围手术期患者血糖控制

围手术期患者血糖控制围手术期患者血糖控制一、概念一、概念血糖：指血液中的葡萄糖，空腹血糖正常值血糖：指血液中的葡萄糖，空腹血糖正常值4-6mmol/L.围手术期：指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关围手术期：指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关治疗基本结束止的一段时间，包括术前、术中、术后三治疗基本结束止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。个阶段。围手术期血糖异常：围手术期血糖异常：高血糖高血糖我国糖尿病患病率我国糖尿病患病率9.7%9.7%（20y20y），），92409240万；且诊万；且诊断率低断率低 40%40%。（20102010年中国慢病监测暨糖尿病专题调查）年中国慢病监测暨糖尿病专题调查）疾病、手术、疼痛等应激导至应激高血糖疾病、手术、疼痛等应激导至应激高血糖住院高血糖住院高血糖 中国中国 26.3%MICU 美国美国 32%住院高血糖诊断标准：住院高血糖诊断标准：7.8mmol/Lmmol/L随机（随机（E E级）级）n血糖降低并伴有相关症状或血糖值血糖降低并伴有相关症状或血糖值2.8mmol/L.2.8mmol/L.Whipple Whipple三联征：三联征：低血糖症状（饥饿、大汗、低血糖症状（饥饿、大汗、心悸、面色苍白；乏力、视物模糊、意识障碍心悸、面色苍白；乏力、视物模糊、意识障碍）血糖低于正常血糖低于正常供糖后症状迅速缓解。供糖后症状迅速缓解。住院患者低血糖发生率为住院患者低血糖发生率为7 77 7。糖尿病患者。糖尿病患者14149 9（20092009中国糖尿病住院患者低血糖调查）。中国糖尿病住院患者低血糖调查）。围手术期血糖异常：低围手术期血糖异常：低血糖血糖围手术期血糖异常危害围手术期血糖异常危害增加麻醉风险；增加麻醉风险；增加术后感染风险（增加术后感染风险（2.2mmol/L,30%2.2mmol/L,30%）；）；延缓吻合口、创面、手术切口愈合；延缓吻合口、创面、手术切口愈合；血糖过高导致酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒的糖血糖过高导致酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒的糖尿病急性并发症；尿病急性并发症；血糖过低可导致心、脑等脏器功能障碍等并发症。血糖过低可导致心、脑等脏器功能障碍等并发症。加重并诱发糖尿病慢性并发症，导致器官功能障碍；加重并诱发糖尿病慢性并发症，导致器官功能障碍；总结：围术期血糖异常延长住院时间，增加围术期并发总结：围术期血糖异常延长住院时间，增加围术期并发症发生率（症发生率（15T）及病死率（）及病死率（3-5T）。）。住院患者血糖控制总体原则住院患者血糖控制总体原则n针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；n一般情况下不必快速降糖和快速达标；一般情况下不必快速降糖和快速达标；n降糖治疗应尽量避免低血糖，降糖治疗应尽量避免低血糖，n尽量避免超重及肥胖患者体重增加；尽量避免超重及肥胖患者体重增加；n不能因血糖管理而增加感染和高血糖危象的风不能因血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。险。（中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2013）血糖控制标准血糖控制标准:一般控制一般控制空腹血糖空腹血糖FBG/餐前血糖餐前血糖PMBG：68 mmolL；餐后餐后2 h血糖血糖(2hPBG)或不能进食时或不能进食时随机血糖水平：随机血糖水平：810 mmolL。血糖控制标准血糖控制标准:严格严格控制控制空腹血糖空腹血糖FBG/餐前血糖餐前血糖PMBG：4460 mmol/L餐后餐后2 h血糖血糖(2hPBG)或不能进食时或不能进食时随机血糖水平：随机血糖水平：68 mmolL血糖控制标准血糖控制标准:宽松宽松控制控制空腹血糖空腹血糖FBG/餐前血糖餐前血糖PMBG：810 mmoLL餐后餐后2 h血糖血糖(2hPBG)或不能进食时或不能进食时随机血糖水平：随机血糖水平：812mmolL特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至1 39 mmolLn围术期血糖控制目标围术期血糖控制目标(1)择期手术术前、术中及术后：择期手术术前、术中及术后：普通手术：普通手术：老年患者及有低血糖、脑心血管并发症风险患者，术前、术中及术后老年患者及有低血糖、脑心血管并发症风险患者，术前、术中及术后采用宽松标准（采用宽松标准（E级）；对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血级）；对非老年患者，如身体状况良好，无脑心血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准（管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准（B级）级）精细手术（如眼科手术、整形美容等）：精细手术（如眼科手术、整形美容等）：采用严格标准采用严格标准(E级级)。器官移植手术：器官移植手术：采用一般标准采用一般标准(E级级)。(2)急诊手术：急诊手术：术前血糖要求术前血糖要求13.9mmol/L13.9mmol/L；术中及术后血糖控制目标与相应手术类术中及术后血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同型的择期手术术中及术后相同(E级级)。围术期血糖控制目标围术期血糖控制目标中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志20132013年年3 3月第月第2929卷第卷第3 3期；期；190.190.血糖控制：术前控制血糖控制：术前控制1.1.口服降糖药者，术前口服降糖药者，术前3 3天停用长效制剂，应改用普通胰岛素天停用长效制剂，应改用普通胰岛素（RIRI）控制血糖；短效药物可用至手术前）控制血糖；短效药物可用至手术前1 1天。天。2.2.原用长效胰岛素者，术前原用长效胰岛素者，术前1-2d1-2d改用改用RIRI，便于调节剂量，精确调，便于调节剂量，精确调控血糖。控血糖。3.3.使用皮下注射胰岛素者，手术当日清晨皮下用原剂量的使用皮下注射胰岛素者，手术当日清晨皮下用原剂量的1/2-1/31/2-1/3，于术后进食后再恢复剂量，期间均可用，于术后进食后再恢复剂量，期间均可用RIRI控制血糖。控制血糖。4.4.大中型手术患者，应于术前大中型手术患者，应于术前10-1410-14天将原来口服降糖药或长效胰天将原来口服降糖药或长效胰岛素改为普通胰岛素（岛素改为普通胰岛素（RIRI），每日），每日3-43-4次，餐前及睡前注射，次，餐前及睡前注射，调节达标。调节达标。5.5.急诊手术急诊手术DMDM患者血糖控制标准：术前应该控制在患者血糖控制标准：术前应该控制在13.9mmol/L13.9mmol/L以以下。（以下。（以NS500ML+RI12U ivgtt NS500ML+RI12U ivgtt 每小时检测血糖）。每小时检测血糖）。血糖控制：术后控制血糖控制：术后控制u 术后早期静脉用药（术后早期静脉用药（RIRI）最安全，可静脉泵入胰）最安全，可静脉泵入胰 岛素或设置胰糖比，普通患者岛素或设置胰糖比，普通患者1:51:5左右，左右，DMDM患者患者1:4,1:3,1:21:4,1:3,1:2，根据血糖监测情况调整，根据血糖监测情况调整,如监测血糖增如监测血糖增高，则可应用胰岛素皮下注射降糖或静脉滴注胰岛素。高，则可应用胰岛素皮下注射降糖或静脉滴注胰岛素。u进食后可酌情改为进食后可酌情改为RIRI皮下注射（皮下注射（3-43-4次次/天）。天）。u术后根据患者病情（有无糖尿病、手术大小等）常规术后根据患者病情（有无糖尿病、手术大小等）常规检测血糖至平稳。术后早期可较频繁（检测血糖至平稳。术后早期可较频繁（Q2HQ2H，Q4HQ4H，Q6HQ6H），随病情血糖稳定，逐渐减少监测次数（），随病情血糖稳定，逐渐减少监测次数（Q12HQ12H，QDQD）.胰岛素泵入控制血糖胰岛素泵入控制血糖使用办法：使用办法：NS50ml+RI 50U NS50ml+RI 50U 持续泵入；持续泵入；速度控制：速度控制：1U/h1U/h既往以饮食控制、口服降糖药患者既往以饮食控制、口服降糖药患者 或胰岛素用或胰岛素用 量量30U/d30U/d者者 1.5U/h 1.5U/h胰岛素用量胰岛素用量30U/d30U/d者。者。速度调节：速度调节：uBGBG4.4 4.4 停止泵入停止泵入uBGBG：4.4-6.7 4.4-6.7 减少减少0.5U/h0.5U/huBGBG：6.7-10 6.7-10 速度不变速度不变uBGBG：10-13.9 10-13.9 增加增加0.5U/h0.5U/huBGBG：13.9 5U13.9 5U负荷量负荷量+增加增加0.5U/h0.5U/h血糖监测：血糖监测：q1h q1h 或或 q2hq2h，直至血糖水平平稳。，直至血糖水平平稳。RIRI静脉注射后静脉注射后1010分钟起效，分钟起效，10103030分钟达高峰，持续分钟达高峰，持续0 05 51 1小时，在血液循环中小时，在血液循环中t1/2t1/2为为5 51010分钟。分钟。皮下注射短效胰岛素控制血糖皮下注射短效胰岛素控制血糖血糖血糖 mmol/L处置处置4.411.1不需处理11.113.9RI 3U 皮下13.916.7RI 6U 皮下16.719.4RI 8U 皮下19.422.2RI 10U 皮下22.2RI 12U 皮下RIRI皮下注射皮下注射15-60min15-60min后开始作用，后开始作用，2 24 4小时达高峰，持续小时达高峰，持续5 5一一8 8小时，小时，t1t12 2约约2 2小时。皮下注射小时。皮下注射RI RI 后后2 2小时后复查血糖。小时后复查血糖。低血糖症处置低血糖症处置原则：原则：尽快纠正低血糖症，尽快纠正低血糖症，预防预防再次发生。再次发生。措施：措施：症状较轻，神志清楚：立即进食糖果、糖水或含糖饮料；症状较轻，神志清楚：立即进食糖果、糖水或含糖饮料；症状较重或神志不清：症状较重或神志不清：50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40-60ml40-60ml静推，静推，10%10%葡萄葡萄糖注射液静滴维持至患者进食。必要时糖注射液静滴维持至患者进食。必要时 胰高血糖素胰高血糖素1mg 1mg 皮下皮下或肌肉注射。或肌肉注射。如血糖恢复而仍昏迷者，须按急性脑病急性急救处置：重症监如血糖恢复而仍昏迷者，须按急性脑病急性急救处置：重症监护、吸氧，维持生命体征、头部降温、甘露醇降颅压、地塞米护、吸氧，维持生命体征、头部降温、甘露醇降颅压、地塞米松松10mg10mg静推，并积极防治并发症、合并症。静推，并积极防治并发症、合并症。