急性冠脉综合征心律失常的发生机制

急性冠脉综合征心律失常的机制急性冠脉综合征心律失常的机制急性冠脉综合征心律失常的机制急性冠脉综合征心律失常的机制 冠心病至今仍是全球性致残和致死的首冠心病至今仍是全球性致残和致死的首位疾病，位疾病，ACSACS是冠心病的急危重症，常威是冠心病的急危重症，常威胁着患者的生命。胁着患者的生命。ACSACS导致的死亡大部分发生在症状出现后导致的死亡大部分发生在症状出现后1 12h2h之内，通常原因为心室颤动。之内，通常原因为心室颤动。原发性室颤在原发性室颤在ACSACS前前4h4h发生率最高（发生率最高（3%3%5%5%），约占全部室颤的），约占全部室颤的60%60%，12h12h内约占内约占全部室颤的全部室颤的80%80%。20072007（GRACEGRACE）对）对ACSACS合并持续性室速和合并持续性室速和室颤的发生率和预后等作了详细的研究。室颤的发生率和预后等作了详细的研究。55%55%室颤发生在室颤发生在2 2天内，然而天内，然而NSTEMINSTEMI和和UAUA患者的室颤多发生在晚期。患者的室颤多发生在晚期。VAVA发生时间发生时间与住院死亡率关系：如果室颤发生在与住院死亡率关系：如果室颤发生在2d2d内，死亡率内，死亡率53%53%，而室颤发生在，而室颤发生在2d2d后，死后，死亡率明显增高至亡率明显增高至81%81%ACS ACS伴发室性心律失常的分期伴发室性心律失常的分期I.I.早期室性心律失常早期室性心律失常II.II.再灌注性心律失常再灌注性心律失常III.III.亚急性期室性心律失常亚急性期室性心律失常IV.IV.慢性期室性心律失常慢性期室性心律失常I.I.早期室性心律失常早期室性心律失常 定义：定义：AMIAMI后后3030分钟内发生的室性心律失分钟内发生的室性心律失常常 特征：特征：快，多，短，易，可逆转快，多，短，易，可逆转 I I期又分两个时段：期又分两个时段：IaIa期：急性缺血后期：急性缺血后2-102-10分钟（分钟（折返折返）IbIb期：急性缺血后期：急性缺血后10-3010-30分钟（分钟（浦肯野纤浦肯野纤维自律性升高，触发活动维自律性升高，触发活动）II.II.再灌注性心律失常再灌注性心律失常 定义：定义：ACS ACS 发生后，冠脉内血栓或栓子发生后，冠脉内血栓或栓子自发性溶解，或治疗后栓塞消除，以及自发性溶解，或治疗后栓塞消除，以及冠脉痉挛缓解再通后，心肌出现再灌注冠脉痉挛缓解再通后，心肌出现再灌注时发生的心律失常称为再灌注性心律失时发生的心律失常称为再灌注性心律失常。常。时间：闭塞时间：闭塞530min 530min 左右时再灌注性室左右时再灌注性室颤的发生率最高。冠脉闭塞颤的发生率最高。冠脉闭塞6h 6h 后再灌注后再灌注性室颤几乎不再出现。性室颤几乎不再出现。机制：机制：微折返微折返 III.III.亚急性期室性心律失常亚急性期室性心律失常 1.1.时间：多发生在冠脉闭塞后的时间：多发生在冠脉闭塞后的672h672h（峰值时间为（峰值时间为1224h1224h）。）。2.2.特点：特点：冠脉闭塞后冠脉闭塞后610h 610h 开始出现开始出现 持续时间长，可达持续时间长，可达56d 56d 或更长或更长 以以自律性心律失常自律性心律失常为主，如加速性室为主，如加速性室性自搏性心律、室早等，室颤发生较少性自搏性心律、室早等，室颤发生较少IV.IV.慢性期室性心律失常慢性期室性心律失常 时间：心肌梗死恢复期时间：心肌梗死恢复期 机制：梗死边缘区复极不均一，瘢痕，机制：梗死边缘区复极不均一，瘢痕，室壁瘤（室壁瘤（触发活动，折返触发活动，折返）ACSACS伴发心律失常的机制伴发心律失常的机制 心肌缺血触发心律失常的原因：心肌缺血触发心律失常的原因：ATPATP的耗竭，酸中毒，细胞外钾堆积，细的耗竭，酸中毒，细胞外钾堆积，细胞内钙和钠离子堆积，细胞与细胞间脱胞内钙和钠离子堆积，细胞与细胞间脱偶联，氧自由基的产生，凝血酶的释放，偶联，氧自由基的产生，凝血酶的释放，儿茶酚胺的局部和系统性释放，兴奋性儿茶酚胺的局部和系统性释放，兴奋性的降低，动作电位时程的缩短等。的降低，动作电位时程的缩短等。将重点侧重于启动和维持缺血性室颤的将重点侧重于启动和维持缺血性室颤的关键因素至关重要。关键因素至关重要。1.1.高血钾高血钾 1.1.内向整流的钾电流内向整流的钾电流和外向整流的钙电流和外向整流的钙电流构成动作电位的构成动作电位的2 2相相和和3 3相；相；缺血区缺血区K+K+在停止灌流在停止灌流15s15s开始聚集，开始聚集，5-15min5-15min达到达到平台期；平台期；高钾的后果：高钾的后果：静息膜电位的减小静息膜电位的减小 备用钠通道的减低备用钠通道的减低 动作电位时程缩短动作电位时程缩短 传导减慢和阻滞传导减慢和阻滞 为损伤电流流动创造条为损伤电流流动创造条件件 碎裂波增加碎裂波增加急性心肌梗塞超急性期的高钾心电图急性心肌梗塞超急性期的高钾心电图Ia期心律失常的机制期心律失常的机制2.2.内源性儿茶酚胺剧增内源性儿茶酚胺剧增1.1.急性缺血（急性缺血（10min10min）内的）内的早期，中枢神经介导的早期，中枢神经介导的儿茶酚胺释放增多，但儿茶酚胺释放增多，但浓度维持在正常值的浓度维持在正常值的5 5 倍以内，属于生理性范倍以内，属于生理性范围内。围内。2.2.缺血缺血30min 30min 内发生局部代内发生局部代谢性释放，使体内去甲谢性释放，使体内去甲肾上腺素的浓度在高达肾上腺素的浓度在高达正常值的正常值的100 100 倍倍1000 1000 倍。倍。3.3.浦肯野纤维自律性升高正浦肯野纤维自律性升高正常心室肌细胞的早后除常心室肌细胞的早后除极及迟后除极极及迟后除极Ib期心律失常机制期心律失常机制3.3.心肌梗死后电重塑心肌梗死后电重塑1.1.心外膜边缘带心外膜边缘带（epicardial border epicardial border zone,EBZzone,EBZ）是心肌梗死）是心肌梗死后后1 1周室速周室速/室颤发生的室颤发生的起源点起源点2.EBZ2.EBZ区区L L型内向钙电流峰型内向钙电流峰值降低，增加不应期离值降低，增加不应期离散度散度3.3.快钠电流密度降低失活后快钠电流密度降低失活后恢复缓慢恢复缓慢,因此不应期延因此不应期延长长,容易产生心肌兴奋性容易产生心肌兴奋性和传导性异常或出现复和传导性异常或出现复极后不应期、单向传导极后不应期、单向传导阻滞阻滞4.4.外向钾电流外向钾电流IksIks受体下调，受体下调，动作电位时程延长动作电位时程延长离子通道的重构是慢性期心肌细离子通道的重构是慢性期心肌细胞电重构的基础胞电重构的基础4.4.神经重塑神经重塑 心脏的神经支配：心脏的神经支配：交感，副交感神经交感，副交感神经 分布：分布：交感神经广泛分布在心外膜交感神经广泛分布在心外膜表层表层,并伴随冠脉进入心肌内并伴随冠脉进入心肌内部部,沿心肌细胞的长轴定向分沿心肌细胞的长轴定向分布布,最后终止在心内膜。最后终止在心内膜。交感神经与迷走神经分布的交感神经与迷走神经分布的特征明显不同特征明显不同:迷走神经末梢迷走神经末梢在窦房结和房室结分布最多在窦房结和房室结分布最多,心室分布较少心室分布较少,因此其作用的因此其作用的强弱存在明显的部位依赖性强弱存在明显的部位依赖性,而交感神经分布的差异小而交感神经分布的差异小,相相对均匀对均匀交感神经缺血性损伤交感神经缺血性损伤1.1.交感神经缺血性损伤：交感神经缺血性损伤：交感神经对缺血敏感交感神经对缺血敏感易发生缺血性损伤易发生缺血性损伤损伤后修复活跃损伤后修复活跃2.2.交感神经的新生交感神经的新生瓦氏变性瓦氏变性神经新生神经新生3.3.新生的速度：新生的速度：开始慢，开始慢，33天后恒速天后恒速可持续可持续3030个月个月交感神经的功能重构交感神经的功能重构 交感神经的芽生现象明显交感神经的芽生现象明显强于迷走神经的芽生；强于迷走神经的芽生；交感神经高支配现象出现交感神经高支配现象出现时时,其所支配的心肌组织对儿其所支配的心肌组织对儿茶酚胺的敏感性也将增强茶酚胺的敏感性也将增强;交感神经高支配现象存在交感神经高支配现象存在不对称性不对称性,即左侧交感神经高即左侧交感神经高支配现象发生时支配现象发生时,QTc,QTc 间期增间期增加更明显加更明显,2,2 相折返引起的室相折返引起的室速及心脏性猝死更加高发。速及心脏性猝死更加高发。心肌损伤后神经重塑导致交心肌损伤后神经重塑导致交感神经的不均匀分布，出现感神经的不均匀分布，出现受损部位的去神经支配和邻受损部位的去神经支配和邻近部位的神经高支配。近部位的神经高支配。区域性交感神经的新生与高支配区域性交感神经的新生与高支配是心肌梗死后室性心律失常高发是心肌梗死后室性心律失常高发的重要机制的重要机制心肌梗死后交感神经重塑与心律失常心肌梗死后交感神经重塑与心律失常肾上腺素受体激动可通过肾上腺素受体激动可通过LL型钙型钙电流（电流（IcaIca）、钾通道（）、钾通道（IksIks）以）以及氯离子通道来增加离子电流。及氯离子通道来增加离子电流。IksIks的增加可缩短的增加可缩短APDAPD，IcaIca的增的增加延长加延长APDAPD。正常时刺激交感神经缩短正常时刺激交感神经缩短APDAPD，降低不应期离散度。降低不应期离散度。心肌梗死后心肌梗死后IksIks下调，交感神经刺下调，交感神经刺激不出现激不出现APDAPD的缩短，有时却出的缩短，有时却出现反常的现反常的QTQT间期延长，诱发间期延长，诱发TDPTDP。心肌梗死后交感神经重塑与心律失常心肌梗死后交感神经重塑与心律失常 交感神经刺激时心外交感神经刺激时心外膜和心内膜残余的膜和心内膜残余的IksIks显著增强，诱发二相显著增强，诱发二相折返。折返。谢谢谢谢谢谢谢谢