感染性心内膜炎诊治

n 一、定义 微生物导致心内膜表面的感染，常伴心衰、中风、栓塞、败血症n 二、分类 （一）按病程 急性、亚急性、慢性 （二）按感染部位 1、风心病 2、主动脉瓣畸形 3、VSD、PDA 4、人工瓣 5、三尖瓣赘生物肺栓塞（吸毒）（三）按感染途径 1、社区获得性 2、医疗相关（介入、血透、起搏器）3、药瘾 *细菌性心内膜炎入侵人体途径（附图）细菌性心内膜炎入侵人体途径（附图）（四）按病原 1、金黄色葡萄球菌（DM、透析、介入、药瘾）2、链球菌（口腔、RHD、CHD、AI（畸形）三、临床表现 （一）感染-败血症：1、发热 2、贫血 3、WBC，ESR，CRP （二）心脏病基础：RHD、CHD、瓣膜病（先天性、退行性）、药瘾 （三）血栓栓塞：脑、肢体、脾、肾、口腔黏膜、甲床 （四）免疫：肾炎 （五）血培养（+），多次不同部位抽血 （六）超声：1、赘生物 2、新MI、AI 3、人工瓣裂开 4、脓肿 感染性心内膜炎指南要点一、名称一、名称 统称感染性心内膜炎（不分急性和亚急性）统称感染性心内膜炎（不分急性和亚急性）二、常见细菌二、常见细菌 1、草绿色链球菌、草绿色链球菌 2、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌三、诊断三、诊断 临床：临床：败血症败血症；心脏病基础（杂音）心脏病基础（杂音）栓塞栓塞 确诊：确诊：B超超赘生物赘生物 血培养（血培养（+）诊断（一）1.败血症 2.心脏病（杂音）3.栓塞（二）1.血培养（+）2.超声：赘生物 、食道二维超声（超声、食道二维超声（超声70-80%，食道超声，食道超声90-100%）、三维超声、三维超声（三）CT 薄层CT：栓塞 PET-CT：外周血管栓塞 MRI：脑栓塞、脓肿n 四、病例 患者向小月，女46岁，因反复发热1年余，左侧肢体活动受限44天入院。外院诊断为“血管炎”并使用激素、免疫抑制治疗。体查：神清，右侧上下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，肺（-），心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖区4/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期叹气样杂音。n辅助检查：HB77g/L，尿常规（-），白蛋白22.5g/L。BNP：6147.33pg/ml。血沉59mm/h。n头部CT：1、右侧大面积脑梗死，左顶叶脑梗死；2、右侧大脑中动脉起始处闭塞；3、双侧大脑前动脉A1段狭窄。n心脏彩超：1.主动脉瓣赘生物并穿孔；2.主动脉瓣狭窄并关闭不全；3.二尖瓣轻度脱垂并重度返流；4.三尖瓣轻-中度返流。血培养：葡萄球菌及角膜假丝酵母菌。n诊断：感染性心内膜炎。n 予以抗菌、抗真菌等治疗病情好转，转外科手术治疗后出院。五、治疗 （一）抗菌 1、诊断后1年，超过三分之一死亡 2、早期诊断、早期治疗是关键（不等血培养结果）3、联合优于单药 4、推荐用药 方案：内酰胺类+氨基糖甙类（肾毒性2.2倍）万古霉素-金黄色葡糖球菌 达托霉素-金黄色葡萄球菌 具体：羟氨苄青霉素 2gm q4h iv+庆大霉素 1mg/kg 万古霉素+庆大霉素 万古霉素+美罗培南 2gm q8h iv（严 重脓毒血症，严重感染）人工瓣膜：万古霉素1gm q12h iv+庆 大霉素1mg/kg q12h iv+利福平300-600mg q12h po/iv 庆大霉素+环丙沙星 （二）手术 手术指征放宽 （心衰，难控制感染，栓塞）1、急诊手术（24小时内）主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻 难治性肺水肿、心源性休克 主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻 心腔内瘘、心包瘘 2、早期手术 主动脉瓣、二尖瓣严重反流、梗阻 持续心衰血液动力学不稳、肺动脉 高压、二尖瓣提前关闭 不能控制的感染-脓肿、假动脉瘤、瘘管 持续发热7-10天，血培养（+）栓塞高风险 A.赘生物10mm，保守治疗无效，仍 栓塞，感染持续，伴心衰、脓肿 B.赘生物15mm 真菌、多重感染耐药3、择期手术（数周）主动脉瓣、二尖瓣严重反流、无心衰 4、手术并发症 休克 出血 心包填塞 急性肾功能不全-血透 中风 低心排 肺炎 LBBB-起搏器 *手术死亡率5-15%长期存活70%（三）预防用药（不再强调）1、牙科手术（只占IE极小部分）*抗菌素问题：耐药、不良反应、过敏 *未证明广泛用药预防有效 *预防用药-风险比不合理 2、高危人群牙科手术要预防用药 换瓣 IE病史-复发 先心病-有手术史 心脏移植 3、一般先心病、风心病、侵入性操作不需预防用药，长期血透、长期静脉置管需加强管理 n六、小结 1.临床诊断 感染、栓塞、心脏杂音、血培养、超声 2.治疗 尽早、联合抗菌 尽早手术：病情重、难控制