急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法

急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：患者住院病死率下降患者住院病死率下降患者住院病死率下降患者住院病死率下降 20-50%20-50%心肌梗塞面积缩小心肌梗塞面积缩小心肌梗塞面积缩小心肌梗塞面积缩小 20-35%20-35%由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者占全部患者中的占全部患者中的占全部患者中的占全部患者中的25%25%，随着医疗条件的改善该，随着医疗条件的改善该，随着医疗条件的改善该，随着医疗条件的改善该比率将可提高比率将可提高比率将可提高比率将可提高尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线性关系：性关系：溶栓开始时间溶栓开始时间 降低病死率降低病死率 1小时小时 46.8%3-6小时小时 8.3%急性心肌梗塞溶栓治疗的指征急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:1、典型的缺血性胸疼，持续、典型的缺血性胸疼，持续30分钟，含分钟，含 硝酸甘油不能缓解硝酸甘油不能缓解2、至少两个相邻胸前导联或、至少两个相邻胸前导联或II、III、AVF三个三个 导联中二个导联导联中二个导联ST抬高抬高(可出现异常可出现异常Q波波)3、距起病、距起病6-12小时小时(最好选用最好选用6小时以内小时以内)溶栓指征讨论溶栓指征讨论(一一):1.1.出现病理性出现病理性出现病理性出现病理性QSQS波波波波,R,R波消失波消失波消失波消失,即使在起病即使在起病即使在起病即使在起病 后后后后6 6小时内小时内小时内小时内,溶栓也无效溶栓也无效溶栓也无效溶栓也无效2.ST2.ST下降和下降和下降和下降和/或或或或T T波倒置属非波倒置属非波倒置属非波倒置属非QQ波心梗波心梗波心梗波心梗,不应不应不应不应 溶栓溶栓溶栓溶栓3.ST3.ST抬高抬高抬高抬高,特别是弓背向上抬高特别是弓背向上抬高特别是弓背向上抬高特别是弓背向上抬高,既为溶栓既为溶栓既为溶栓既为溶栓 指征指征指征指征,异常异常异常异常QQ波是否出现不作为先决条件波是否出现不作为先决条件波是否出现不作为先决条件波是否出现不作为先决条件4.4.下壁溶栓疗效不如前壁下壁溶栓疗效不如前壁下壁溶栓疗效不如前壁下壁溶栓疗效不如前壁,但仍可获益但仍可获益但仍可获益但仍可获益,仍仍仍仍 应溶栓治疗应溶栓治疗应溶栓治疗应溶栓治疗用药时间用药时间用药时间用药时间 溶栓药溶栓药溶栓药溶栓药 病死率下降病死率下降病死率下降病死率下降%试试试试 验验验验6-126-12小时小时小时小时 SK 14 EMERSSK 14 EMERS6-126-12小时小时小时小时 rtPA 22 LATErtPA 22 LATE (尤其高危组尤其高危组尤其高危组尤其高危组)ISIS.GISS-1)ISIS.GISS-1 GUSTO.GUSTO.最好选最好选最好选最好选6 6小时小时小时小时,可扩展可扩展可扩展可扩展6-126-12小时小时小时小时溶栓指征讨论溶栓指征讨论(二二):时间外延时间外延年年 龄龄 每百人少死每百人少死(人人)试试 验验 7070岁岁岁岁 3.33.3人人人人 ISIS-2ISIS-2 75 75岁岁岁岁 4.24.2人人人人 GISSI-2(SKGISSI-2(SK治疗治疗治疗治疗)80 80岁岁岁岁 病死率下降病死率下降病死率下降病死率下降20-37%SK+20-37%SK+阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 ISIS-2ISIS-2 老年人不能成为禁忌老年人不能成为禁忌老年人不能成为禁忌老年人不能成为禁忌(一般认为一般认为一般认为一般认为7575岁为界岁为界岁为界岁为界)溶栓指征讨论溶栓指征讨论(三三):老年老年 GUSTO试验试验30天天AMI溶栓疗法病死率溶栓疗法病死率 治疗方案治疗方案 病死率病死率%SK+肝素肝素(皮下皮下皮下皮下)7.2 SK+肝素肝素(静脉静脉静脉静脉)7.4 加速加速rtPA+rtPA+肝素肝素 (静脉静脉静脉静脉)6.3 rtPA+SK+肝素肝素 (静脉静脉静脉静脉)7.0溶栓疗法绝对禁忌溶栓疗法绝对禁忌1.31.3个月内的脑血管意外个月内的脑血管意外个月内的脑血管意外个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌非出血性为相对禁忌非出血性为相对禁忌非出血性为相对禁忌)2.102.10天内作过外科大手术天内作过外科大手术天内作过外科大手术天内作过外科大手术(胸、腹、颅）胸、腹、颅）胸、腹、颅）胸、腹、颅）3.3.近期出血史近期出血史近期出血史近期出血史,已知出血素质已知出血素质已知出血素质已知出血素质4.4.未能控制的高血压未能控制的高血压未能控制的高血压未能控制的高血压(180/110mmHg)(180/110mmHg)5.5.其它威胁生命的严重情况其它威胁生命的严重情况其它威胁生命的严重情况其它威胁生命的严重情况相对禁忌相对禁忌1.1.胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患2.2.妊娠可能妊娠可能妊娠可能妊娠可能临床判定冠脉再通的标准临床判定冠脉再通的标准1.1.开始给药开始给药开始给药开始给药2 2小时小时小时小时(4(4小时小时小时小时)内缺血性胸痛缓解内缺血性胸痛缓解内缺血性胸痛缓解内缺血性胸痛缓解2.2.开始给药开始给药开始给药开始给药2 2小时小时小时小时(4(4小时小时小时小时)内升高内升高内升高内升高STST段回落段回落段回落段回落,ST ST段升高明显导联下降段升高明显导联下降段升高明显导联下降段升高明显导联下降50%50%3.3.开始给药开始给药开始给药开始给药4 4小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常4.CK4.CK及及及及CK-MBCK-MB峰值前移峰值前移峰值前移峰值前移8 8小时小时小时小时(14(14小时小时小时小时),),二二二二 项可以再通项可以再通项可以再通项可以再通,但单独但单独但单独但单独(1)+(3)(1)+(3)不能成立不能成立不能成立不能成立冠脉造影再通冠脉造影再通TIMI分级分级 0 闭塞闭塞 1 线通线通 2 部分开通部分开通 3 全部开通全部开通尿激酶尿激酶 UK产生产生:是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白特点特点:无抗原性无抗原性 国外价高国外价高,国内价低国内价低,国内使用最多国内使用最多 （南京、天普诺欣）（南京、天普诺欣）出血并发症少、疗效中等出血并发症少、疗效中等用法：用法：5%G.N 100 200ml/小时速度小时速度 UK150万万u 静脉静脉60滴滴/分分(30分钟完成分钟完成)链激酶链激酶SK生产生产:C组组B型溶血链球菌产生的一种蛋白型溶血链球菌产生的一种蛋白特点特点:1)具有抗原性具有抗原性,(给过给过5天天-6个月不宜重复使用个月不宜重复使用)过敏反应过敏反应(发热、皮疹发热、皮疹)10%2)价格中位价格中位 3)疗效中等疗效中等,出血并发症少出血并发症少,10%出现低血出现低血 压与输注速度快有关压与输注速度快有关用法用法:同尿激酶同尿激酶组织型纤溶酶元激活剂组织型纤溶酶元激活剂(rt-PA)产生产生产生产生:在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型 纤溶酶元激活剂纤溶酶元激活剂纤溶酶元激活剂纤溶酶元激活剂(t-PA)(t-PA)并通过并通过并通过并通过DNADNA重组重组重组重组 技术在大肠杆菌中进行表达技术在大肠杆菌中进行表达技术在大肠杆菌中进行表达技术在大肠杆菌中进行表达,生产出生产出生产出生产出 rt-PArt-PA特点特点特点特点:溶栓作用强溶栓作用强溶栓作用强溶栓作用强,作用快作用快作用快作用快,出血并发症多出血并发症多出血并发症多出血并发症多,疗效高疗效高疗效高疗效高,无抗原性无抗原性无抗原性无抗原性,价格贵价格贵价格贵价格贵用法用法:8mg/8ml Iv 42mg/42ml 静滴静滴30ml/小时小时 5%G.S500ml 静滴静滴20ml/小时小时 肝素钠肝素钠25000u 溶栓开始后溶栓开始后90分钟给药分钟给药单尿激酶单尿激酶(前尿激酶前尿激酶)SC-UK产生产生:尿中分离尿中分离特点特点:类似尿激酶稍由于尿激酶类似尿激酶稍由于尿激酶,价格贵价格贵用法用法:20mg iV 以后以后60mg/h 并用肝素并用肝素IU/Kg/h72h乙酰化纤溶酶元乙酰化纤溶酶元-链激酶激活复合物链激酶激活复合物(ASAC)产生产生产生产生:SK:SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物 特点特点特点特点:类似链激酶类似链激酶类似链激酶类似链激酶,稍由于链激酶稍由于链激酶稍由于链激酶稍由于链激酶,有抗原性有抗原性有抗原性有抗原性,价格贵价格贵价格贵价格贵 用法用法用法用法:30mg/iV:30mg/iV 注注注注:国产蝮蛇酶经阜外医院证实国产蝮蛇酶经阜外医院证实国产蝮蛇酶经阜外医院证实国产蝮蛇酶经阜外医院证实,冠脉再通率冠脉再通率冠脉再通率冠脉再通率 低并发症多低并发症多低并发症多低并发症多,应于淘汰应于淘汰应于淘汰应于淘汰溶栓疗法配合用药溶栓疗法配合用药 1.1.均伍用阿司匹林均伍用阿司匹林均伍用阿司匹林均伍用阿司匹林150-325150-325mgmg/天天天天,开始溶栓时开始溶栓时开始溶栓时开始溶栓时 即嚼服即嚼服即嚼服即嚼服 2 2.链激酶链激酶链激酶链激酶,尿激酶不伍用肝素尿激酶不伍用肝素尿激酶不伍用肝素尿激酶不伍用肝素 3.3.rt-PA rt-PA 必须伍用肝素必须伍用肝素必须伍用肝素必须伍用肝素 溶栓疗法冠脉再通率溶栓疗法冠脉再通率 尿激酶尿激酶 55-60%链激酶链激酶 60%rt-PA 70%溶栓疗法并发症溶栓疗法并发症 颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血 1-1.5%1-1.5%以链激酶为例以链激酶为例以链激酶为例以链激酶为例 (尿激酶相类似尿激酶相类似尿激酶相类似尿激酶相类似)明显大出血明显大出血明显大出血明显大出血 0.3%0.3%颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血 1%1%其它较轻并发症其它较轻并发症其它较轻并发症其它较轻并发症 10%10%rt-PA rt-PA出血并发症较尿、链激酶高出血并发症较尿、链激酶高出血并发症较尿、链激酶高出血并发症较尿、链激酶高 容易误溶的临床情况容易误溶的临床情况1.1.过早复极综合征过早复极综合征过早复极综合征过早复极综合征2.2.冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛3.3.陈旧心肌梗塞伴室壁瘤陈旧心肌梗塞伴室壁瘤陈旧心肌梗塞伴室壁瘤陈旧心肌梗塞伴室壁瘤4.4.急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎5.5.急性脑血管意外急性脑血管意外急性脑血管意外急性脑血管意外,急腹症伴心电图急腹症伴心电图急腹症伴心电图急腹症伴心电图STST抬高抬高抬高抬高以下情况可考虑急诊以下情况可考虑急诊PTCA (设备、人员技术精良为前提）设备、人员技术精良为前提）设备、人员技术精良为前提）设备、人员技术精良为前提）（1 1）心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，如出现心源性休克如出现心源性休克如出现心源性休克如出现心源性休克（2 2）溶栓疗法有禁忌或溶栓失败溶栓疗法有禁忌或溶栓失败溶栓疗法有禁忌或溶栓失败溶栓疗法有禁忌或溶栓失败