谵妄评分表CAM-ICU的运用课件

谵妄评分表的应用 马玉娇1.谵妄评分表的应用 ICU谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征。常见误解：谵妄的患者都有幻觉或妄想，但这些症状对于诊断都不是必须的。什么是谵妄？什么是谵妄？2.ICU谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱意识水平紊乱对环境意识清晰度的降低注意力的集中、维持和转移的能力下降认知的改变记忆功能障碍神志不清语言障碍知觉受损的进展（幻觉、妄想）谵妄特点3.意识水平紊乱对环境意识清晰度的降低注意力的集中、维持和转移的ICUICU谵妄的危险因素谵妄的危险因素ICU谵妄高血压或酗酒史预先存在的老年痴呆征入院时较高的疾病严重性4.ICU谵妄的危险因素ICU谵妄高血压或酗酒史预先存在的老年痴ICUICU谵妄的危害谵妄的危害ICU谵妄ICU死亡率增加医疗成本增加住院时间延长住ICU时间延长ICU后认知障碍2013IPAD指南5.ICU谵妄的危害ICU谵妄ICU死亡率增加医疗成本增加住院时如果RASS评分-3分，继续CAM-ICU评估（患者的CAM-ICU是阴性还是阳性？）如果RASS评分-4或-5分，停止评估（患者无意识），过一会再评估第一步：第一步：RASSRASS评分评分6.如果RASS评分-3分，继续CAM-ICU 评估（患者的CA第二步：评估意识内容（第二步：评估意识内容（CAM-ICU)CAM-ICU)特征1、意识状态急性改变或波动特征2、注意力障碍特征3、意识水平改变特征4、思维紊乱和和和和和和和和或或或或特征1和特征2同时为阳性，加上特征3或特征4其中之一为阳性时，即为发生了谵妄7.第二步：评估意识内容（CAM-ICU)特征1、意识状态急性改CAM-ICUCAM-ICU操作流程操作流程特征1、意识状态急性改变或波动与基础状况相比，患者的意识状态是否发生了改变？或在过去的24小时里，患者的意识状态是否有改变？特征2、注意力障碍当我读到数字“8”时，捏一下我的手依次念以下数字6859838847错误：念8时没有捏手或是读其他数字有捏手动作如果不能完成数字法，改用图片法特征3、意识水平改变当前的RASS水平特征4、思维紊乱1.石头是否浮在水面上？2.海里有没有鱼？3.1斤比2斤重吗？4.你能用锤子砸烂钉子吗？执行指令：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指）“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次不做示范）或“再增加一根手指”（如患者只有一只手能动）是是2个错误个错误RASS=0无无CAM-ICU阴性无谵妄0-2个错误个错误CAM-ICU阴性无谵妄CAM-ICU阳性谵妄存在CAM-ICU阴性无谵妄RASS不为不为01个错误个错误0-1个错误个错误特征4另一套问题：1.叶子是否能浮在水面上？2.海里是否有大象？3.2斤是否比1斤重？4.您能否用榔头锯木头？8.CAM-ICU 操作流程特征1、意识状态急性改变或波动特征2、特征特征1 1常见问题常见问题Q：如何确定基线意识状态？A：患者入院前意识状态，从患者家属、朋友或病历中获取该信息若患者65岁、入院前在家居住、无神经认知异常、无中风史，便可判定患者的基础意识状态为“正常”（清醒安静）。若患者为老年人、入院前在老人院居住、有中风史或痴呆病史，应询问家属或老人院工作人员更多相关的信息。Q：是否应用同一“基线”进行后续的CAM-ICU评估？A：总是，除非患者的基线发生永久性改变。Q：如何处理住院期间基线的永久性改变，如卒中或脑损伤？A：如果基线状态永久改变，用新基线进行随后的CAM-ICU评估。实践中，谵妄与新的基线状态不好区分时，通过记录意识状态的“波动”比较容易确定特征1。Q：使用镇静剂时，是否算作意识状态波动或基线发生了改变？A：是的。意识状态改变包括医疗团队给药所致的意识状态的改变，包括调整静脉滴注镇静剂剂量所致的波动。9.特征1常见问题Q：如何确定基线意识状态？A：患者入院前意识状Q：若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估）吗？患者发生谵妄了吗？A：是否能进行CAM-ICU的评估，取决于患者对声音刺激是否有反应，而不是取决于其是否使用镇静药物。使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态，可以排除绝大多数不能进行评估的患者。由于昏迷（RASS-4/-5）为无意识状态，因此不能使用 CAM-ICU进行评估。RASS-3的患者可提供足够的信息，让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄若患者对声音刺激存在肢体动作或睁眼反应，或患者能维持较长的清醒时间（至少能听到1个字母并握手的时间），但根本无握手动作，则判定为患者不能集中注意力。此时，可根据需要使用CAM-ICU评估患者是否存在谵妄。比如：若患者有握手动作，则记录患者回答错误的个数。若有握手动作，但不能集中注意力。必须重复2次以上读数字时，应考虑患者为不能集中注意力特征特征2 2常见问题常见问题10.Q：若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU 应记录为UTA每个患者必须进行数字法和图片法两个检查吗？不！首先尝试数字法，如果能完成数字法检查且得分明确，记录得分并进行特征3的评估否则改为图片法检查如果两种方法都做了，就用图片法的结果判断患者是否存在注意力障碍。附：图片法操作步骤第一步：5张图片第二步：10张图片评分：本检查根据第2步错误回答“看过”或“未看过”的图片个数计算注意：如果患者平时戴眼镜或用助听器，确保检查时戴上眼镜或助听器 每天评估要更换图册特征特征2 2具体操作具体操作11.每个患者必须进行数字法和图片法两个检查吗？特征2具体操作11如果患者当前的意识水平是除清醒（RASS 0分）以外的任何状态，特征3即为阳性。昏迷病人的特征3是否是阳性?不是。昏迷不认为是谵妄。患者如果处于昏迷状态，不进行CAM-ICU评估（RASS-4或-5分）特征3和特征1的区别是什么？特征3（意识水平改变）是评价患者当前的意识水平，当前的意识水平是由RASS当前得分确定。特征1（意识状态急性改变或波动）时评价患者入院前的基线意识状态以及过去24小时内患者的意识状态是否有波动。特征特征3 3具体指导具体指导CAM-ICU培训手册12.如果患者当前的意识水平是除清醒（RASS 0分）以外的任何状1.如果患者对四个简答题的回答都正确，还要评估指令性执行吗？是的。即使患者回答简答题的正确率是100%，还是推荐评估两步指令执行。简答题和两步指令执行结合使用，可以使检查者获得更多信息以判断是否存在思维混乱。2.如果患者有麻痹、四肢瘫痪或者视觉障碍，还要实施两步指令执行吗？不必。如果患者的手臂不能动或视觉障碍，本特征的评分仅依赖于4道简答题，如果患者有一个以上问题回答错误（错误1），特征4即为阳性。如果特征1和或特征2为阴性，就不必检查本特征了特征特征4 4具体指导具体指导CAM-ICU培训手册13.如果患者对四个简答题的回答都正确，还要评估指令性执行吗？特征1、能否在神经重症监护室或对创伤性脑损伤的患者使用CAM-ICU？能，使用者必须明确患者的基础意识以及是否存在神经系统器质性病变。如果存在神经性器质性病变，CAM-ICU阳性有可能是由于器质性病变造成；2、使用CAM-ICU评估谵妄患者应该多长时间进行一次？建议至少每8-12小时进行一次评估；病情变化的患者可以适当增加评估次数。3、什么时候应该中断谵妄患者的药物治疗？24小时内CAM-ICU均为阴性，在这段时间内可以较少治疗谵妄药物的用量。CAM-ICUCAM-ICU实际应用中的常见问题实际应用中的常见问题14.1、能否在神经重症监护室或对创伤性脑损伤的患者使用CAM-I4、CAM-ICU能否用于评估痴呆患者？能。难度较大，患者可能存在不同程度的基线痴呆状态，但通常不易发现。要正确辨别患者的基线认知状态，鉴别由痴呆引起的慢性认知损害和由于谵妄引起的注意力和思维的急性改变。5、患者不满足诊断CAM-ICU阳性的特征，但其表现仍像是谵妄，这说明什么问题？当患者表现为谵妄的部分症状时，可认为是亚谵妄状态。6、应该在自主苏醒实验之前、之中还是之后进行一次CAM-ICU评估？在SAT开始之前进行CAM-ICU评估，并将其作为基础水平在进行自主呼吸实验（SBT）/CPAP实验之前或患者开始发生行为改变时、以及认为评估结果发生改变时，进行第二次CAM-ICU评估。CAM-ICUCAM-ICU实际应用中的常见问题实际应用中的常见问题CAM-ICU培训手册15.4、CAM-ICU能否用于评估痴呆患者？能。难度较大，患者病例学习180岁PD术后患者顺利撤机，早晨9点拔管。停用镇静药物后一直清醒平静。患者术前认知功能完好。夜间出现阶段性躁动，RASS评分-1-+3分能够正确回答所有问题，并能认知检查者伸出的手指数，完成指令执行。数字法检查中捏手完全正确。16.病例学习180岁PD术后患者顺利撤机，早晨9点拔管。停用镇静特征1：意识状态急性改变或波动患者目前处于意识状态的基础水平，但过去24小时RASS评分为-1-+3阳性特征2：注意力障碍数字测试没有错误，不需要使用图片测试阴性特征3：意识水平改变目前RASS评分为0，清醒且平静阴性特征4：思维混乱患者答对所有问题，能完成指令，错误数为0阴性CAM-ICU总评分阴性17.特征1：意识状态急性改变或波动患者目前处于意识状态的基础水平病例学习78岁心脏病患者，入院前在家居住，并照顾其丈夫过去48小时RASS评分-1-0分，CAM-ICU为阳性晨评RASS评分为0，回答错误2个问题，能够完成指令，但数字测试错误4个，图片测试做对5个18.病例学习78岁心脏病患者，入院前在家居住，并照顾其丈夫18.特征1：意识状态急性改变或波动患者在家照顾自己丈夫，过去48小时RASS评分为-1到0阳性特征2：注意力障碍数字测试和图片法测试2个阳性特征3：意识水平改变目前RASS评分为0，清醒且平静阴性特征4：思维混乱答错了2个问题，完成2步指令，错误总数1阳性CAM-ICU总评分阳性19.特征1：意识状态急性改变或波动患者在家照顾自己丈夫，过去48护士为主导的CAM-ICU评估可有效识别谵妄通过CAM-ICU操作培训可提高床旁谵妄识别率使用CAM-ICU要注意处理相关问题总结总结20.护士为主导的CAM-ICU 评估可有效识别谵妄总结20.21.21.