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第三篇第三篇病历书写病历书写主讲主讲 周毅教授周毅教授题目：病历书写题目：病历书写课时安排（课时安排（3 3课时）课时）教学课型（理论课）教学课型（理论课）教学目的要求教学目的要求:熟悉病历基本要求熟悉病历基本要求熟熟悉悉入入院院记记录录、再再次次入入院院记记录录、2424小小时时内内入入出出院院记记录录、病病程程记记录录、讨论记录书写要求。讨论记录书写要求。掌握住院病历的书写要求。掌握住院病历的书写要求。了解知情同意书项目了解知情同意书项目题目：病历书写 教学重点与教学难点教学重点与教学难点:住院病历的书写要求住院病历的书写要求教学方法教学方法:课堂讲授课堂讲授教学手段教学手段:多媒体多媒体 第三篇第三篇 病历书写病历书写 P223P223 第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求病历定义：病历定义：医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和图表、影像、切片等资料的总和,包括门包括门 (急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。病案：病案：归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。档案。第三篇病历书写P223 病历书写：病历书写：医务人员通过医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。为。实习医务人员实习医务人员 试用期医务人员试用期医务人员 （毕业后第一年）（毕业后第一年）病历书写：病历是全部医疗过程的真实记录病历是全部医疗过程的真实记录 病历是具有病历是具有法律效应力法律效应力的医疗文件的医疗文件 患者有权：复印：患者有权：复印：门诊病历、住院病历门诊病历、住院病历 体温单、医嘱单体温单、医嘱单 检验报告、医学影像资料检验报告、医学影像资料 特殊检查同意书、手术同意书特殊检查同意书、手术同意书 手术及麻醉记录单、病理资料手术及麻醉记录单、病理资料 护理记录等护理记录等 临床医生书写病历的重要性临床医生书写病历的重要性 是临床医师的基本功是临床医师的基本功 反映临床医师的医疗水平反映临床医师的医疗水平 反映临床医师的工作态度反映临床医师的工作态度 病历是医院医疗的重要文件病历是医院医疗的重要文件 病历是医疗质量考察的重要文献病历是医疗质量考察的重要文献书写病历方法书写病历方法 传统的手写方法传统的手写方法 电脑书写打印电脑书写打印 临床医生书写病历的重要性 实习生的责任实习生的责任 承担入院记录的书写承担入院记录的书写 带教老师修改带教老师修改,必要时重抄必要时重抄 病情记录的书写病情记录的书写 开化验单开化验单,贴化验单贴化验单 完全病历的书写完全病历的书写:10:10份份 在带老师的指导下开医嘱在带老师的指导下开医嘱 管理病人管理病人 负责医生办公室的卫生负责医生办公室的卫生,文件的整理等文件的整理等 学会交往学会交往实习生的责任 病历的地位与作用病历的地位与作用是患者诊疗的原始资料是患者诊疗的原始资料是患者诊疗的原始资料是患者诊疗的原始资料是医务人员技术水平评估的依据是医务人员技术水平评估的依据是医务人员技术水平评估的依据是医务人员技术水平评估的依据是再次就诊时的参考资料是再次就诊时的参考资料是再次就诊时的参考资料是再次就诊时的参考资料重要的教学资料重要的教学资料重要的教学资料重要的教学资料临床科研的主要素材临床科研的主要素材临床科研的主要素材临床科研的主要素材是具有法律依据效力的重要文献是具有法律依据效力的重要文献是具有法律依据效力的重要文献是具有法律依据效力的重要文献病历的地位与作用 一、卫生部印发一、卫生部印发病历书写基本规范病历书写基本规范 卫生部印发卫生部印发病历书写基本规范病历书写基本规范20102010年年2 2月月5 5日日,要求从要求从20102010年年3 3月月1 1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本病历书写基本规范规范，于，于20022002年颁布的年颁布的病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)(卫医发卫医发20022002190190号号)同时废止。同时废止。二、病历书写基本要求二、病历书写基本要求1 1病历书写应当：病历书写应当：客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时及时、完整、规范。、完整、规范。门诊病历门诊病历:及时书写及时书写急诊病历急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写接诊同时或处理完后及时书写 入院记录入院记录:次日上级医师查房前完成次日上级医师查房前完成,最迟不应在患者入院最迟不应在患者入院2424小小时内完成。时内完成。危急诊病历：危急诊病历：及时完成或在抢救结束后及时完成或在抢救结束后6 6小时内据实补记，并注小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间明抢救完成时间和补记时间二、病历书写基本要求 2 2病历书写应当使用：病历书写应当使用：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.3.病历书写应当使用病历书写应当使用中文中文，通用的外文缩写和无正式中文译名，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2病历书写应当使用：4.4.病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。确，语句通顺，标点正确。5.5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。改下级医务人员书写的病历的责任。6.6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7.7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时小时制记录。制记录。记录时间注明记录时间注明:年、月、日年、月、日 急诊、抢险：急诊、抢险：记录到时、分，采用记录到时、分，采用24h24h制和国际记录方式制和国际记录方式 ，如如 2009-01-052009-01-05，1515：08087.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时 8.8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人患者本人签署知情同意书。签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；授权的人员签字；8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施因实施保护性医疗措施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的者的法定代理人或者关系人签署同意书。法定代理人或者关系人签署同意书。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，第二章第二章 病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容 病历分类病历分类 住院病历（完整病历）住院病历（完整病历）入院病历入院病历 再次住院病历：因相同疾病再次住院再次住院病历：因相同疾病再次住院 门诊病历门诊病历 第一节第一节 住院期间病历住院期间病历 广义的住院病历包括：广义的住院病历包括：完整病历完整病历 入院记录入院记录 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 转科记录转科记录 出院记录出院记录 死亡记录死亡记录 手术记录手术记录 一一.住院病历住院病历 P226P226(一一)住院病历格式与内容：住院病历格式与内容：由实习生、住院医师写由实习生、住院医师写 1.1.一般项目一般项目:10:10项（卫生部新要求）项（卫生部新要求）姓名姓名 出生地出生地 性别性别 职业职业 年龄年龄 入院日期入院日期 民族民族 记录日期记录日期 婚姻婚姻 病史叙述者病史叙述者一.住院病历P226 2.2.主主诉诉：是是指指促促使使患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状(或或体体征征)及及持持续续时时间间。（新）（新）症状、体征症状、体征+持续时间持续时间 特殊情况：入院目的及诊断已明确特殊情况：入院目的及诊断已明确 白血病入院化疗白血病入院化疗 发现血糖升高发现血糖升高1 1个月个月 主诉多于一项者：主诉多于一项者：按发生先后列出按发生先后列出 +持续时间持续时间 1-21-2句，句，2020字左右。字左右。例如例如:发热发热3 3天、头痛伴呕吐天、头痛伴呕吐1 1天天 2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 3.3.现病史：现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：五个方面内容包括：五个方面发病情况发病情况主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状伴随症状发病后诊疗经过及结果发病后诊疗经过及结果睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊断有关的阳性或阴性资料等。3.现病史：（1 1）发病情况：）发病情况：记录发病的时间记录发病的时间 地点地点 起病缓急起病缓急 前驱症状前驱症状 可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。（2 2）主要症状特点及其发展变化情况：）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（1）发病情况：（3 3）伴随症状：）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4 4）发病以来诊治经过及结果：）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”“”)以示以示区别。区别。（3）伴随症状：（5 5）发病以来一般情况：）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠睡眠 食欲食欲 大小便大小便 体重等情况。体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在现病史后另起一段予以记录。（5）发病以来一般情况：4.既往史：既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：内容包括：既往一般健康状况既往一般健康状况 疾病史疾病史 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 手术外伤史手术外伤史 输血史输血史 食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。4.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：因输血传染艾滋病毒而患艾滋病因输血传染艾滋病毒而患艾滋病 19961996年年2 2月月1717日，时年日，时年5 5岁的李某玩耍时不慎从五楼楼顶失足岁的李某玩耍时不慎从五楼楼顶失足摔到地上，李某的父母赶快把他送往新野县人民医院抢救，摔到地上，李某的父母赶快把他送往新野县人民医院抢救，输入了新野县血站提供的输入了新野县血站提供的400CC400CC血液血液。3 3月月2828日，李某因发烧日，李某因发烧再次到该院复诊，因高烧不退，于再次到该院复诊，因高烧不退，于3 3月月3131日转院至南阳市中心日转院至南阳市中心医院传染科治疗。医院传染科治疗。因输血传染艾滋病毒而患艾滋病 4 4月月2 2日，南阳市中心医院对李某血液检验，结果日，南阳市中心医院对李某血液检验，结果发现其艾滋病发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性病毒抗体初筛呈阳性，医院出于慎重，于次日对李某的父母进，医院出于慎重，于次日对李某的父母进行了艾滋病病毒抗体检测，结果均呈阴性。行了艾滋病病毒抗体检测，结果均呈阴性。同年同年9 9月，经国家指定的艾滋病检测实验室确认，李某月，经国家指定的艾滋病检测实验室确认，李某确实感染确实感染上了上了HIVHIV病毒，病毒，李某的父母李某的父母 如五雷轰顶，几乎被这沉重的打击击垮。如五雷轰顶，几乎被这沉重的打击击垮。4月2日，南阳市中心医院对李某血液检验，结果发现其艾 系统回顾系统回顾:P227:P227：入院记录不要求写入院记录不要求写 (1)(1)呼吸系统呼吸系统 (2)(2)循环系统循环系统 (3)(3)消化系统消化系统 (4)(4)泌尿系统泌尿系统 (5)(5)造血系统造血系统 (6)(6)内分泌系统和代谢内分泌系统和代谢 (7)(7)神经精神系统神经精神系统 (8)(8)肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统系统回顾:P227：入院记录不要求写 5.5.个人史个人史：记录出生地及长期居留地，记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。有无冶游史。日本血吸虫尾蚴日本血吸虫尾蚴血吸虫病患者血吸虫病患者5.个人史：日本血吸虫尾蚴血吸虫病患者 冶游史冶游史:婚外性行为、淋病、婚外性行为、淋病、梅毒梅毒、下疳、下疳1 1期梅毒：硬下疳期梅毒：硬下疳1期梅毒：硬下疳 三期梅毒（鞍鼻）三期梅毒（鞍鼻）二期梅毒疹二期梅毒疹三期梅毒（鞍鼻）二期梅毒疹 淋淋 病病淋病 6.6.婚育史：婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。子女等。未婚未婚 已婚已婚 离婚离婚 结婚年龄结婚年龄 ：如实写：如实写 配偶健康状况配偶健康状况 有无子女有无子女 生育史：生育史：孕孕3 3产产1 1流流2 2存存1 1 7.7.月经史月经史(女性病人女性病人)月经史月经史 5-65-6天天14 200814 2008年年2 2月月2828日（日（5050）28-3028-30天天 记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。7.月经史(女性病人)8.8.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况 如已死亡：注明死因及年龄如已死亡：注明死因及年龄家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等有无遗传病史有无遗传病史 精神病精神病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 血友病血友病 8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，体格检查体格检查体格检查体格检查 P228P228P228P228 体温体温体温体温 脉搏脉搏脉搏脉搏 呼吸呼吸呼吸呼吸 血压血压血压血压 一般情况一般情况一般情况一般情况：发育、营养、神志、体位、面容、表情、发育、营养、神志、体位、面容、表情、发育、营养、神志、体位、面容、表情、发育、营养、神志、体位、面容、表情、检查能否合作。检查能否合作。检查能否合作。检查能否合作。皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结 头部及其器官：头部及其器官：头部及其器官：头部及其器官：头颅头颅头颅头颅:眼：眼：眼：眼：耳：耳：耳：耳：鼻：鼻：鼻：鼻：口腔：口腔：口腔：口腔：颈部：颈部：胸部：胸部：胸廓：胸廓：肺：视、触、叩、听肺：视、触、叩、听 心：视、触、叩、听心：视、触、叩、听 桡动脉桡动脉 周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、水冲脉、动脉异常搏动水冲脉、动脉异常搏动 口腔：腹部：腹部：视：视：听：肠鸣音、振水音、血管杂音听：肠鸣音、振水音、血管杂音 触：触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿块、肝、胆、脾、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点肾、膀胱、尿路压痛点 叩：叩：肝上界、肝浊音界、肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛 腹部：肛门、直肠：视病情而做肛门、直肠：视病情而做外生殖器：外生殖器：男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。脊柱：活动度、有无畸形、压痛、脊柱：活动度、有无畸形、压痛、叩击痛叩击痛肛门、直肠：视病情而做 四肢：四肢：有无畸形、杵状指、匙状指有无畸形、杵状指、匙状指 、静脉曲张、静脉曲张 四肢：骨折骨折及关节红肿、疼痛、压痛及关节红肿、疼痛、压痛 积液、积液、肌肉萎缩肌肉萎缩、肌张力、肌力等、肌张力、肌力等骨折及关节红肿、疼痛、压痛 神经反射：包括神经反射：包括神经反射：包括神经反射：包括生理反射：生理反射：生理反射：生理反射：浅反射浅反射浅反射浅反射 深反射深反射深反射深反射病理反射：包括什么？病理反射：包括什么？病理反射：包括什么？病理反射：包括什么？脑膜刺激征：包括什么？脑膜刺激征：包括什么？脑膜刺激征：包括什么？脑膜刺激征：包括什么？专科情况：专科情况：专科情况：专科情况：主要写与本专科有关的体征主要写与本专科有关的体征主要写与本专科有关的体征主要写与本专科有关的体征 外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经科、精神科等。介入放射科、神经科、精神科等。介入放射科、神经科、精神科等。介入放射科、神经科、精神科等。辅助检查辅助检查 辅助检查辅助检查:是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。果。三大常规三大常规 X X线、线、ECGECG、B B超、肺功能、内镜、超、肺功能、内镜、CTCT、血管造影等特殊检查血管造影等特殊检查 其他医院：写明检查机构及检查号其他医院：写明检查机构及检查号 书写入院记录的医师签名书写入院记录的医师签名 年月日年月日辅助检 病历摘要病历摘要简明扼要简明扼要高度概括病史要点高度概括病史要点体格检查重要阳性体征体格检查重要阳性体征实验室检查和器械检查结果实验室检查和器械检查结果有重要阴性意义的阴性结果；有重要阴性意义的阴性结果；300300字为宜字为宜 诊诊 断断分清主次，顺序排列分清主次，顺序排列 主要疾病主要疾病 消化性溃疡消化性溃疡 次要疾病次要疾病 高血压病高血压病 并发症并发症 上消化道出血上消化道出血 伴发病伴发病 肠道蛔虫病肠道蛔虫病 诊断应包括：诊断应包括：病因诊断病因诊断 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理解剖部位病理解剖部位 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 功能诊断功能诊断 心功能心功能级级一时难以诊断的疾病可加一时难以诊断的疾病可加？发热待查，伤寒？发热待查，伤寒？诊断应包括：心功能分为四级，心衰分为三度。心功能分为四级，心衰分为三度。级：级：患者患有心脏病患者患有心脏病,但日常活动量不受限制但日常活动量不受限制,一般一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，即心功活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，即心功能代偿期。能代偿期。级：级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称为呼吸困难或心绞痛。亦称为度或轻度心衰。度或轻度心衰。级：级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。亦称为动即引起上述的症状。亦称为度或中度心衰。度或中度心衰。级：级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。亦称也出现心衰症状，体力活动后加重。亦称度或重度度或重度心衰。心衰。心功能分为四级，心衰分为三度。A A型选择题型选择题 男性，男性，5656岁，患高血压性心脏岁，患高血压性心脏6 6年，近一年来，年，近一年来，每天从事原有每天从事原有日常活动时出现心悸，气短，休息后好转，判定为：日常活动时出现心悸，气短，休息后好转，判定为：A A 心功能心功能I I级级B B 心功能心功能级级C C 心功能心功能级级D D 心功能心功能级级E E 以上都不是以上都不是A型选择题 初步诊断：初步诊断：入院时的诊断一律写入院时的诊断一律写“初步诊断初步诊断”末页末页中线右侧中线右侧入院诊断入院诊断由由主治医师主治医师第一次查房确定的诊断为第一次查房确定的诊断为 “入院诊断入院诊断”；写在写在“初步诊断初步诊断”下面，注明日期下面，注明日期 ；如住院病历和入院记录系主治医师书写，直接写如住院病历和入院记录系主治医师书写，直接写“入院诊断入院诊断”，不写，不写“初步诊断初步诊断”“入院诊断入院诊断”与与“初步诊断初步诊断”相同，上级医师只需签名。相同，上级医师只需签名。杨旭杨旭/王力王力初步诊断：修正诊断：修正诊断：前提是：前提是：以症状待诊的诊断及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，以症状待诊的诊断及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上上级医师级医师应作出应作出“修正诊断修正诊断”。修正诊断写在：入院记录末页修正诊断写在：入院记录末页中线左侧中线左侧，注明日期并签名。，注明日期并签名。修正诊断：（二）再次或多次入院记录（二）再次或多次入院记录（二）再次或多次入院记录（二）再次或多次入院记录 P235P235P235P235（新）（新）（新）（新）定义：定义：定义：定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉：主诉：主诉：主诉：是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：现病史：现病史：现病史：要要要要求求求求首首首首先先先先对对对对本本本本次次次次住住住住院院院院前前前前历历历历次次次次有有有有关关关关住住住住院院院院诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过进进进进行行行行小小小小结结结结，然然然然后后后后再再再再书写本次入院的现病史。书写本次入院的现病史。书写本次入院的现病史。书写本次入院的现病史。（二）再次或多次入院记录P235（新）特点特点特点特点：第第第第X X X X次次次次住院病历住院病历住院病历住院病历主诉为本次入院的主要症状和持续时间；主诉为本次入院的主要症状和持续时间；主诉为本次入院的主要症状和持续时间；主诉为本次入院的主要症状和持续时间；现现现现病病病病史史史史首首首首先先先先对对对对本本本本次次次次住住住住院院院院前前前前历历历历次次次次有有有有关关关关住住住住院院院院诊诊诊诊疗疗疗疗经经经经过过过过进进进进行行行行小小小小结结结结，再书写本次入院的现病史。再书写本次入院的现病史。再书写本次入院的现病史。再书写本次入院的现病史。住院号同；住院号同；住院号同；住院号同；一般资料每次入院都需重写；一般资料每次入院都需重写；一般资料每次入院都需重写；一般资料每次入院都需重写；既往史、个人史、家族史可从略，注明参阅前病历。既往史、个人史、家族史可从略，注明参阅前病历。既往史、个人史、家族史可从略，注明参阅前病历。既往史、个人史、家族史可从略，注明参阅前病历。特点：（三）（三）2424小时内入、出院记录或小时内入、出院记录或2424小时内小时内 入院死亡记录入院死亡记录 1.241.24小时内入出院记录小时内入出院记录 概念：概念：入院不足入院不足24h24h出院的患者，可以书写出院的患者，可以书写24h24h入、出院记录。入、出院记录。内容内容:包包括括包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、职职业业、入入院院时时间间、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、出出院院情情况况、出出院院诊诊断断、出出院院医医嘱、医师签名等。嘱、医师签名等。（三）24小时内入、出院记录或24小时内 2.242.24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 概概念念：入入院院不不足足24h24h死死亡亡的的患患者者，可可以以书书写写24h24h内内入入院院死死亡亡记录。记录。内容：内容：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、职职业业、入入院院时时间间、死死亡亡时时间间、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过（抢抢救救经经过过）、死死亡亡原原因因、死亡诊断、医师签名。死亡诊断、医师签名。2.24小时内入院死亡记录（四）病程记录（四）病程记录（四）病程记录（四）病程记录 1.1.1.1.定定定定义义义义：是是是是指指指指继继继继入入入入院院院院记记记记录录录录之之之之后后后后，对对对对患患患患者者者者病病病病情情情情和和和和诊诊诊诊疗疗疗疗过过过过程程程程所所所所进进进进行行行行的的的的连续性记录。连续性记录。连续性记录。连续性记录。（新）（新）（新）（新）由由由由经经经经治治治治医医医医师师师师书书书书写写写写，也也也也可可可可以以以以由由由由实实实实习习习习医医医医务务务务人人人人员员员员或或或或试试试试用用用用期期期期医医医医务务务务人人人人员员员员书书书书写写写写，但应有经治医师签名。但应有经治医师签名。但应有经治医师签名。但应有经治医师签名。2.2.2.2.内容包括内容包括内容包括内容包括:病情变化情况病情变化情况病情变化情况病情变化情况 重要的重要的重要的重要的辅助辅助辅助辅助检查结果及临床意义检查结果及临床意义检查结果及临床意义检查结果及临床意义 上级医师查房意见上级医师查房意见上级医师查房意见上级医师查房意见 会诊意见会诊意见会诊意见会诊意见 医师分析讨论意见，医师分析讨论意见，医师分析讨论意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改理由、向患者告之重要事项等。医嘱更改理由、向患者告之重要事项等。医嘱更改理由、向患者告之重要事项等。医嘱更改理由、向患者告之重要事项等。（四）病程记录 3.3.写病程记录注意写病程记录注意:经治医师书写为主，实习学生经治医师书写为主，实习学生经治医师书写为主，实习学生经治医师书写为主，实习学生 （应有经治医师答名）（应有经治医师答名）（应有经治医师答名）（应有经治医师答名）真实真实真实真实 分析分析分析分析 计划总结计划总结计划总结计划总结 全面全面全面全面,重点突出、前后连贯重点突出、前后连贯重点突出、前后连贯重点突出、前后连贯 反映医疗水平的高低反映医疗水平的高低反映医疗水平的高低反映医疗水平的高低3.写病程记录注意:4.4.病程记录要求及内容病程记录要求及内容(新新)(1)(1)首次病程记录定义：首次病程记录定义：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。要求：要求：患者入院患者入院8 8小时内完成小时内完成 内容：内容：病例特点：病例特点：病例特点：病例特点：应当对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后应当对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后应当对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后应当对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状和写出本病例特征，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状和写出本病例特征，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状和写出本病例特征，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。体征等。体征等。体征等。4.病程记录要求及内容(新)拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。提出具体的检查及治疗措施安排。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：(2)(2)日常病程记录定义日常病程记录定义:是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。要求：要求：标明记录时间，另起一行记录具体内容。标明记录时间，另起一行记录具体内容。标明记录时间，另起一行记录具体内容。标明记录时间，另起一行记录具体内容。危重病人随时记录，注明时间；每天至少危重病人随时记录，注明时间；每天至少危重病人随时记录，注明时间；每天至少危重病人随时记录，注明时间；每天至少1 1 1 1次，记录时间应次，记录时间应次，记录时间应次，记录时间应当具体到分钟。当具体到分钟。当具体到分钟。当具体到分钟。对病重患者，至少对病重患者，至少对病重患者，至少对病重患者，至少2 2 2 2天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。病情稳定的患者，至少病情稳定的患者，至少病情稳定的患者，至少病情稳定的患者，至少3 3 3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录天记录一次病程记录天记录一次病程记录 (2)日常病程记录定义:（六）打印病历要求（新）（六）打印病历要求（新）1.1.打印病历：打印病历：是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如如WordWord文档或文档或WPSWPS文档等文档等)。打印病历应当按照本规定的内容。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，录入并及时打印，由相应医务人员手写答名。由相应医务人员手写答名。2.2.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3.3.打印病历编辑过程中应当按照打印病历编辑过程中应当按照权限要求权限要求进行修改进行修改,已完成录已完成录入打印并签名有病历入打印并签名有病历不得修改。不得修改。（六）打印病历要求（新）（七）知情同意书书写要求（新）（七）知情同意书书写要求（新）1.1.知情同意定义知情同意定义:是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的情况下的答应是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的情况下的答应或允诺或允诺,它实际上包含了知情、理解、同意或否决三个过程。它实际上包含了知情、理解、同意或否决三个过程。2.2.知情同意权定义知情同意权定义:是指行为人在社会行为中特别是民事行为中是指行为人在社会行为中特别是民事行为中,要求对对方信要求对对方信息的了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称息的了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称,并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利。并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利。（七）知情同意书书写要求（新）3.3.包括包括:主动知悉权主动知悉权主动知悉权主动知悉权 被动告知权被动告知权被动告知权被动告知权 自主选择权自主选择权自主选择权自主选择权 拒绝权拒绝权拒绝权拒绝权 同意权同意权同意权同意权3.包括:4.4.必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目（新）必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目（新）（1 1）手术）手术（2 2）注射）注射（3 3）各种内镜检查、治疗。）各种内镜检查、治疗。（4 4）活检）活检（5 5）穿刺）穿刺（6 6）超声、普通）超声、普通X X线引导下介入治疗。线引导下介入治疗。（7 7）各种造影、支架置入、栓塞化疗术。）各种造影、支架置入、栓塞化疗术。（8 8）气管插管、切开。）气管插管、切开。（9 9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检等。）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活检等。4.必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目（新）（1010）胎头吸引术、产钳助产、手转胎头术、各类清宫术、羊）胎头吸引术、产钳助产、手转胎头术、各类清宫术、羊水穿刺等。水穿刺等。（1111）体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘。）体外碎石，耻骨上膀胱穿刺造瘘。（1212）蝶骨电极脑电图、脑室穿刺、引流、颈动脉穿刺溶栓术、）蝶骨电极脑电图、脑室穿刺、引流、颈动脉穿刺溶栓术、脑出血血肿吸出术。脑出血血肿吸出术。（1313）神经封闭）神经封闭（1414）阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓。）阑尾、直肠周围脓肿经直肠穿刺抽脓。（1515）胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。）胸腔闭式引流术，肺泡灌洗术。（1616）心脏运动负荷实验，电复律，经食管心脏超声检查，电）心脏运动负荷实验，电复律，经食管心脏超声检查，电生理（射频消融）等。生理（射频消融）等。（10）胎头吸引术、产钳助产、手转胎头术、各类清宫术、羊水（1717）动静脉瘘成形术）动静脉瘘成形术（1818）血液净化治疗）血液净化治疗（1919）腹膜透析置管术，腹水超滤回输术，腹膜透析治疗。）腹膜透析置管术，腹水超滤回输术，腹膜透析治疗。（2020）食管、胃底静脉曲张硬化剂等。）食管、胃底静脉曲张硬化剂等。（2121）CTCT强化扫描强化扫描（2222）鲜红斑痣激光治疗）鲜红斑痣激光治疗（2323）皮肤电灼、冷冻、搔刮术。）皮肤电灼、冷冻、搔刮术。（2424）骨折复位，骨牵引。）骨折复位，骨牵引。（2525）其它）其它（17）动静脉瘘成形术 病例（案）医疗质量评定标准病例（案）医疗质量评定标准（增加）（增加）病历分型：病历分型：将将住住院院患患者者入入院院时时病病情情的的轻轻重重程程度度、诊诊疗疗技技术术的的复复杂杂程程度度和和时时限限要求分为若干类型，便于临床医疗质量控制。要求分为若干类型，便于临床医疗质量控制。用途：用途：明确病情、增强服务意识；明确病情、增强服务意识；作为质量控制的依据；作为质量控制的依据；作为衡量、检查、分析、判定病案医疗质量的作为衡量、检查、分析、判定病案医疗质量的 基础。基础。病例（案）医疗质量评定标准（增加）病例分型标准（增加）病例分型标准（增加）A A型：型：凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例。凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例。B B型：型：凡急需凡急需紧急处理紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人，但病种单纯的一般急诊病人。C C型：型：凡凡病病种种或或病病情情复复杂杂；或或有有复复杂杂的的合合并并症症，病病情情较较重重的的急急慢慢性性病病人人，诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。诊断治疗均有很大难度，预后差的病例。-疑难重症病例疑难重症病例D D型：型：凡病情危重，随时有生命危险。凡病情危重，随时有生命危险。-危重病例危重病例病例分型 病例分型的确定及变更：病例分型的确定及变更：1.1.由由住院医师住院医师依据入院时诊断和病情而定；依据入院时诊断和病情而定；2.2.记录在首次病程记录中；记录在首次病程记录中；3.3.病例分型如入院时因潜伏或病理改变而未能正病例分型如入院时因潜伏或病理改变而未能正 确判断，可经上级医师修改，并签名确认。确判断，可经上级医师修改，并签名确认。但不包括但不包括住院病情新变化或诊治失误而发生的住院病情新变化或诊治失误而发生的 变化。变化。病例医疗缺陷分度标准（增加）病例医疗缺陷分度标准（增加）1.1.重度：重度：严重影响疗效，导致严重后果；违规造成严重后果。严重影响疗效，导致严重后果；违规造成严重后果。2.2.中度：中度：影响及时诊断和治疗，延长疗程；影响及时诊断和治疗，延长疗程；违规导致可愈性损伤，增加痛苦；违规导致可愈性损伤，增加痛苦；遗漏重要医疗记录存在遗漏重要医疗记录存在潜在医疗隐患潜在医疗隐患。3.3.轻度：轻度：存在医疗缺陷，未造成不良后果。存在医疗缺陷，未造成不良后果。病例医疗缺陷分度标准（增加）作业与思考作业与思考一一.选择题选择题 A A型型1.1.主诉的含义是主诉的含义是 A.A.指病人的主要症状或体征及其看病时间指病人的主要症状或体征及其看病时间 B.B.指病人的主要症状及其起病时间指病人的主要症状及其起病时间 C.C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D.D.指病人的主要症状或体征及其发作频率指病人的主要症状或体征及其发作频率 E.E.指病人的主要症状或体征及其严重程度指病人的主要症状或体征及其严重程度作业与思考 2.2.病史的核心是病史的核心是 A.A.既往史既往史 B.B.主诉主诉 C.C.现病史现病史 D.D.家族史家族史 E.E.系统回顾系统回顾2.病史的核心是 3.3.现病史是指现病史是指 A.A.疾病的原因和诱因疾病的原因和诱因 B.B.疾病的发生、发展和演变疾病的发生、发展和演变 C.C.病人就诊的主要原因病人就诊的主要原因 D.D.疾病诊治经过疾病诊治经过 E.E.主要症状的特点主要症状的特点3.现病史是指 4.4.既往史既往史不包括不包括下列哪一项？下列哪一项？A.A.传染病史及接触史传染病史及接触史 B.B.手术、外伤史手术、外伤史 C.C.家族史、遗传病史家族史、遗传病史 D.D.预防接种史及药物过敏史预防接种史及药物过敏史 E.E.地方病史地方病史4.既往史不包括下列哪一项？5.5.问诊技巧不正确的是问诊技巧不正确的是 A.A.首次会见病人，应礼节性地自我介绍首次会见病人，应礼节性地自我介绍 B.B.开始提出一般性问题开始提出一般性问题 C.C.避免重复提问避免重复提问 D.D.提问注意有条理性提问注意有条理性 E.E.对腹泻患者应问对腹泻患者应问“有里急后重吗？有里急后重吗？”6.6.病历书写病历书写不正确不正确的是的是 A.A.首次病程记录应由接诊医师书写首次病程记录应由接诊医师书写 B.B.转科记录应由原住院科室的医师书写转科记录应由原住院科室的医师书写 C.C.出院记录应按要求另立专页出院记录应按要求另立专页 D.D.死亡记录可在死亡死亡记录可在死亡2424小时后完成小时后完成 E.E.手术记录应由第一术者书写手术记录应由第一术者书写 7.7.与既往史内容不符合的是与既往史内容不符合的是 A.A.传染病史及传染病接触史传染病史及传染病接触史 B.B.外伤手术史外伤手术史 C.C.预防接种史预防接种史 D.D.过敏史过敏史 E.E.职业史职业史7.与既往史内容不符合的是 8.8.关于系统回顾的临床意义关于系统回顾的临床意义错误的错误的是是 A.A.避免问诊中的遗漏或忽略的部分避免问诊中的遗漏或忽略的部分 B.B.提醒病人遗忘的病史特别是与现病史有关的部分提醒病人遗忘的病史特别是与现病史有关的部分 C.C.了解其他疾病与现症的因果关系了解其他疾病与现症的因果关系 D.D.有助于了解社会经历习惯嗜好有助于了解社会经历习惯嗜好 E.E.是住院病历问诊不可缺少的部分是住院病历问诊不可缺少的部分8.关于系统回顾的临床意义错误的是 X X型题型题9.9.关于病历下列哪些是正确的关于病历下列哪些是正确的A.A.反映了病人的发病、病情演变、转归和诊疗情况反映了病人的发病、病情演变、转归和诊疗情况B.B.病历是医疗、教学和科研工作的基本资料病历是医疗、教学和科研工作的基本资料C.C.病历可作为健康档案和医疗保险依据病历可作为健康档案和医疗保险依据D.D.病历是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据病历是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据E.E.病历是临床医师根据问诊、体查、检查资料经过归纳、分析、病历是临床医师根据问诊、体查、检查资料经过归纳、分析、整理而写成的整理而写成的X型题
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