加速康复外科在普外科中的应用

加速康复外科在普外科中的应用传统的大手术传统的大手术(尤其是胃肠道手术尤其是胃肠道手术)在术前在术前要禁食要禁食12小时、禁饮小时、禁饮8小时，在术前晚予导小时，在术前晚予导泻、灌肠准备，病人进手术室前下胃管、泻、灌肠准备，病人进手术室前下胃管、尿管，使患者在术前出现口渴、饥饿、烦尿管，使患者在术前出现口渴、饥饿、烦燥、头痛、脱水，甚至低血糖症状，心里燥、头痛、脱水，甚至低血糖症状，心里压力大，非常痛苦。放置胃管可引起恶心、压力大，非常痛苦。放置胃管可引起恶心、呕吐等不适，增加肺感染机会，也影响了呕吐等不适，增加肺感染机会，也影响了术后的早期下床活动。术后的早期下床活动。加加速速康康复复外外科科的的概概念念 （enhanced recovery after surgeryenhanced recovery after surgery，ERASERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。目的：（1）提高治疗效果。（2）减少术后并发症。（3）加速病人康复。（4）缩短住院时间。（5）降低医疗费用。（6）减轻社会及家庭负担。加速康复外科主要包括以下几个方面：（1）术前准备（2）术中操作（3）术后治疗和护理一、术前评估及宣教 术前评估病人手术风险及耐受性，加强宣教将有利于术后的康复。重点介绍治疗过程及手术方案，便于病人配合术后康复及早期出院计划，应让病人知道自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。二、术前肠道准备 术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年病人。2015版结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识提到，肠道准备对结肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要结肠镜检查或有严重便秘的病人。三、术前禁食禁饮三、术前禁食禁饮 无胃肠道动力障碍者麻醉无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体前允许进食固体饮饮 食，食，2 h前允许进食清流质。（正常胃排空前允许进食清流质。（正常胃排空时间：固体时间：固体6-8小时，液体小时，液体2-3小时）小时）有研究表明，术前有研究表明，术前12 h饮饮800 mL清亮碳水化清亮碳水化合物（合物（12.5%）饮品，术前）饮品，术前23 h饮饮400 mL，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率；病人将处于一著降低术后胰岛素抵抗发生率；病人将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。发症的发生率。四四、术术前前用用药药 不不不不推推推推荐荐荐荐常常常常规规规规术术术术前前前前麻麻麻麻醉醉醉醉用用用用药药药药（镇镇镇镇静静静静及及及及抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱药药药药）。对对对对于于于于紧紧紧紧张张张张型型型型病病病病人人人人，给给给给予予予予短短短短效效效效的的的的抗抗抗抗焦焦焦焦虑虑虑虑药药药药。预预预预防防防防性性性性抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的使使使使用用用用 :（1 1）术术术术前前前前口口口口服服服服抗抗抗抗生生生生素素素素也也也也不不不不作作作作为为为为术术术术前前前前常常常常规规规规准准准准备备备备。（2 2）应应应应在在在在切切切切开开开开皮皮皮皮肤肤肤肤前前前前3 30 0 mmi in n至至至至1 1 h h使使使使用用用用。（3 3）如如如如果果果果手手手手术术术术时时时时间间间间3 3 h h，或或或或成成成成年年年年人人人人手手手手术术术术失失失失血血血血量量量量1 15 50 00 0mml l，可可可可以以以以在在在在术术术术中中中中加加加加用用用用1 1次次次次剂剂剂剂量量量量。五五、术术中中操操作作优化麻醉方式优化麻醉方式优化麻醉方式优化麻醉方式术中保温术中保温术中保温术中保温减少术中应激减少术中应激减少术中应激减少术中应激减少术中输血，限制性输液减少术中输血，限制性输液减少术中输血，限制性输液减少术中输血，限制性输液六六、放放置置鼻鼻胃胃管管 传统传统观念：观念：在胃肠道手术前常需放置鼻胃在胃肠道手术前常需放置鼻胃管，待术后胃肠功能恢复、排气后再予拔除，管，待术后胃肠功能恢复、排气后再予拔除，以减轻术后肠胀气。以减轻术后肠胀气。鼻胃管并发症：增加鼻胃管并发症：增加术后发热、肺不张及术后发热、肺不张及肺炎的发生率等。肺炎的发生率等。气管插管时有气体进入胃中，术中胃膨胀，气管插管时有气体进入胃中，术中胃膨胀，影响手术视野，可以插入胃管排出气体，但影响手术视野，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。应在病人麻醉清醒前予以拔除。七七、放放置置引引流流管管传统观点认为引流管不仅是外科手术后有传统观点认为引流管不仅是外科手术后有无出血、渗液、脓肿、吻合口瘘的重要的无出血、渗液、脓肿、吻合口瘘的重要的观察窗口，同时也是脓肿、吻合口瘘重要观察窗口，同时也是脓肿、吻合口瘘重要的预防和治疗措施；的预防和治疗措施；ERAS理念并不认为有足够证据证明引流管理念并不认为有足够证据证明引流管确实能预防吻合口瘘的发生，相反引流管确实能预防吻合口瘘的发生，相反引流管的放置增加了手术损伤和患者的不适感，的放置增加了手术损伤和患者的不适感，引流管引起的疼痛，限制了患者术后早起引流管引起的疼痛，限制了患者术后早起下床活动。下床活动。八八、留留置置尿尿管管 放放置置导导尿尿管管也也影影响响病病人人术术后后的的早早期期活活动动。增增加加术术后后泌泌尿尿系系感感染染的的风风险险。硬硬膜膜外外的的病病人人中中,使使用用导导尿尿管管24 h后后，尿尿潴潴留留的的风风险险将将很很低低，一一般般在在术术后后24 h拔拔除除。低低位位直直肠肠手手术术，导导尿尿管管应应在在术术后后3天天内内拔拔除除。九九、术术后后早早期期进进食食传统观念认为：腹部手术应在患者肠功能恢复、排传统观念认为：腹部手术应在患者肠功能恢复、排传统观念认为：腹部手术应在患者肠功能恢复、排传统观念认为：腹部手术应在患者肠功能恢复、排气后进食；气后进食；气后进食；气后进食；ERASERAS观念：早期进食能促进胃肠功能恢复，避免观念：早期进食能促进胃肠功能恢复，避免观念：早期进食能促进胃肠功能恢复，避免观念：早期进食能促进胃肠功能恢复，避免了术后过长禁食导致的低血糖及脱水。了术后过长禁食导致的低血糖及脱水。了术后过长禁食导致的低血糖及脱水。了术后过长禁食导致的低血糖及脱水。也可以减少也可以减少也可以减少也可以减少腹部手术后的感染并发症，而并不增加吻合口瘘的腹部手术后的感染并发症，而并不增加吻合口瘘的腹部手术后的感染并发症，而并不增加吻合口瘘的腹部手术后的感染并发症，而并不增加吻合口瘘的发生率。发生率。发生率。发生率。术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠，小肠的蠕术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠，小肠的蠕术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠，小肠的蠕术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠，小肠的蠕动在术后数小时就开始恢复，术后动在术后数小时就开始恢复，术后动在术后数小时就开始恢复，术后动在术后数小时就开始恢复，术后46 h46 h开始进水，开始进水，开始进水，开始进水，术后第术后第术后第术后第1 1天进食流质食物是安全的。天进食流质食物是安全的。天进食流质食物是安全的。天进食流质食物是安全的。术术后后根根据据患患者者的的具具体体病病情情及及胃胃肠肠耐耐受受能能力力按按照照少少量量多多次次、逐逐渐渐增增量量的的原原则则恢恢复复术术后后早早期期进进食食，并并不不会会增增加加术术后后腹腹胀胀、恶恶心心、呕呕吐吐等等发发生生率率。同同时时早早期期进进食食使使早早期期肠肠内内营营养养支支持持成成为为可可能能，提提供供了了术术后后所所需需的的必必要要营营养养。十十、术术后后早早期期下下床床活活动动 长长长长期期期期卧卧卧卧床床床床休休休休息息息息，增增增增加加加加肌肌肌肌肉肉肉肉丢丢丢丢失失失失、降降降降低低低低肌肌肌肌肉肉肉肉强强强强度度度度、损损损损害害害害肺肺肺肺功功功功能能能能、增增增增加加加加下下下下肢肢肢肢静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成。早早早早期期期期下下下下床床床床活活活活动动动动有有有有利利利利于于于于改改改改善善善善肺肺肺肺功功功功能能能能及及及及组组组组织织织织供供供供氧氧氧氧，减减减减少少少少肌肌肌肌肉肉肉肉萎萎萎萎缩缩缩缩，并并并并有有有有效效效效减减减减少少少少了了了了静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓的的的的危危危危险险险险。早早早早期期期期下下下下床床床床活活活活动动动动更更更更有有有有利利利利于于于于患患患患者者者者的的的的康康康康复复复复，而而而而早早早早期期期期下下下下床床床床活活活活动动动动的的的的前前前前提提提提条条条条件件件件是是是是术术术术后后后后有有有有效效效效的的的的止止止止痛痛痛痛、引引引引流流流流管管管管、鼻鼻鼻鼻胃胃胃胃管管管管和和和和导导导导尿尿尿尿管管管管的的的的停停停停用用用用或或或或早早早早期期期期拔拔拔拔除除除除。十十一一、术术后后镇镇痛痛术术后后镇镇痛痛是是ERAS的的核核心心内内容容。充充分分的的术术后后镇镇痛痛可可以以减减少少应应激激，有有利利于于病病人人康康复复。ERAS术术后后镇镇痛痛提提倡倡多多模模式式镇镇痛痛方方案案，止止痛痛的的重重要要原原则则是是NSAIDs类类抗抗炎炎镇镇痛痛药药为为术术后后 镇镇痛痛基基础础用用药药，尽尽量量地地减减少少阿阿片片类类药药物物的的应应用用，以以减减少少阿阿片片类类药药物物引引起起的的并并发发症症如如肠肠麻麻痹痹等等，以以促促进进病病人人的的早早期期康康复复。谢谢 谢！谢！