B淋巴母细胞淋巴瘤-白血病

B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（前体B细胞急性淋巴细胞白血病）1主要内容概念及流行病学特点病因临床表现诊断分期治疗预后2概念淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）是起源于不同分化阶段的前体T细胞或前体B细胞的淋巴血液系统恶性肿瘤。肿瘤细胞来源于骨髓中的前B细胞或胸腺各分化期的T细胞。3概念2008年WHO淋巴和血液肿瘤分类中，LBL和ALL被划为同一类疾病即LBL/ALL，包括T-LBL/ALL和B-LBL/ALL。4LBL与ALL的异同相同之处LBL在肿瘤生物学起源、临床表现、治疗选择和预后转归方面与前体淋巴细胞白血病（ALL）具有高度类似特征。不同之处近年有研究认为，T-LBL和T-ALL的基因表达谱存在差异。以结外侵犯首发、骨髓淋巴瘤细胞比例小于25%者诊断为B-LBL，骨髓淋巴瘤细胞比例大于25%则诊断为B-ALL。5流行病学特点LBL仅占NHL的2%-3%。LBL的男女发病率分别为每年0.2/10万和0.1/10万，整体男女比例约2：1。全球ALL发病率估计在14.75/10万。我国目前尚缺乏关于LBL的流行病学调查数据。6病因LBL的病因目前仍不清楚，可能与遗传、辐射、病毒、免疫等因素有关。7病因遗传因素环境因素感染因素嗜人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）、HIV、EB病毒、幽门螺旋杆菌（HP）。8临床表现T-LBL年龄约25岁有纵膈、骨髓和中枢侵犯以浅表淋巴结肿大、纵膈压迫如咳嗽气短等症状起病。皮肤、睾丸等结外侵犯并不常见。B-LBL发病年龄比T-LBL稍大。常以淋巴结外和结外器官如皮肤、软组织等侵犯起病。纵膈和骨髓累及少见。9诊断形态学特征 在组织病理形态上，LBL胞体中等大小，细胞核圆形、椭圆形或曲核。染色质疏松，核膜明显而形态不规则，核仁不明显或呈小核仁，多数细胞胞浆少呈淡嗜碱性，核/质比高，核分裂多见。10诊断免疫学特征 采用免疫组化学和（或）流式细胞仪确定组织标本的免疫学特征是诊断LBL的关键步骤。免疫组织化学标记TdT、CD79a、CD43和CD99是诊断B-LBL常用的指标。11分期前检查详细的体格检查血液和生化检验全身CT骨髓穿刺和活检12分期LBL分期体系主要包括美国St Jude分期和Ann Arbor分期。St Jude分期更多用于儿童LBL分期。Ann Arbor分期更多用于成人LBL分期。分期以及IPI预后评分对于LBL预后的意义并不明确。13治疗诱导缓解治疗 目前，LBL的治疗策略采用ALL样强烈治疗方案，诱导治疗多采用含门冬酰胺酶的VDLP/VDLD（长春新碱+柔红霉素+门冬胺酸酶+强的松/地塞米松）为基础的多药诱导方案。与泼尼松相比，地塞米松具有更强的抗白血病效应，并且L-门冬酰胺酶与地塞米松在药动学上有协同作用，目前推荐采用地塞米松代替泼尼松。14诱导缓解治疗美国MDACC的Hyper-CVAD，以大剂量环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和地塞米松2周的A方案诱导缓解，紧随后以大剂量MTX和大剂量Ara-c的B方案巩固强化，尽管有取得显著疗效，但并非完美。15治疗强化/巩固治疗LBL缓解后治疗的原则与ALL治疗一样，在诱导缓解后需立即采用密度和强度依赖的大剂量化疗。目前强化/巩固治疗常采用的是大剂量CTX、Ara-c和MTX的组合。值得一提的是LBL巩固强化的核心是落实强度和密度结合的治疗计划，方案执行的延迟将显著降低治疗反应，导致肿瘤耐药复发。16治疗再诱导治疗 一般设计在巩固强化治疗的间歇期进行原诱导方案的再诱导。目前几乎都采用含L-asp的多药诱导缓解方案以及巩固强化模块间歇期的再诱导治疗。17治疗维持治疗 维持治疗对于ALL是重要的治疗手段，目前LBL治疗方案多采用ALL相同的POMP方案（泼尼松+长春新碱+甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤）。18治疗中枢神经系统治疗 目前中枢神经系统白血病的防治策略主要是放疗、大剂量化疗和以MTX+Ara-c+地塞米松三联或MTX、Ara-c交替鞘注，其中以大剂量MTX为主的化疗对中枢神经系统淋巴瘤（CNS-L）的防治有重要意义。19治疗分子靶向药物 采用利妥昔单抗联合HyperCVAD方案治疗，3年无病生存率可由原来的35%提高到68%。20治疗难治复发B-ALL/LBL与造血干细胞移植 尽管采用ALL样方案后LBL的长期无病生存已经达到70%-90%，仍有约10%-30%患者发展为难治复发。目前对于难治复发LBL的主要治疗手段包括常规ALL化疗方案治疗、造血干细胞移植、临床新药和分期靶向药物，其中造血干细胞移植和新药临床试验是改善预后的重要途径。21预后评估IPI评分对于LBL并无预后意义。美国MD Anderson癌症中心研究发现，中枢神经系统侵犯是唯一预后因素，LDH、-MG等均与预后无关。2223