esc瓣膜病指南解读

1强调“心脏瓣膜病中心”结构组成，尊重患者意愿在诊疗过程中的重要性2 危险分层评分系统仍需进一步完善3新型口服抗凝药逐渐崭露头角4主动脉瓣疾病更新要点5二尖瓣疾病更新要点6 人工瓣膜植入或瓣膜修复术后患者的管理7妊娠期瓣膜性心脏病的管理主 要 内 容前言o随着介入影像技术的飞速发展以及多/单中心大样本临床研究的广泛开展，特别是新型瓣膜材料的不断演进，瓣膜性心脏病的诊疗模式已取得长足进步。以往仅能通过外科手术解决的心脏瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄（AS）/关闭不全（AR）、二尖瓣狭窄（MS）/关闭不全（MR）等，经过严格的适应证筛选及充分的术前论证后，可由经验丰富的心脏病介入治疗团队通过经导管介入的方式予以解决，尤其是经导管主动脉瓣置换术（TAVI）治疗AS。前言o自TAVI首次写入2012版ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南后，近年来随着手术经验的不断积累、多项相关临床研究的不断探索以及主动脉瓣膜材料的不断改进，其手术适应证不断扩大，在临床实践中得到了更为广泛的应用，亦在新版指南中获得了更多提及。o经导管介入治疗心脏瓣膜疾病以其手术创伤小、恢复快、并发症少、费用低等优势，更易被患者及家属接受，目前已受到越来越多心脏病治疗团队的重视。随着现代医学科技的不断进步，经导管介入微创治疗技术必将成为未来的发展趋势。现就2017 ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南更新要点简要解读如下。一、强调“心脏瓣膜病中心”结构组成，尊重患者意愿在诊疗过程中的重要性 与前一版指南一致，新指南再次强调心脏病治疗团队在瓣膜性心脏病诊疗过程中的重要性。其中，首次明确“心脏瓣膜病中心（heart valve center）”由以下结构组成。（1）应拥有多学科组成的专业心脏团队，该团队能够胜任瓣膜置换术、主动脉根部手术、二尖瓣、三尖瓣以及主动脉瓣修复术等外科手术，同时精通经导管主动脉瓣及二尖瓣介入治疗技术，包括再手术及再介入技术，要求上述手术及介入治疗应符合标准操作流程；（2）能够开展多种影像学诊疗技术，包括三维（3D）、负荷心脏超声及围术期经导管超声心动图检查（TEE）、心脏计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等；（3）常规与相关专业专家、其他医院或非心血管专业专家沟通，能够满足无创治疗心脏病专家、心外科及心脏介入治疗专家之间的定期会诊；（4）拥有专家团队储备，包括其他心脏病医生、心外科医生、重症监护及其他药物治疗的心脏病医生等；（5）定期开展患者随访及数据统计工作，包括死亡率和并发症、修复率、修复后耐久性以及再手术率，随访至少1年，要求随访数据可供内部及外部机构查阅。o上述要求对于有能力开展瓣膜性心脏病治疗尤其是介入治疗的中心提出了更具体、更规范的标准，有助于各心脏团队能够更加严格地把握适应证，并有效减少手术死亡及并发症的发生。同时，应遵循瓣膜性心脏病个体化治疗原则，提出每一名患者的最终治疗策略均应由其责任医生与患者及家属共同商讨制定，从而获得符合患者个人实际条件的最优化治疗方案，有效避免医患纠纷的发生。二、危险分层评分系统仍需进一步完善o危险分层是术前评估的重要环节，判断瓣膜性心脏病术后患者的预期转归并指导治疗方案的制定，主要应用于外科手术及TAVI术前评估。与2012版指南不同，新版指南明确指出，由于EuroSCORE I评分系统常过高预估手术死亡率，且其风险校准体系不够完善，不应继续用于指导治疗决策的制定。而EuroSCORE II及STS评分系统能更准确地区分高危与低危手术患者，同时更好地预测瓣膜性心脏病术后患者的预后。o其他类型瓣膜性心脏病的介入治疗，如缘对缘二尖瓣修复术（mitral edge-to-edge repair）术前危险分层的临床经验仍在不断积累。值得关注的是，新旧两版指南均强调在术前评估过程中，不应过度依赖于某一项评分指标，要综合考虑患者的预期寿命、术后生活质量、患者本人意愿以及现有医疗条件。尽量避免无益性介入治疗的实施，尤其是TAVI及缘对缘二尖瓣修复术。三、新型口服抗凝药逐渐崭露头角o2012版指南明确指出，由于缺乏维生素K拮抗剂（VKA）替代药物用于瓣膜性心脏病患者的临床资料，不推荐该类患者使用新型口服抗凝药（NOACs）抗凝治疗。近年来，随着多种NOACs相继问世，有关该类药物用于瓣膜性心脏病合并房颤患者抗凝治疗的临床证据得到了极大补充。o近期多项小样本随机对照临床研究支持利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房颤患者的抗凝治疗。但是，对于中到重度MS患者，由于缺乏足够证据支持及血栓栓塞风险较高，仍不推荐使用NOACs治疗。此外，虽然缺少临床资料支持，部分中心亦将NOACs用于主动脉生物瓣置换术后3个月合并房颤患者的抗凝治疗。目前对于植入机械瓣的患者，应禁用NOACs，仍推荐使用VKA如华法林抗凝治疗。四、主动脉瓣疾病更新要点o与2012版指南相同，对于所有有症状AS患者，新指南推荐应早期进行手术干预，仅除外存在严重合并症且预期生存时间小于1年的患者。指南强调，平均跨瓣压差>40 mmHg的AS患者，选择外科手术或TAVI，其手术治疗指征不受射血分数限制。对于有症状且合并低心搏量、跨瓣压差小及射血分数下降的重度AS患者，新版指南将其手术推荐等级由IIbC提高为IIaC，尤其对于CT钙化评分确认为重度AS的患者。o此外，对于血清B型利钠肽（BNP）明显增高的无症状AS患者，新版指南要求经年龄和性别校正后，BNP水平仍高于正常值3倍者，经复查确认且排除其他病因后，推荐外科手术治疗，其推荐等级由IIbC提高至IIaC。同时，新版指南增加了一条，无症状AS患者的外科手术指征作为IIaC级推荐，即重度肺动脉高压（经心导管检查证实肺动脉收缩压>60 mmHg），且排除其他病因者。原有两条IIbC级推荐意见在新版指南中被删除，即运动负荷试验提示主动脉平均跨瓣压差>20 mmHg、无高血压患者出现广泛左室心肌肥厚。o目前，尽管缺乏TAVI治疗75岁且手术风险较低的AS患者临床数据，且尚无相关治疗的长期随访结果，但有限的随机对照研究及大样本注册研究均表明，在极高危级别重度AS患者中，TAVI治疗组患者死亡率显著低于药物治疗组，而在高危及中危级别患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手术组，以上结果支持TAVI用于治疗外科手术风险较高的老年重度AS患者。o上述对比研究均发表于J Am Coll Cardiol、Lancet、N Engl J Med等国际顶尖杂志，可见TAVI这一新治疗方式对于传统外科手术治疗的巨大挑战及其引领未来发展趋势的巨大潜力。新版指南已将TAVI升级为治疗AS的重要干预手段之一。然而，有关TAVI的长期随访数据，尤其是瓣膜耐久性随访研究仍需进一步补充完善。此外，对于同时满足TAVI及外科手术指征的手术风险逐渐增高的AS患者，应进一步明确其治疗决策制定标准。o对于重度AR以及主动脉根部疾病患者，新版指南增加了两条新的推荐意见，即可行主动脉瓣修复代替瓣膜替换术的患者，推荐采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三叶瓣畸形的年青患者行瓣膜修复，其推荐等级为IC；其次，升主动脉直径45 mm的TGFBR1或TGFBR2基因突变患者，应考虑行外科手术，推荐等级为IIaC。五、二尖瓣疾病更新要点o新版指南针对二尖瓣病变的更新要点仍集中在MR。指南指出，在欧洲，MR仍为瓣膜置换手术的第二位指征，鉴别MR为原发性或继发性尤为重要，后者是决定采取外科手术换瓣或经导管介入治疗的重要因素。o针对无症状原发性重度MR，原指南推荐射血分数保留、瓣膜修复后耐久性高、手术风险低、左房扩张（容积指数60 ml/m2BSA）并维持窦性心律的患者，可以考虑外科手术干预（IIbC）。新版指南将其推荐等级提高为IIaC，并进一步细化了患者要求，即射血分数>60%且左室收缩末期内径（LVESD）4044 mm、瓣膜修复后耐久可能性高、手术风险低、手术可在心脏瓣膜病中心进行，左房容积指数60 ml/m2并维持窦性心律的患者，应考虑外科手术干预。oo原指南中对于运动负荷试验提示肺动脉高压（运动时SPAP60 mmHg）的患者可考虑外科手术治疗的推荐意见，被新版指南删除。同时，新版指南增加了补充说明，即当肺动脉高压（静息状态下肺动脉压力>50 mmHg）是唯一手术指征时，需行心导管检查予以确认。o针对继发性MR，原指南推荐不考虑血运重建，重度MR、射血分数>30%、经有效药物治疗后仍有症状的患者可考虑外科手术治疗（IIbC），新版指南增加了手术风险低这一条件，仍作为IIbC级推荐；而当不考虑血运重建但手术风险高、且心脏超声提示瓣膜形态尚可时，可考虑经皮缘对缘介入治疗（IIbC）；对于射血分数<30%且不能选择血运重建的患者，必须由心脏团队予以讨论认证，结合患者个人情况，选择经皮缘对缘介入治疗或外科手术治疗。o需注意的是，原指南中推荐等级较高的行CABG的中度继发性MR患者应考虑行换瓣治疗的建议（IIaC），亦被新版指南删除。六、人工瓣膜植入或瓣膜修复术后患者的管理o经过近5年的发展，临床上人工瓣膜植入的主要问题仍集中于机械瓣膜或生物瓣膜的选择。近期多项临床随机研究表明，机械瓣与生物瓣二者相比，其术后生存率、瓣膜血栓形成率及血栓栓塞率之间均无显著差异，机械瓣植入术后出血风险较高，而生物瓣植入术后再介入治疗率较高。o新版指南针对人工瓣膜植入或瓣膜修复的更新要点主要集中于术后患者抗栓管理方面。首先，对于合并冠状动脉粥样硬化性疾病的患者，原指南建议患者瓣膜植入术后除服用VKA华法林以外，还应服用小剂量阿司匹林75100 mg/d（IIaC），而新版指南将其推荐等级降为IIbC。（1）作为IB级推荐，建议加强对瓣膜植入术后患者的培训和质量控制，实现患者INR自我管理。（2）对于曾接受冠状动脉支架置入术的患者，无论其置入支架的类型及临床表现（急性冠脉综合征或稳定性冠心病）如何，均应进行1个月三联抗凝/抗血小板治疗，包括阿司匹林75-100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKA（IIaB）。（3）针对急性冠脉综合征或其他解剖特点/介入操作所致缺血风险高于出血风险的患者，推荐三联抗凝/抗血小板治疗1-6个月，包括阿司匹林75100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及VKA（IIaB）。（4）对于出血风险高于缺血风险的患者，建议联合使用VKA及氯吡格雷75 mg/d以替代三联抗栓治疗（IIaA）。同时，新版指南亦新增以下多条抗栓治疗推荐。o（5）针对PCI术后患者，应考虑术后12个月时停用抗血小板药物治疗（IIaB）。o（6）对于需要接受阿司匹林和/或氯吡格雷及VKA治疗的患者，应将INR值控制在正常范围低限，且治疗窗内时间应>65%70%（IIaB）。o（7）建议TAVI术后患者双联抗血小板治疗36个月；之后对于不需口服抗凝药物的患者，应终身服用一种抗血小板药物治疗（IIaC）。o（8）对于TAVI术后高出血风险的患者，应考虑单一抗血小板治疗（IIbC）。o（9）NOAC不推荐用于机械瓣植入术后患者（IIIB）。对于人工瓣膜功能障碍的患者，指南亦新增以下推荐。o（1）对于生物瓣膜植入术后血栓形成的患者，在考虑再介入治疗前推荐使用VKA和/或普通肝素（UFH）抗凝治疗（IC）。o（2）对于瓣周漏与心内膜炎有关、导致需反复输血治疗的溶血性疾病或其他严重症状者，推荐再手术治疗（IC）。o（3）对于瓣周漏合并重度反流且外科手术风险高的患者，推荐采用经导管封堵治疗（应由心脏团队决定，IIbC）。o（4）是否行经导管主动脉瓣中瓣植入术，应由心脏团队根据再手术风险及瓣膜类型/型号决定（IIaC）。七、妊娠期瓣膜性心脏病的管理o近年来，随着孕前检查及孕期产检手段的不断丰富，妊娠合并瓣膜性心脏病的患者逐年增多。新指南强调，妊娠期瓣膜病的治疗决策应由多学科医生共同讨论决定，包括心脏病医生、妇产科医生及麻醉医生。指南进一步明确，育龄期妇女妊娠前应对其瓣膜性心脏病进行评估，如有必要应予以处理。o对于合并重度MS、重度有症状AS、主动脉直径>45 mm的马凡综合征患者或主动脉直径>27.5 mm/m2的特纳综合征患者，应建议其避免妊娠。而对于重度MS或AS、升主动脉直径>45 mm、或重度肺高压以及口服抗凝药治疗的早产妇，应建议其行剖宫产。o2017版ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南在每一部分内容结束后均列出了关键点（key points）以及证据缺口（gaps of evidence），便于读者理解，也为广大从事瓣膜性心脏病治疗的心脏病医生指出了进一步的研究方向。o值得关注的是，目前多数瓣膜性心脏病尤其是重度瓣膜病的治疗仍以外科手术为主，经导管介入治疗如TAVI等，虽然拥有微创等一系列优势，但因其临床证据欠缺以及国内医生手术经验不足，在临床决策时应慎之又慎。o开展国际与国内多/单中心随机对照研究、不断完善介入术后患者长期随访资料以及不同心脏团队之间的深入交流，应得到大力提倡与推广。同时，考虑到我国现阶段的医疗体制，为进一步降低患者负担，国产瓣膜材料的研发亦应得到鼓励与支持。