困难性腹腔镜胆囊切除术体会

困难性腹腔镜胆囊切除术体会困难性腹腔镜胆囊切除术体会腹腔镜胆囊切除发展简史腹腔镜胆囊切除发展简史19871987年年3 3月，法国里昂的月，法国里昂的philipe mouretphilipe mouret首次运用电视腹首次运用电视腹腔镜胆囊切除成功腔镜胆囊切除成功19901990年年8 8月，香港召开的月，香港召开的1212届国际肝胆胰学术会上，美国届国际肝胆胰学术会上，美国BefrciBefrci的的LCLC信息首次传入我国信息首次传入我国19911991年年1 1月，香港中文大学威尔士亲王医院的钟尚志医师月，香港中文大学威尔士亲王医院的钟尚志医师在广州作了首例在广州作了首例LCLC表演表演腹腔镜胆囊切除发展简史腹腔镜胆囊切除发展简史19911991年年2 2月月1919日，我国云南曲靖第二人民医院的荀祖武医日，我国云南曲靖第二人民医院的荀祖武医师和他的同事于自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除手师和他的同事于自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除手术术腹腔镜胆囊切除初期状况腹腔镜胆囊切除初期状况发展初级阶段，由于无经验，死亡率和并发症高于开腹手发展初级阶段，由于无经验，死亡率和并发症高于开腹手术术腹腔镜胆囊切除术的优点腹腔镜胆囊切除术的优点手术创伤小手术创伤小脏器功能干扰轻脏器功能干扰轻病人痛苦小病人痛苦小住院时间短住院时间短切口美观切口美观 腹腔镜胆囊切除外科现状腹腔镜胆囊切除外科现状 随着腹腔镜胆囊切除术（随着腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的日益普及，器械不断更新，）的日益普及，器械不断更新，手术操作水平不断提高，其应用范围也得到了极大拓展，手术操作水平不断提高，其应用范围也得到了极大拓展，许多过去认为相对禁忌症或禁忌症的困难性胆囊切除术得许多过去认为相对禁忌症或禁忌症的困难性胆囊切除术得以成功施行以成功施行LCLC。腹腔镜胆囊手术的相对禁忌症腹腔镜胆囊手术的相对禁忌症结石性胆囊炎急性发作期结石性胆囊炎急性发作期慢性萎缩性结石性胆囊炎慢性萎缩性结石性胆囊炎继发性胆总管结石继发性胆总管结石有上腹部手术史有上腹部手术史体态肥胖体态肥胖腹外疝腹外疝腹腔镜胆囊手术的绝对禁忌症腹腔镜胆囊手术的绝对禁忌症1.1.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔 2.2.胆石性急性胰腺炎。胆石性急性胰腺炎。3.3.伴有急性胆管炎。伴有急性胆管炎。4.4.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。原发性胆总管结石及肝内胆管结石。5.5.梗阻性黄疸。梗阻性黄疸。6.6.胆囊癌。胆囊癌。7.7.胆囊隆起性病变疑为癌变。胆囊隆起性病变疑为癌变。8.8.肝硬变门静脉高压症。肝硬变门静脉高压症。9.9.中、后期妊娠。中、后期妊娠。10.10.腹腔感染、腹膜炎。腹腔感染、腹膜炎。11.11.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊慢性萎缩性胆囊炎，胆囊4.51.5CM4.51.5CM，壁厚，壁厚0.5CM0.5CM（B B型超声测量）。型超声测量）。12.12.伴有出血性疾病、凝血功能障碍。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。13.13.重要器官功能不全，难耐受手术者。重要器官功能不全，难耐受手术者。14.14.全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者。全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者。15.15.膈疝。膈疝。困难性胆囊切除术的定义困难性胆囊切除术的定义困难性困难性LCLC尚无统一定义，泛指患者的病变给手术带来的困尚无统一定义，泛指患者的病变给手术带来的困难与危险。多指胆囊周围或胆囊三角区粘连致密，解剖困难与危险。多指胆囊周围或胆囊三角区粘连致密，解剖困难，胆囊颈部结石或胆囊化脓坏疽，胆囊萎缩，有上腹部难，胆囊颈部结石或胆囊化脓坏疽，胆囊萎缩，有上腹部手术史等腹腔严重情况下实施手术史等腹腔严重情况下实施LCLC。病例病例患者，男，患者，男，6565岁，因右上腹部疼痛岁，因右上腹部疼痛5 5天入院。入院体温天入院。入院体温39.2C 39.2C 脉搏脉搏110110次次/分，右上腹部饱满，右上腹部肌紧张，分，右上腹部饱满，右上腹部肌紧张，压痛反跳痛明显。压痛反跳痛明显。腹部腹部CTCT术中情况术中情况先穿刺针减压先穿刺针减压吸引器钝性分离胆囊三角吸引器钝性分离胆囊三角困难性困难性LCLC体会体会手术时机：手术时机：72小时内小时内钝锐结合钝锐结合顺行切除胆囊顺行切除胆囊逆行切除胆囊逆行切除胆囊顺逆结合法切除胆囊顺逆结合法切除胆囊胆囊次全切除术胆囊次全切除术解剖胆囊三角区时注意辨认右肝管、肝总管、胆总管、副解剖胆囊三角区时注意辨认右肝管、肝总管、胆总管、副肝管、变异胆管、变异胆囊动脉肝管、变异胆管、变异胆囊动脉有腹部手术史有腹部手术史重点：建立气腹重点：建立气腹最好距离原切口最好距离原切口5cm以外建立气腹。以外建立气腹。一般用一般用“开放法开放法”直视下建立气腹，切口约直视下建立气腹，切口约1.5cm，逐层切开，逐层切开腹壁各层至打开腹腔，此时伸入一手指沿切口周围腹壁钝腹壁各层至打开腹腔，此时伸入一手指沿切口周围腹壁钝性分离一周，置入性分离一周，置入Trocar后，切口缝合一针固定后，切口缝合一针固定Trocar，通，通气建立气腹。气建立气腹。置入腹腔镜观察腹腔内粘连情况，以决定第二孔位置。如置入腹腔镜观察腹腔内粘连情况，以决定第二孔位置。如肝圆韧带周围粘连，则先穿刺右腋前线孔，用电钩或剪刀肝圆韧带周围粘连，则先穿刺右腋前线孔，用电钩或剪刀贴近腹壁分离粘连带。如右上腹粘连，则先穿刺剑突下孔。贴近腹壁分离粘连带。如右上腹粘连，则先穿刺剑突下孔。胆囊周围粘连的解剖胆囊周围粘连的解剖胆囊完全为网膜、结肠及十二指肠所包裹时，一般先用吸胆囊完全为网膜、结肠及十二指肠所包裹时，一般先用吸引器或分离钳向下方牵引引器或分离钳向下方牵引“撕开撕开”网膜等粘连组织，沿肝缘网膜等粘连组织，沿肝缘逐步分离粘连并显露胆囊底部，然后用抓钳抓持胆囊底部逐步分离粘连并显露胆囊底部，然后用抓钳抓持胆囊底部向上牵引（如胆囊张力高无法抓持则先穿刺胆囊减压），向上牵引（如胆囊张力高无法抓持则先穿刺胆囊减压），术者用吸引器或分离钳轻轻从胆囊表面向下方对抗牵引，术者用吸引器或分离钳轻轻从胆囊表面向下方对抗牵引，“剥离剥离”粘连组织。若粘连带张力大，不易钝性分离，可紧贴粘连组织。若粘连带张力大，不易钝性分离，可紧贴胆囊表面电切离断，直至显露胆囊颈部及胆囊三角。胆囊表面电切离断，直至显露胆囊颈部及胆囊三角。胆囊三角肥厚胆囊三角肥厚因脂肪肥厚肝总管及胆总管显示不清，应紧靠胆囊因脂肪肥厚肝总管及胆总管显示不清，应紧靠胆囊颈部打开浆膜后用分离钳缓慢地将脂肪刮除、吸净，颈部打开浆膜后用分离钳缓慢地将脂肪刮除、吸净，将胆囊颈部剃成将胆囊颈部剃成“一休头一休头”后再处理。后再处理。胆囊颈部、胆囊管结石胆囊颈部、胆囊管结石结石嵌顿于结石嵌顿于Hartmann袋内：沿结石下缘轻轻向胆囊挤压，袋内：沿结石下缘轻轻向胆囊挤压，使结石松动并向胆囊推移。结石嵌顿较紧，挤压不能松动，使结石松动并向胆囊推移。结石嵌顿较紧，挤压不能松动，可用抓钳适当牵引胆囊颈部，直接解剖胆囊三角。胆囊管可用抓钳适当牵引胆囊颈部，直接解剖胆囊三角。胆囊管短或无明显胆囊管时先切开胆囊颈部取出结石，或逆行剥短或无明显胆囊管时先切开胆囊颈部取出结石，或逆行剥离胆囊至颈部，再切开取石。离胆囊至颈部，再切开取石。胆囊管结石：剪或切开结石所在胆囊管前壁，切口与结石胆囊管结石：剪或切开结石所在胆囊管前壁，切口与结石大小适当，小心自胆总管向胆囊管挤压取出结石，近端为大小适当，小心自胆总管向胆囊管挤压取出结石，近端为切开胆囊管处如超过切开胆囊管处如超过0.5cm，可直接上钛夹，否则缝合。，可直接上钛夹，否则缝合。胆囊三角冰冻样粘连胆囊三角冰冻样粘连从胆囊颈部稍上方横断，将后壁粘膜提起像横断疝囊样横从胆囊颈部稍上方横断，将后壁粘膜提起像横断疝囊样横断后，逐一分离到胆囊颈部，断端形成断后，逐一分离到胆囊颈部，断端形成“喇叭口喇叭口”，再处理，再处理胆囊管及胆囊动脉。如胆囊颈部不能向下分离，可纵行剪胆囊管及胆囊动脉。如胆囊颈部不能向下分离，可纵行剪开胆囊颈前壁，显露胆囊管开口（部分有胆汁流出或胆囊开胆囊颈前壁，显露胆囊管开口（部分有胆汁流出或胆囊管闭锁无胆汁流出），管闭锁无胆汁流出），4号丝线间断或号丝线间断或8字缝合胆囊管开口字缝合胆囊管开口处。处。胆囊萎缩胆囊萎缩长期胆囊结石、慢性胆囊炎可导致胆囊萎缩，胆囊壁组织长期胆囊结石、慢性胆囊炎可导致胆囊萎缩，胆囊壁组织纤维化增厚，胆囊呈纤维化增厚，胆囊呈“石榴样石榴样”外观，严重时胆囊呈外观，严重时胆囊呈“瓷瓶样瓷瓶样”。由于胆囊萎缩时胆囊壁各层组织自然解剖间隙往往消失，。由于胆囊萎缩时胆囊壁各层组织自然解剖间隙往往消失，胆囊壁瘢痕化改变，剥离过程将十分困难，可直接胆囊部胆囊壁瘢痕化改变，剥离过程将十分困难，可直接胆囊部分切除或分切除或“困难胆囊简单处理法困难胆囊简单处理法”。自胆囊底部切开胆囊，取出胆囊内结石后行胆囊大部切除，自胆囊底部切开胆囊，取出胆囊内结石后行胆囊大部切除，残余胆囊粘膜烧灼破坏，胆囊颈部直接缝合。残余胆囊粘膜烧灼破坏，胆囊颈部直接缝合。MirizziMirizzi综合征综合征型：采取逆行切除法。分离至胆囊颈部时，尽量向下外型：采取逆行切除法。分离至胆囊颈部时，尽量向下外方向牵引胆囊，使颈部与肝总管之间形成一定张力，小心方向牵引胆囊，使颈部与肝总管之间形成一定张力，小心贴近胆囊壁侧分离开其间的间隙。如分离困难，即切开胆贴近胆囊壁侧分离开其间的间隙。如分离困难，即切开胆囊颈部取出结石，保留胆囊颈部组织切除胆囊，残端缝合。囊颈部取出结石，保留胆囊颈部组织切除胆囊，残端缝合。型：保留适当胆囊管后壁，覆盖缺损胆管，可吸收线缝型：保留适当胆囊管后壁，覆盖缺损胆管，可吸收线缝合，放置或者不放置合，放置或者不放置T管。管。、应中转开腹。应中转开腹。总结总结困难性困难性LC各种困难并存，只要遵守原则，遵循各种困难并存，只要遵守原则，遵循“辨认三管关辨认三管关系，辨、切、辨系，辨、切、辨”原则，切忌盲目电切、电凝大块组织，灵原则，切忌盲目电切、电凝大块组织，灵活运用多种解剖分离技巧（剪、电、刮、推），保持术野活运用多种解剖分离技巧（剪、电、刮、推），保持术野清晰，寻找安全的可分离间隙，精确地解剖，选择合理的清晰，寻找安全的可分离间隙，精确地解剖，选择合理的术式，操作得当，困难型的腹腔镜胆囊切除，仍可顺利安术式，操作得当，困难型的腹腔镜胆囊切除，仍可顺利安全完成手术。全完成手术。但对于术者而言，对中转开腹所持态度但对于术者而言，对中转开腹所持态度 ，有着非常的意义，有着非常的意义，当胆囊病变超出术者腹腔镜技术水平所能安全处理范围时，当胆囊病变超出术者腹腔镜技术水平所能安全处理范围时，果断的中转手术可确保手术成功率，减少术后并发症的发果断的中转手术可确保手术成功率，减少术后并发症的发生。生。24 谢谢谢谢 !