初诊患类风湿性关节炎

Case（Rheumatoid Arthritis,RA)l姜姜某某，女女，23岁岁，初初诊诊:患患类类风风湿湿性性关关节节炎炎1年年余余，近近半半年年来来，双双腕腕、掌掌指指关关节节、近近节节指指间间关关节节及及双双足足小小关关节节疼疼痛痛肿肿胀胀，双双手手指指呈呈梭梭形形样样改改变变，双双手手不不能能握握拳拳，晨晨僵僵扪扪之之灼灼热热，及及触触痛痛明明显显，查查血血沉沉80mmh，类类风风湿湿因因子子阳阳性性，又又经过各种实验室检查确诊为类风湿性关节炎经过各种实验室检查确诊为类风湿性关节炎Here we will discuss:lDefinition of RA and RFl 2.Diagnosis of RAl 3.Clinical mechanism of RAl 4.Treatment of RADefinition of RA and RFl类风湿湿关关节炎炎(Rheumatoid arthritis,RA)是是一一种种病病因因未未明明的的慢慢性性炎炎症症性性系系统性性疾疾病病.主主要要侵侵犯犯人人体体各各滑滑膜膜的的关关节,但但以以腕腕关关节、掌掌指指关关节以以及及近近端端只只指指间关关节最最易易受受累累.RA患患者者血血清清类风湿湿因因子子常常呈呈阳阳性性反反应，并并有有关关节外外的的全全身身表表现RA的的基基本本病病理理改改变是是关关节滑滑膜膜的的炎炎症症以以及及随随之之出出现的的滑滑膜膜增增生生，严重重者者形形成成“血血管管翳翳”样改改变，继而而侵侵犯犯软骨骨、软骨骨下下骨骨和和韧带，引引起起关关节破坏畸形和功能破坏畸形和功能丧失失Picture of RAX-ray picture of RA patient Definition of RA and RFl类类风风湿湿因因子子(rheumatoid factor RF)是是一一种种针针对对体体内内变变性性的的免免疫疫球球蛋蛋白白IgG的的FC片片段段的的抗抗体体它它可可以以分分为为不不同同的的亚亚型型，即即IgM型型RF、IgG型型、IgA型型以以及及IgE型型，但但是是他他们们共共同同的的特特点点就就是是识识别别IgG分分子子，将将其其作作为为抗抗原原识识别别临临床床上上大大多多数数检检测测的的是是IgM型型类类风风湿湿因因子子RF的的产产生生，有有助助于于清清除除血血液液中中的的免免疫疫复复合合物物因因此此许许多多慢慢性性感感染染的的状状态态下下会会出出现现RF在在RA患患者者中中，发发病病早早期期大大约约70%的的患患者者RF阳阳性性，在在疾疾病病后后前前两两年年中中又又可可有有10%15%的的患患者者出出现现阳阳性性反反应应，因因此此RA患患者者中中RF总阳性率约为总阳性率约为85%2.Diagnosis of RA1987年美国年美国风湿病学会修湿病学会修订的的标准准 晨僵持晨僵持续时间至少至少1 1小小时(病程病程6周周)3组组或或3组组以上关以上关节节炎炎(病程病程6周周)腕腕掌指关掌指关节或近端指关或近端指关节肿胀(病程病程6周周)对对称性关称性关节肿胀节肿胀(病程病程6周周)类风类风湿性皮下湿性皮下结节结节 手部手部腕部腕部X X线改改变(骨侵骨侵蚀或关或关节周周围骨减少骨减少)类风湿因子阳性湿因子阳性(滴度滴度:32)符合上述符合上述7 7条中的条中的4 4条，就有可能患有条，就有可能患有RA该分分类标准的敏感度准的敏感度为92%3.Clinical mechanism of RAImmunogenic factorsInfection factors The assemble of inflammation cells to arthritic cavityInflammation in arthritic cavityImmunoactive cells CytokingsClinical mechanism of RAImmunogenic factors在在同同卵卵双双生生子子皆皆患患病病者者为30%50%，而而异异卵卵双双生生子子仅为5%左左右右，同同胞胞中中一一人人患患RA另另一一方方发生生RA的的机机会会比比普普通通人人群群要要高高5 510倍倍RA与与HLA-DR4 4DHLA-DR14有有肯肯定定的的相相关关性性，与与HLA-DR1 1也也有有一一定定的的相相关关在在90%的的RA患患者者中中有有这些些特特定定的的HLA抗抗原原，尤尤其其是是在在那那些些病病情情较为严重重的的患患者者中中(伴伴有有明明显关关节外外表表现关关节损害害需需要要进行行人人工工关关节置置换者者)，这一一特特点点更更为明明显具具有有这些些高高危危抗抗原原决决定定簇簇的的纯合合子子和和杂合合子子患患者者病病情情较为严重重Clinical mechanism of RAInfection factors play an important role in RA微微生生物物感感染染一一直直被被怀疑疑为引引起起RA的的直直接接原原因因结核核感感染染与与RA无无论在在病病理理表表现还是是在在临床床特特征征上上均均有有许多多联系系与与相相似似之之处RA病病人人关关节滑滑膜膜T T细胞胞表表现有有对65kD的的结核核杆杆菌菌的的免免疫疫反反应奇奇异异变形形杆杆菌菌也也被被认为与与RA的的发病病有有关关RA病病人人血血清清中中含含有有高高滴滴度度的的IgG型型抗抗奇奇异异变形杆菌抗体形杆菌抗体近近年年来来的的研研究究发现RA病病人人对某某些些微微生生物物有有高高免免疫疫反反应状状态，如，如EB病毒病毒retro病毒病毒支原体及某些支原体及某些细菌菌Clinical mechanism of RAThe assemble of inflammation cells to arthritic cavityRA滑滑膜膜早早期期表表现是是微微血血管管数数量量显著著增增加加，关关节腔腔内内的的炎炎性性细胞胞绝大大多多数数来来自自血血液液和和骨骨髓髓的的粒粒细胞胞淋淋巴巴细细胞胞和和单单核核巨巨噬噬细细胞胞，炎炎症症细细胞胞向向RA关关节的的移移行行和和浸浸润主主要要在在于于新新生生血血管管的的形形成成和和血血管管内内皮皮细胞胞黏黏附附蛋蛋白白的的高高度度表表达达，尤尤其其是是位位于于淋淋巴巴滤泡泡中中心心的的毛毛细血血管管后后微微静静脉脉即即高高内内皮皮小小静静脉脉(HEVs)表表达达细胞胞间黏黏附附分分子子(ICAM)-1和血管内皮黏附分子和血管内皮黏附分子(VCAM)-1等等Clinical mechanism of RA渗出血管外的炎症渗出血管外的炎症细胞在胞在趋化因子引化因子引导下向炎症反下向炎症反应部位移行，如激活的部位移行，如激活的补体成分体成分C C3aC5a具有很具有很强的的对中性粒中性粒细胞的胞的趋化作用化作用单核核细胞胞趋化和激活因子化和激活因子(MCAF)单核核细胞胞趋化化蛋白蛋白-1(MCP-1)TNF-及及TNF-对炎症炎症细胞向胞向类风湿滑膜中的集聚起着重要作用湿滑膜中的集聚起着重要作用Clinical mechanism of RAInflammation in arthritic cavity滑滑膜膜衬衬里里细细胞胞的的变变化化：ABC型型滑滑膜膜细细胞胞数数目目明明显显增增多多(B型型细细胞胞有有恶恶性性细细胞胞特特性性，产产生生并并与与多多种种异异常常生长因子反应生长因子反应)滑滑膜膜下下层(间质层)的的炎炎性性变化化：正正常常滑滑膜膜间质仅有有少少许细胞胞成成分分，在在RA患患者者衬里里下下层有有大大量量淋淋巴巴细胞胞和和其其他他单个个核核细胞胞的的浸浸润，这些些细胞胞集集聚聚在在血血管管区区周周围，常常形形成成以以T T细胞胞为主主的的淋淋巴巴滤泡泡(CD4 4+细胞胞约为CD8 8+细胞的胞的1015倍倍)Clinical mechanism of RAThe action of different kinds of immunoactive cells in RAEndothelial cells：在：在RA时，内皮，内皮细胞表面有胞表面有较大大量黏附分子量黏附分子(ADMs)受体表达，在受体表达，在对细胞因子胞因子(IL-1，TNF-及及IFN-)的反的反应中，起着一种特异性回巢分子中，起着一种特异性回巢分子的作用，的作用，连接着各种接着各种类型炎症白型炎症白细胞的表面配体，从胞的表面配体，从而介而介导白白细胞的黏附胞的黏附趋化和回巢，完成炎症化和回巢，完成炎症细胞浸胞浸润到滑膜到滑膜组织的最初步的最初步骤Clinical mechanism of RANeutrophils(多核白细胞，多核白细胞，PMNs):RA患者滑液中患者滑液中含有大量的由含有大量的由类风湿因子湿因子(RF)形成的免疫复合物，形成的免疫复合物，邻近近软骨表面和游离于滑液中的骨表面和游离于滑液中的PMNs吞噬吞噬这些复合物，些复合物，形成吞噬体，胞形成吞噬体，胞浆中的溶中的溶酶体体颗粒立即聚合并与吞噬粒立即聚合并与吞噬体融合，体融合，颗粒破碎粒破碎Monocyte and macrophage：巨噬：巨噬细胞胞(M)在滑膜在滑膜炎中的首要作用是作炎中的首要作用是作为经典的抗原典的抗原递呈呈细胞激活的胞激活的M可可产生广泛的炎性介生广泛的炎性介质，其中，其中IL-1TNF-被称为被称为RA发病的病的“中心罪犯中心罪犯”.故有学者故有学者认为RA滑膜炎主要滑膜炎主要由由M所所驱使使Clinical mechanism of RADendritic cells：最早与抗原物：最早与抗原物质接触，在免疫反接触，在免疫反应早期与早期与TB细胞相互作用在胞相互作用在RA的炎症关的炎症关节中，中，细胞因子丰富区的胞因子丰富区的树突突细胞分化胞分化对于抗原持于抗原持续向自身向自身反反应T T细胞的胞的递呈可能是非常重要的呈可能是非常重要的T cell：RA自身免疫反自身免疫反应的激的激发和延和延续是由是由CD4 4+T T细胞胞对树突突细胞及其他抗原胞及其他抗原递呈呈细胞胞递呈的抗原多呈的抗原多肽的的自身反自身反应造成的相关研究造成的相关研究显示：示：CD4 4+T T簇簇拥着携着携带有抗原的有抗原的近靠血管内皮近靠血管内皮细胞的胞的树突突细胞，是胞，是RA早期早期的病理的病理现象之一象之一Clinical mechanism of RAB cell and autoimmune Ab：RA患患者者的的外外周周血血中中CD5 5+B B细胞胞较多多，它它可可产生生包包括括类风湿湿因因子子(RF)在在内内的的自自身身抗抗体体，又又有有抗抗原原递呈呈功功能能，在在抗抗原原浓度度较低低的的二二次次免免疫疫过程程中中尤尤为重重要要 CD5 5+B B细胞胞表表面面携携带FC受受体体，可可产生生RF，使使之之结合合免免疫疫复复合合物物，同同时把把相相应的抗原的抗原递呈呈给T T细胞胞Clinical mechanism of RACytokingsRA的的整整个个病病理理过程程中中都都有有细胞胞因因子子的的参参与与，之之间关关系系极极其其密密切切，作作用用十十分分复复杂，突突出出特特点点是是网网络性性与与多多样性性4.Treatment of RATreatment without drugsl休息：全身休息休息：全身休息局部休息局部休息短期休息短期休息l适度的运动适度的运动l物理疗法：电疗物理疗法：电疗光疗光疗温热疗法温热疗法l心理治疗心理治疗Treatment with drugslNSAIDs:减减轻症状，症状，疗效不持久，不能控制病情效不持久，不能控制病情lSAARDs：亦称二：亦称二线药，可影响免疫功能，改善病情，可影响免疫功能，改善病情l糖皮糖皮质激素：抗炎症，免疫抑制激素：抗炎症，免疫抑制4.Treatment of RAbiological drugsl免疫增免疫增强剂(如左旋咪如左旋咪唑，胸腺，胸腺肽)l细胞因子及其拮抗胞因子及其拮抗剂HSCT(自身干自身干细胞移植治胞移植治疗)surgical treatment Other methods of treatmentNursing of RA patient