ANCA相关性血管炎的诊治进展

ANCA相关性小血管炎的诊治进展 血管炎病 指一组异质性由于血管壁发生炎症（炎性细胞浸润和/或血管壁坏死）而引起的疾病。血管炎是以血管为原发部位。ANCA相关性小血管炎韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)局限于肾脏的血管炎（renal limited vasculitis，RLV）这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）相似；还有相似的临床表现，如肺肾综合征；ANCA阳性。ANCA相关性小血管炎的肾脏病理相关性小血管炎的肾脏病理肾脏病理主要表现为寡免疫复合物沉积组织学特点：局灶或者弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾炎免疫荧光：呈现阴性或小颗粒免疫球蛋白沉积此外毛细血管外坏死性肾小球肾炎也可以出现在抗肾小球基底膜抗体肾炎、紫癜性肾炎和IgA肾病中。Kidney Int 2002,62(5):1732-42.J Am Soc Neprol.2006,17(8):2264-74.我国ANCA相关小血管炎的特点显微镜下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS 19.8/百万人口，MPA为5-7/百万人口）肾受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多数误漏诊病情危重，BVAS积分高辛岗等。中华风湿病杂志 2003;7(1):30-33于峰等。中华儿科杂志 2003;41(11):831-834Xin et al.Clin Diagn Lab Immunol.2004;11(3):559-62Wang et al.Experimental Gerontology 2004;39:1401-565y以上65y以下MPO阳性94.8%80%MPA79.8%50.4%WG18.2%37.8%RLV0%11.1%肺部浸润病变47.5%31.9%肺间质纤维化37.4%18.5%需机械通气9.1%1.5%治疗反应较差继发感染较高Zhao MH,et al.Medicine(Baltimore)2008;203-9ASN 2008MP冲击适应症新月体性肾炎纤维素样坏死肺出血血浆置换适应症 合并抗GBM抗体 肺出血 ARF依赖透析诱导缓解-强化免疫抑制治疗激素+CTX传统、一线方案 强的松1mg/kgd，4-6周，10-15mg/d 维持 CTX 口服2-3mg/kg d；静点0.5-1.0g/m (CYCLOPS trial)激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等）血浆置换、免疫吸附或IvIg单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）MEPEX研究欧洲多中心血肌酐 500 umol/LPred 1mg/kg.d+CTX 2.5mg/kg.dPE*7（n=70）vs MP 3000mg（n=67）主要终点：3个月内不需透析比例；次要终点：1年人、肾存活率Jayne,et al.JASN 2007;18:2180-83月时，PE 69%，MP 49%不需透析(p=0.008)1年人存活率，PE 76%，MP 73%(p=0.68)(p=0.008)PE相比于MP冲击可减少24%1年后CRF发生，两者副反应无差异（约50%，其中中到重度感染25%）Jayne,et al.JASN 2007;18:2180-8骁悉治疗复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎12例不存在威胁生命情况的复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎PR3阳性9例，MPO阳性3例复发6例，抵抗6例骁悉 0.5 bid，渐加至1.0 bidJoy,et al.NDT 2005;20:2725-32MMF vs CTX in Chinese活动性ANCA相关性血管炎血肌酐小于500umol/LMP 0.5*3,Pred 0.6-0.8mg/kg.dMMF组18例：1.5-2.0g/dCTX组17例：0.75-1.0g/m2/m,iv随访6月Hu WX,et al.NDT 2008;23:1307-126月时，MMF组BVAS分数较低(0.20.89 vs 2.61.7,P65岁（肺部病变发生率高，继发感染多）是否需透析高滴度ANCA阳性，BVAS分值23肾脏病理慢性化指数高神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；ANCA阳性；抗内皮细胞抗体阳性；谢谢谢谢