新生儿常见肺部疾病辅助通气策略-课件

新生儿常见肺部疾病辅助通气策略1新生儿常新生儿常见见肺部疾病肺部疾病辅辅助通气策略助通气策略1常频通气的基本模式常频通气的基本模式新生儿常见肺部疾病新生儿常见肺部疾病(TDS,MAS,PPHN,BPD,APNEA)常频通气新策略常频通气新策略内内 容容2内内 容容2常频通气的基本模式常频通气的基本模式ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC3常常频频通气的基本模式通气的基本模式ACPAPC3常频通气呼吸机常频通气呼吸机4常常频频通气呼吸机通气呼吸机4常频通气的基本模式常频通气的基本模式定压定压定容定容定容限压定容限压SIMV+VG,PRVC,-FiO2-Rate-PIP-PEEP-It-FiO2-Rate-TV-PEEP-It恒流恒流病人触发病人触发5常常频频通气的基本模式定通气的基本模式定压压定容定容限定容定容限压压SIMV+VG,PRVC,A/触发（触发（Trigger）:E-IPatient(assisted)Time(controlled)B/限制（限制（Limit）:IVolumePressureC/切换（切换（Cycle）:I-EVolumeTimeABC常频通气的基本模式常频通气的基本模式6A/触触发发（Trigger）:E-IABC常常频频通气的基本模式通气的基本模式常频通气标准常频通气标准Neonatal Ventilation,20037常常频频通气通气标标准准Neonatal Ventilation,20新生儿常见肺部疾病新生儿常见肺部疾病辅助通气新策略辅助通气新策略8新生儿常新生儿常见见肺部疾病肺部疾病辅辅助通气新策略助通气新策略8新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 99Hack M.Am J Obstet Gynecol 1995;172(2pt1):457-64发生率发生率10Hack M.Am J Obstet Gynecol 19里程碑里程碑产前应用激素产前应用激素肺表面活性物质肺表面活性物质 死亡率死亡率40%气胸气胸30-65%11里程碑里程碑产产前前应应用激素肺表面活性物用激素肺表面活性物质质 死亡率死亡率40%11预防性应用预防性应用 PS及及nCPAPMeta-analysis of eight randomized trials comparing prophylactic and rescue treatment with surfactant.Numbers in parentheses following the outcomes are the numbers of trials in which that outcome was reported.(From Soil RF,Morley CJ:Prophylactic versus selective use of surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants.In:TheCochrane Library,Issue 2,2001.Oxford)12预预防性防性应应用用 PS及及nCPAPMeta-analysis ofFigure 20-7.Meta-analysis of four randomized trials comparing early and delayed administration of surfactant.(From Yost CC,Soil RF:Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome.In:The Cochrane Library,Issue 2,2001.Oxford)预防性应用预防性应用 PS及及nCPAP13Figure 20-7.Meta-analysis of RDS常频通气新策略常频通气新策略肺保护肺保护低氧浓度低氧浓度小潮气量小潮气量低低PIP允许性允许性高碳酸血症高碳酸血症封闭式封闭式吸痰吸痰俯卧位俯卧位14RDS常常频频通气新策略肺保通气新策略肺保护护低氧低氧浓浓度小潮气量低度小潮气量低PIP允允许许性封性封闭闭RDS常频通气新策略常频通气新策略轻度允许性轻度允许性高碳酸血症高碳酸血症PCO2:45-55PCO255危害危害且维持且维持PH7.20-7.25高高CO2 脑血流量脑血流量 IVH低低PH PS形成形成 肺血管阻力肺血管阻力 心肌收缩心肌收缩 膈肌运动膈肌运动BPDPVL15RDS常常频频通气新策略通气新策略轻轻度允度允许许性性PCO255且且允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症 Woodgate PG.Cochrane Library.2001(2).与常规通气策略相比，与常规通气策略相比，未发现足够的证据证明未发现足够的证据证明允许性高碳酸血症策略有足够允许性高碳酸血症策略有足够 的优势的优势建议：建议：慎用慎用 PaCO255mmHg16允允许许性高碳酸血症性高碳酸血症 Woodgate PG.CochraneRDS常频通气新策略常频通气新策略Gentle Ventilation最适最适PIP10-20高频率高频率60bpmPEEP4-5吸气时间吸气时间0.3-0.4小潮气量小潮气量4-6ml/kg保证足够的保证足够的分钟通气量分钟通气量减少减少容量损伤容量损伤开放肺开放肺保障保障FRC减少气漏减少气漏PS后降至后降至0.3减少减少压力损伤压力损伤17RDS常常频频通气新策略通气新策略Gentle 最适最适PIP高高频频率率PEEP吸吸CO2CO2CO2CO2CO2HFOVHFJV高频通气高频通气高频通气与早产儿高频通气与早产儿RDS18CO2CO2CO2CO2CO2HFOVHFJV高高频频通气高通气高频频通通结果差别较大结果差别较大 高频通气与早产儿高频通气与早产儿RDS高频通气优势高频通气优势 高频率高频率(600-800次次/分分)小潮气量小潮气量(dead space)动物试验动物试验人类试验人类试验减少肺损伤减少肺损伤19结结果差果差别较别较大大 高高频频通气与早通气与早产产儿儿RDS高高频频通气通气优势优势 高高频频率率(6 对象：对象：RDS早产儿（早产儿（GA:24-29w）例数：例数：273 结果：结果：需要需要2剂以上的剂以上的PS的患儿减少（的患儿减少（30%vs 62%）严重颅内出血率明显增加严重颅内出血率明显增加（24%vs 14%）存活者存活者28天用氧率无差别天用氧率无差别 气漏发生率无差别气漏发生率无差别高频通气与早产儿高频通气与早产儿RDSMoriette G.Pediatrics.2001;107:363372-1 20 对对象：象：RDS早早产产儿（儿（GA:24-29w）高）高频频通通 高频通气与早产儿高频通气与早产儿RDSRDS早产儿早产儿（wt:601-1200g）500 严重严重IVH和和PVL发生率无差别发生率无差别 校正胎龄校正胎龄36周时需要用氧的比例周时需要用氧的比例 (44%vs.53%,p=0.046）Courtney HE.N Engl J Med 2002;347:643-52.797 RDS早产儿早产儿（GA:23-28w）肺部疾病发生率无差别肺部疾病发生率无差别死亡率均为死亡率均为10%，无差别，无差别 对对严重脑损伤严重脑损伤和气漏无差别和气漏无差别Johnson AH.N Engl J Med 2002;347:633-642对象对象例数例数结果结果出处出处21 高高频频通气与早通气与早产产儿儿RDSRDS早早产产儿儿 500 严严重重IV高频通气与早产儿高频通气与早产儿RDS Henderson-Smart DJ,Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants.Cochrane Database Syst Rev.2007 Jul 18;(3):CD000104.对象对象：早产儿：早产儿例数例数：3,585结果结果：There is no clear evidence that elective HFOV offers important advantages over CV when used as the initial ventilation strategy to treat preterm infants with acute pulmonary dysfunction.There may be a small reduction in the rate of CLD with HFOV use,but the evidence is weakened22高高频频通气与早通气与早产产儿儿RDS Henderson-Smart DJ激素在拔管中的应用激素在拔管中的应用 Davis PG.Cochrane Library.2004（4）减少气管内再插管的可能，减少气管内再插管的可能，在喉头水肿发生率不高时作用不明显在喉头水肿发生率不高时作用不明显高血糖和尿糖阳性高血糖和尿糖阳性仅限有高度发生气道水肿和阻塞仅限有高度发生气道水肿和阻塞 危险者危险者建议建议23激素在拔管中的激素在拔管中的应应用用 Davis PG.Cochrane L胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征 2424治疗进展治疗进展非甾体类非甾体类抗炎药抗炎药体外膜氧合体外膜氧合激素激素 肺表面肺表面活性物质活性物质液体通气液体通气一氧化氮一氧化氮高频通气高频通气MAS治疗进展治疗进展25治治疗进疗进展非甾体展非甾体类类体外膜氧合激素体外膜氧合激素 肺表面液体通气一氧化氮高肺表面液体通气一氧化氮高频频通通并未显著降低死亡率并未显著降低死亡率延长了氧疗时间延长了氧疗时间机械通气时间无降低机械通气时间无降低气漏发生率无降低气漏发生率无降低长期预后结果未见报道长期预后结果未见报道激激 素素Ward M.Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD0034852003年系统综述（年系统综述（1966-2003）26激激 素素Ward M.Cochrane Database 方式：常用方式：常用方式：常用方式：常用 HFOV HFOV 和和和和HFHF目的：减少气压伤目的：减少气压伤目的：减少气压伤目的：减少气压伤 证据：前瞻性证据：前瞻性证据：前瞻性证据：前瞻性 RCTRCT目前仍较少目前仍较少目前仍较少目前仍较少高频通气高频通气27方式：常用方式：常用 HFOV 和和HF高高频频通气通气272002年美国年美国9家医院所作的家医院所作的 RCT 制剂：稀释的肺表面活性物质（制剂：稀释的肺表面活性物质（surfaxin）对象：中度对象：中度 MAS（15OI 15-20mmHgsPO210%高氧试验高氧试验Pre-ductalPost-ductal吸入吸入100%氧气氧气510 min,缺氧无改善或导管后缺氧无改善或导管后PaO2 15-20mmHg高氧高氧PPHN常频通气新策略常频通气新策略PCO2:30-40PH:7.5-7.6PO2:70-100频率频率60-80高氧高氧+过度通气过度通气2天天iNOHFO高频通气可能减轻气压伤高频通气可能减轻气压伤Henderson-Smart et al,200434PPHN常常频频通气新策略通气新策略PCO2:PH:PO2:频频率高氧率高氧iNO 起始量起始量10ppm，如果病情严重，可以，如果病情严重，可以 5ppm的速的速度增至度增至20ppm 临床显效时，可考虑减量临床显效时，可考虑减量 吸入吸入NO的浓度尽可能的低，在的浓度尽可能的低，在5ppm左右，减量左右，减量到低于该浓度时，一定要微降到低于该浓度时，一定要微降PPHN与与NO35 起始量起始量10ppm，如果病情，如果病情严严重，可以重，可以 5ppm的速度增至的速度增至维持恒定血压维持恒定血压早产儿平均动脉压应早产儿平均动脉压应35mmHg,足月儿足月儿40-45mmHg扩容扩容补充新鲜冰冻血浆补充新鲜冰冻血浆/血小板血小板红细胞压积应在红细胞压积应在50-60正性肌力药物正性肌力药物-多巴酚丁胺多巴酚丁胺+/-多巴胺多巴胺Central South Coast Neonatal Network,2006,EnglandPPHN36维维持恒定血持恒定血压压Central South Coast Neon支气管肺发育不良支气管肺发育不良 3737BPD常频通气新策略生后生后28天或纠正胎龄天或纠正胎龄36周周需氧或机械通气需氧或机械通气肺纤维样变肺纤维样变高阻力，低顺应性，高阻力，低顺应性，能耐受高能耐受高PEEP:5-7机械通气策略：机械通气策略：防止肺动脉高压防止肺动脉高压New BPD38BPD常常频频通气新策略生后通气新策略生后28天或天或纠纠正胎正胎龄龄36周肺周肺纤维样变纤维样变能耐能耐BPD常频通气新策略PH7.25PEEP:5-7耐受重度耐受重度 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症BPDSPELLSPO250SPO290%防止防止PPHN肺损伤肺损伤39BPD常常频频通气新策略通气新策略PH7.25PEEP:5-7耐受重度耐受重度BBPD 的分级的分级40BPD 的分的分级级40预防早产预防早产产前应用激素产前应用激素早期应用早期应用CPAP表面活性物质表面活性物质积极处理积极处理PDAVit A可容许的高碳酸血症可容许的高碳酸血症生后激素生后激素抗氧化剂抗氧化剂支气管扩张剂支气管扩张剂利尿剂利尿剂BPD 的防治的防治41预预防早防早产产BPD 的防治的防治41早产儿反复呼吸暂停早产儿反复呼吸暂停42早早产产儿反复呼吸儿反复呼吸暂暂停停42CPAP与与Apnea早产儿呼吸暂停分类：中枢性（早产儿呼吸暂停分类：中枢性（central）阻塞性（阻塞性（obstructive）混合性（混合性（mixed）除外：贫血除外：贫血,感染感染,低氧低氧,代谢因素代谢因素,中枢神经系统异常中枢神经系统异常治疗：茶碱或咖啡因和治疗：茶碱或咖啡因和/或或 CPAP 机理：减轻呼吸道梗阻机理：减轻呼吸道梗阻43CPAP与与Apnea43 主机主机 正压发生器正压发生器CPAPThe Infant Flow System44 主机主机 正正压发压发生器生器CPAPThe The Infant Flow System45The Infant Flow System45The Infant Flow System46The Infant Flow System46High-flow nasal cannulae(flows 1 to 2.5 L/min)also generate positive distending pressure and may be as effective as CPAP for apnea.Sreenan C,High-flow nasal cannulae in the management of apnea of prematurity:A comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure.Pediatrics 107:1081-1083,2001.其他通气方法与其他通气方法与Apnea47High-flow nasal cannulae(flow Davis PG,Nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV)versus nasal continuous positive airway pressure(NCPAP)for preterm neonates after extubation(Cochrane Review).Cochrane Database Syst Rev 3:CD003212,2001.Infants with persistent apnea on CPAP can be given a trial of nasal intermittent positive-pressure ventilation(CPAP+IMV or NIPPV),although more studies are required to evaluate the benefits and risks of this technique in infants with refractory apnea 其他通气方法与其他通气方法与Apnea48 Davis PG,Nasal intermitt常频通气策略常频通气策略10-15/min7-15 cm H2OPEEP 3 cm H2OFiO20.25 pH 7.25-7.30 Pao2 50-70 mm Hg Paco2 55+mm Hg49常常频频通气策略通气策略10-15/min7-15 cm H2OPEEP体外膜肺体外膜肺ECMO其他通气模式其他通气模式50体外膜肺其他通气模式体外膜肺其他通气模式50Perfluorocarbon liquid其他通气模式其他通气模式51Perfluorocarbon liquid其他通气模式其他通气模式51呼吸管理不是全部循环循环镇静镇静镇痛镇痛安静安静避免寒冷避免寒冷液体营养液体营养控制感染控制感染电解质电解质52呼吸管理不是全部循呼吸管理不是全部循环环5253谢谢谢谢！53