分娩镇痛的现状与未来-鲁惠顺

分娩镇痛的现状与未来分娩镇痛的需求社会需求社会需求医院需求医院需求医生与患者需求医生与患者需求l分娩疼痛-交感神经兴奋、代谢增加、氧耗增加，焦虑、紧张，代谢性酸中毒l过度通气-呼吸性碱中毒，母体和胎儿内环境改变l胎儿宫内缺氧-窘迫、窒息，宫缩乏力、产程延长剖宫产率剖宫产率l世界卫生组织倡导的剖宫产率为世界卫生组织倡导的剖宫产率为15 l我国我国？分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义 l 减少剖宫产率减少剖宫产率l 提高分娩期母婴安全提高分娩期母婴安全 降低感染率，减少剖宫产引起的并发症我院分娩镇痛的历史和现状l上世纪90年代初开始l布比卡因硬膜外单次注射l布比卡因加芬太尼硬膜外镇痛l罗哌卡因加芬太尼硬膜外镇痛l布比卡因加苏芬太尼腰硬联合，罗哌卡因加苏芬太尼腰硬联合l硬膜外镇痛+导乐陪伴分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法l局部麻醉 l骶管阻滞 l硬膜外镇痛 l腰麻-硬膜外联合镇痛 l静脉自控镇痛l吸入麻醉镇痛 l硬膜外镇痛是主流l近年来临床应用硬膜外连续输注局麻药镇痛的方法，并对其应用方法及安全有效性进行了大量研究。特别是硬膜外自控镇痛泵的研制与开发，使硬膜外自控镇痛技术(PCEA)应用于产科分娩镇痛中 实施分娩镇痛的药物 l布比卡因l罗哌卡因 l小剂量阿片类药l其它？常用的药物组合l芬太尼-布比卡因 l舒芬太尼-布比卡因 l芬太尼-罗派卡因分娩镇痛副作用分娩镇痛副作用l 低血压低血压 2.9%l 恶心恶心 0.9%l 瘙痒瘙痒 0.6%l 头痛头痛 0.4%l观念的更新念的更新-促促进分娩分娩镇痛的开展痛的开展l新的新的药物、新的物、新的给药方式方式-提高分提高分娩娩镇痛的技痛的技术水平水平有争议的问题有争议的问题l潜伏期镇痛潜伏期镇痛l硬膜外硬膜外+蛛网膜下腔镇痛蛛网膜下腔镇痛l间断间断用药与用药与持续持续用药用药l静脉镇痛与硬膜外镇痛静脉镇痛与硬膜外镇痛l剖宫产率？剖宫产率？l器械助产率？器械助产率？l 产程？产程？潜伏期镇痛潜伏期镇痛 0.1罗哌卡因罗哌卡因0.5g/ml舒芬太尼舒芬太尼 10 15 ml 6 ml/15 min硬膜外镇痛+蛛网膜下腔镇痛l联合镇痛可以更快产生作用，尤其是硬膜外腔加入阿片类药物，但可以增加瘙痒 l硬膜外添加阿片类药物可以更好地改善麻醉质量、延长镇痛时间，也可以减少局麻药的用量，减少对运动神经的阻滞，对胎儿和新生儿不会产生副反应，也不会改变分娩模式 美国ASA 2006年发表的产科麻醉操作指南 目前硬膜外分娩镇痛中存在问题l镇痛起效较慢l由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳l少数病例运动神经阻滞过强，产程延长l有剖宫产率与助产率增加的可能 收费问题l利益博弈l个人看法(仅供参考)分娩镇痛的协调 l分娩镇痛是一个系统工程，麻醉科医生、产科医生以及产房护士应当共同发挥作用，互相配合，共同实施 规模化分娩镇痛的可行性l技术条件l人员素质l多方合作 完善的分娩镇痛体系l宣传l产科医师及助产士的协作l签字、谈话制度l麻醉医师的工作安排l抢救设备的配置l完整的记录l团队的合作分娩镇痛实施程序 l产前宣教：在孕妇学校或产前门诊进行，定期由麻醉科医师或产科医师对产妇进行授课。授课内容应协调统一，以免孕妇的误解l由产妇提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者l麻醉医师操作前了解病史，与产妇家属签署麻醉同意书。l确定实施分娩镇痛后，由助产士嘱咐产妇排尿，建立液体通路。常规血压、心电、血氧饱和度监护。l产科医师对病人的选择和产程的观测l麻醉操作过程中麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸、血氧饱和度，发现问题及时处理l护理人员对病人的后续观测和记录：操作结束后，麻醉医师应当观察30分钟，而后由助产士进行监护和记录，发现异常及时通知麻醉科医师处理l产科医师和助产士严密观察产程，进行胎心监护，并随时记录。l术后24小时内麻醉医师对病人进行访视。分娩镇痛中助产士的工作职责分娩镇痛中助产士的工作职责l了解分娩镇痛知识，对产妇和家属提出的有关问题能作出相应回答l了解分娩镇痛适应症l能对产妇做初步筛选，宫口开至23厘米时通知麻醉医师l嘱产妇排尿，建立液体通路；连接所有监护设备l麻醉操作过程中，协助摆体位、核对使用的镇痛药物l协助麻醉医师进行抢救工作l观察产妇的生命体征，若发现不良反应，及时通知麻醉医师处理l第一产程末时停止镇痛泵l分娩结束时通知麻醉医师拔除硬膜外导管。谢谢 谢谢