出凝血结果分析的逻辑关系

出凝血结果分析的逻辑关系出凝血结果分析的逻辑关系普遍关心的几个问题：普遍关心的几个问题：1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？2、高凝状态的病人，用什么指标判断？、高凝状态的病人，用什么指标判断？3、APTT延长，一定是出血风险吗？延长，一定是出血风险吗？4、D-二聚体高，怎么解读？二聚体高，怎么解读？逻辑推导的要素：逻辑推导的要素：1、充分的已知条件、充分的已知条件2、逻辑推导能力、逻辑推导能力已知已知A+B=100,问：问：B具体是多少具体是多少？提出问题提出问题 比比 解决问题解决问题 更重要！更重要！5病史病史体征体征 实验室指标实验室指标出凝血分析第一步出凝血分析第一步6出凝血分析第二步出凝血分析第二步定位定位核心要素核心要素具体项目具体项目血管血管完整性完整性？一期一期止血止血血小板血小板凝块凝块血小板的数量血小板的数量&功能功能VWF二期二期止血止血纤纤维维蛋蛋白白凝凝块块促凝系统：凝血常规四项、促凝系统：凝血常规四项、因子检测、因子检测、XIII定性试验、定性试验、FM抗凝系统：抗凝系统：PC、PS、AT病理性物质：病理性物质：LA、抗磷脂抗体、抗磷脂抗体纤溶纤溶过程过程降解降解纤维蛋白纤维蛋白与纤溶系统激活相关的一切酶类，与纤溶系统激活相关的一切酶类，降解产物：降解产物：DD、FDP7凝血瀑布学说凝血瀑布学说XIIa IXaIXa VIIIaVIIIaCaCa+纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 IIaIIaPF3PF3内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞XIa XaXaVaVaVIIaPF3PF3CaCa+IIaIIa =凝血酶凝血酶凝血途径凝血途径（记忆版）（记忆版）3 37 712129 98 8纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原：纤维蛋白原：1FibrinFibrin21111 10 +5（十五的）（十五的）月亮月亮凝血酶原凝血酶原山鸡：呵呵！山鸡：呵呵！被我咬伤，那可就是外源性的啦！被我咬伤，那可就是外源性的啦！鳄鱼（鳄鱼（21）：我也）：我也学天狗吃月亮！学天狗吃月亮！婴儿（婴儿（12）筷子（筷子（11）酒吧（酒吧（98）一个婴儿在地上捡了一个婴儿在地上捡了一双筷子，爬到酒吧一双筷子，爬到酒吧里找吃的。里找吃的。凝血功能病例分析基础凝血功能病例分析基础：PT和和APTT10 5 21211987（血浆流动状态血浆流动状态）Fib纤维蛋白纤维蛋白(血浆凝固血浆凝固)APTT：对对相关因子缺乏，相关因子缺乏，普通肝素和狼疮普通肝素和狼疮抗凝物敏感，与抗凝物敏感，与低分子量肝素无低分子量肝素无相关性。相关性。PT：对相关因对相关因子缺乏和华法令子缺乏和华法令（维生素（维生素K K拮抗剂）拮抗剂）敏感。其中敏感。其中INRINR仅仅用于维生素用于维生素K K拮抗拮抗剂的监测，与其他剂的监测，与其他疾病无关。疾病无关。PT:PT:试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。维生素拮抗剂（华法令）：抑制因子维生素拮抗剂（华法令）：抑制因子2 2、7 7、9 9、1010、PCPC、PSPS的活化，对已经的活化，对已经活化的因子无效。活化的因子无效。肝素：灭活因子肝素：灭活因子2a2a、10a10a。狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9 9和和8 8的复合物，的复合物，1010和和5 5的复合物，的复合物，都需要磷脂的参与）都需要磷脂的参与）,功能：消灭磷脂。功能：消灭磷脂。病人血浆+APTT试剂病人血浆+PT试剂凝血功能病例分析基础凝血功能病例分析基础：Fib与与TT纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白干扰血浆：肝素类肝素水蛭素催化干扰血浆中FDP试剂比较试剂比较含凝血酶含凝血酶肝素抑制剂肝素抑制剂血浆稀释血浆稀释Fib过量有1：20TT标准量无原倍（本身质量有问题或数量不足）备注：与其它凝血因子的缺乏与否完全不相关Fib:试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的 Fib含量检测结果。TT:实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。11因子抑制物检测因子抑制物检测cli病人血浆PT 和和/或或APTT 延长延长+混合纠正实验混合纠正实验:无孵育或 37C孵育2小时-重复混合标本PT 和/或 APTT 1 份 +1 份没有纠正纠正怀疑有抑制物怀疑有抑制物 存在存在(LA 或特异因子抑制物或特异因子抑制物)怀疑因子缺乏怀疑因子缺乏筛选实验和混合纠正实验筛选实验和混合纠正实验正常参考血浆单个凝血因子下降到约40%以下时 凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。混合纠正实验的理想模型混合纠正实验的理想模型延延长长正正常常筛选试验、纠正试验、诊断试验筛选试验、纠正试验、诊断试验纠正试验纠正试验、因子轻度缺乏因子轻度缺乏出血症状出血症状有有无无、vwf、PK、HMWK、10 5 21211987Fib纤维蛋白TTPTAPTT无使用华法无使用华法林，无肝病林，无肝病TT105210521211987Fib纤维蛋白纤维蛋白VWFFM(纤维蛋白单体纤维蛋白单体)促凝系统促凝系统D-dimer纤溶酶纤溶酶PLG纤溶系统纤溶系统PCPSAPCAT肝素抗凝系统抗凝系统抗凝系统抗凝系统15PlasminSpontaneousThrombinFibrinogen(Fg)Fibrin Monomer(FM)XIIIaFibrin Polymer Fibrin degradation products(FnDP)Stabilized Fibrin Polymer纤维蛋白生成与降解纤维蛋白生成与降解Fibrinogen degradation products(FgDP)Plasmin16纤维蛋白相关因子纤维蛋白相关因子(FRM)的相互关系的相互关系凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体(FM)纤溶酶纤维蛋白纤溶酶FDPDDFDP（注意：FM是体现凝血酶作用于Fib的早期标志物，而非纤溶标志物）FRM代谢动力学代谢动力学FMFMFDPFDPDDiDDiFRM concentrationTimeAdapted from Wada H,Sakuragawa N.Semin Thromb Haemost 2008;34:33-8练习练习请学会分析以下几种情况：请学会分析以下几种情况：1、血友病、血友病A的常规表现的常规表现2、从留置针采血的常规表现、从留置针采血的常规表现3、肝病的表现、肝病的表现4、老鼠药中毒的表现、老鼠药中毒的表现5、蛇咬伤、蛇咬伤6、DIC 7、华法林的表现、华法林的表现8、肝素的表现、肝素的表现9、重症、重症VWD的表现的表现东西是一样的，但是，每个人看到的却是不一样的！对一个学习资料的消化对一个学习资料的消化最好的学习方式：不是听别人讲，而是你讲给别人听。最好的学习方式：不是听别人讲，而是你讲给别人听。通过讲，可以知道自己真正的不足，因为不懂，你讲不通过讲，可以知道自己真正的不足，因为不懂，你讲不不出来。不出来。通过讲，可以悟懂原先不懂的地方。通过讲，可以悟懂原先不懂的地方。通过讲，可以让别人告诉你通过讲，可以让别人告诉你他懂的地方。他懂的地方。通过讲，最后可以达到融会贯通的境界。通过讲，最后可以达到融会贯通的境界。闻道有先后，术业有专攻！闻道有先后，术业有专攻！学生也可以在台上当老师，老师亦可在台下当学生。学生也可以在台上当老师，老师亦可在台下当学生。因为每个人都知道一些别人绝对不懂的知识。因为每个人都知道一些别人绝对不懂的知识。