甲状腺制剂术后仍应继续补充甲状腺制剂 预后预后n n本病文献报导伴癌变发生率5左右n n甲减:约50%发展为甲减n n部分患者长期病情稳定