小儿液体平衡的特点和液体疗法课件_002

小儿液体平衡的特点和小儿液体平衡的特点和液体疗法液体疗法小儿体液代谢特点小儿体液代谢特点l小儿体液总量相对较多l细胞外液所占比例较大l小儿的水代谢较旺盛l小儿对水调节能力较差l体液电解质组成特点一、各年龄期体液的分布（占体重的一、各年龄期体液的分布（占体重的%）55 60510 1540 45成人65520402 14岁70525401岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄二、水分需求量大二、水分需求量大 调节功能差，调节功能差，易发生水代谢紊乱易发生水代谢紊乱l处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。l不显性失水相对多：约为成人的2倍l消化道液体交换快l水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。l水代谢调节功能较差：肾、肺。三、小儿体液中电解质成分三、小儿体液中电解质成分小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质蛋白质新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 一一 水代谢紊乱水代谢紊乱 脱水脱水 定义：定义：指体液总量尤其细胞外液量的减少指体液总量尤其细胞外液量的减少。1、脱水程度：脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。脱水程度的判断脱水程度的判断 脱水程度脱水程度轻度度中度中度重度重度 体液体液丢失失10%占体重占体重%失水量失水量(ml/kg)50 50-100 100-120 精神精神稍差稍差萎靡或萎靡或烦躁躁昏睡、昏迷昏睡、昏迷 前囟、眼眶前囟、眼眶稍凹稍凹明明显凹陷凹陷深凹深凹 眼泪眼泪有有减少减少无无 口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜稍干稍干干燥干燥极干极干 皮肤皮肤弹性性好好差差极差极差 尿量尿量稍减少稍减少明明显减少减少无尿无尿 肢端循肢端循环暖和暖和稍凉稍凉凉、湿（厥冷）凉、湿（厥冷）血血 压压 正常正常 基本正常基本正常 下降下降 脱水程度的判断脱水程度的判断临床症状和体征而不是体重减少的程度临床症状和体征而不是体重减少的程度精神、前囟精神、前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等Dehydration2、脱水性质：指体液渗透压的改变。脱水性质：指体液渗透压的改变。低渗低渗高渗高渗等渗等渗其中以等渗最多见其中以等渗最多见脱水性质的判断脱水性质的判断脱水性脱水性质低渗性低渗性等渗性等渗性高渗性高渗性水与水与钠丢钠水水钠=水水钠水水失的比例失的比例血血钠(mmol/L)150病理生理病理生理细胞外脱水胞外脱水细胞内外胞内外细胞内脱水胞内脱水无水移无水移动临床表床表现易休克易休克一般脱水表一般脱水表现高高热、烦渴渴烦躁、惊厥躁、惊厥原因原因慢性腹泻慢性腹泻急性呕吐、腹泻急性呕吐、腹泻中暑中暑营养不良养不良部分部分轮状状伴腹泻伴腹泻病毒病毒肠炎炎二、电解质紊乱二、电解质紊乱1.低钾血症：原因：临床表现:血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L（1）钾摄入不足）钾摄入不足（2）钾丢失过多）钾丢失过多（3）钾向细胞内转移）钾向细胞内转移（1）神经肌肉兴奋性）神经肌肉兴奋性降低降低（2）心电图异常）心电图异常:出出现现U波波（3）心律紊乱）心律紊乱2.低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L原因:临床表现：(1)进食少，吸收下降进食少，吸收下降(2)大量从粪便中排出大量从粪便中排出(3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降纠正后，离子钙下降(4)原有佝偻病或营养不良者原有佝偻病或营养不良者神经、肌肉兴奋性增高神经、肌肉兴奋性增高三、酸碱失衡三、酸碱失衡代谢性酸中毒l原因：l临床表现：l实验室检查：（1）细胞外液酸的产生过多）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液）细胞外液HCO3-的丢失的丢失精神萎靡、嗜睡，精神萎靡、嗜睡，呼吸加深、呼吸加深、加快，口唇樱红，加快，口唇樱红，呼出气体可有酮味呼出气体可有酮味血气分析血气分析HCO3-、PH值均降低值均降低 CO2-CP降低降低液体疗法液体疗法Fluid Therapy目的：目的：纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能途径：途径：口服口服静脉静脉一、口服补液盐一、口服补液盐（oral rehydration salts,ORS）适适应症症配方配方口服量的口服量的计算算张力：张力：氯化钠：氯化钠：3.5g碳酸氢钠碳酸氢钠(枸橼酸钠枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：氯化钾：1.5g 葡萄糖：葡萄糖：20g1）预防脱水）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者）轻、中度脱水，无呕吐者预防脱水预防脱水 轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg自由饮用自由饮用 812h小时小时 812h小时小时2/3张液体张液体ORS机制机制l小肠的小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Na+、水吸收水吸收 Na+(钠泵钠泵)细胞间隙细胞间隙(Cl-)渗透压渗透压 水分进入血液水分进入血液ORS特性特性l优点：点：渗透压接近血浆渗透压接近血浆 Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量的含量浓度可纠正丢失的量 方便方便 枸橼酸钠纠正代酸枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收及水最大限度的吸收ORS特性特性l缺点：缺点：液体张力较高（液体张力较高（2/3张）张）不能作为维持液补充不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高的浓度较高 二、静脉补液二、静脉补液适应症 1）中度以上脱水）中度以上脱水2）呕吐频繁者）呕吐频繁者液体的液体的渗透压与渗透压与张力张力l渗透压渗透压l张力张力l l等张液：等张液：=张力张力溶质对水的吸引能力溶质对水的吸引能力溶液在体内维持渗透压的能力溶液在体内维持渗透压的能力 渗透压渗透压血浆渗透压正常值血浆渗透压正常值没有单位但却能够反映物质浓度没有单位但却能够反映物质浓度溶液的渗透压接近血浆溶液的渗透压接近血浆（280320 mOsm/）一般情况下，张力与渗透压相等一般情况下，张力与渗透压相等 5%GS 等渗等渗 10%GS 高渗高渗但由于但由于Glucose在体内很快被氧化成在体内很快被氧化成H2O和和CO2，而不能维持渗透压，故是无张力的溶液。，而不能维持渗透压，故是无张力的溶液。液体疗法常用溶液液体疗法常用溶液非电解质溶液：非电解质溶液：电解质溶液：电解质溶液：0.9%氯化钠氯化钠 1.4%NaHCO3 1.87%乳酸钠乳酸钠钠和氯量各为钠和氯量各为154mmol/L，血浆钠浓度血浆钠浓度142mmol/L，血氯浓度血氯浓度103mmol/L临床常临床常 钠与氯之比为钠与氯之比为3：2 10%NaCl 11.11张张 5%NaHCO3 3.5张张 10%KCl 8.9张张5%葡萄糖葡萄糖 10%葡萄糖葡萄糖等渗等渗 无张力无张力高渗高渗 无张力无张力等张液等张液 常用电解质液常用电解质液0.9%NaCl5%GS1.4%SB张力用 途2:1含钠液 21等 张重度脱水扩容酸2:3:12311/2张等渗性脱水4:3:24322/3张低渗性脱水2:6:12611/3张高渗性脱水1：4141/5张补充生理需要量补充生理需要量常用的几种不同张力液体的配制常用的几种不同张力液体的配制液体疗法基本原则液体疗法基本原则l三定原则三定原则 补液总量补液总量 补液种类补液种类 补液速度补液速度l四句话四句话 先快后慢，先盐后糖先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，见惊补钙。见尿补钾，见惊补钙。q1）累积损失量累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质q2）继续损失量继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质q3）生理需要量生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成液体的量、成分及完成时间 第一个第一个24小时计划小时计划补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度约为总量的1/2；维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 约为总量的1/2三定原则三定原则 “一一”定补液量定补液量 三定原则三定原则“二二”定补液种类定补液种类累积损失量累积损失量继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量等渗：等渗：低渗：低渗：高渗：高渗：暂难明确性质的，先按等渗脱水处理暂难明确性质的，先按等渗脱水处理 2:3:1溶液（溶液（1/2张）张）4:3:2溶液（溶液（2/3张）张）2:6:1溶液（溶液（1/3张）张）腹泻腹泻 1/3-1/2张张1/4-1/5张溶液张溶液脱水性质脱水性质三定原则三定原则“三三”定补液速度定补液速度轻中度脱水轻中度脱水重度脱水重度脱水 第一步第一步:补充累积损失量补充累积损失量 8-12小时内小时内 8-10ml/kg/h第二步第二步:维持补液（继续损失量维持补液（继续损失量+生理需要量）生理需要量）12-16小时内，小时内，5ml/kg/h第二步第二步:补充累积损失量补充累积损失量 应减去扩容量，余同上应减去扩容量，余同上 第一步第一步:扩容阶段扩容阶段 2:1等张含钠液等张含钠液 20ml/kg总量不超过总量不超过 300ml，30-60分钟内滴完分钟内滴完第三步第三步:维持补液维持补液 同上同上注意：注意：扩容一定要及时足量扩容一定要及时足量 特别是伴有休克的小儿特别是伴有休克的小儿扩容是液体治疗的关键扩容是液体治疗的关键 第一步不成功，补第一步不成功，补液方案全盘皆输。液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液溶液是经典扩容液1020ml/kg是标准量是标准量20ml/kg.h是速度是速度0.51小时扩容成功是生命关键小时扩容成功是生命关键 扩容成功指标扩容成功指标一次扩容不成功一次扩容不成功 再次评估后再次扩容再次评估后再次扩容 为了一个目标为了一个目标 扩容成功扩容成功 面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。出现小便、血压上升。第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量补充继续损失量和生理需要量三、纠正酸中毒三、纠正酸中毒l轻症：轻症：l中、重症：中、重症：病因处理，病因处理，可以不另行补碱可以不另行补碱补碱的补碱的mmol=（-BE）*0.3*W（kg）5%SB 1ml=0.6mmol 即即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）配成配成1.4%先给予半量，先给予半量，待查血气分析后再作余量的定夺待查血气分析后再作余量的定夺没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给予给予5%SB 35ml/kg 一、时机一、时机 二、浓度二、浓度 三、速度三、速度 10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl四、纠正低血钾见尿补钾即有尿或来院前见尿补钾即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾内有尿，就开始补钾 0.3%不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡 氯化钾进入血液，须经氯化钾进入血液，须经15h左右方可建立细胞内外平衡，缓慢滴注左右方可建立细胞内外平衡，缓慢滴注 120mmol/L,症状症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失 特殊情况补液注意事项特殊情况补液注意事项l高渗性脱水纠正累积损失高渗性脱水纠正累积损失 不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡 1/31/4张液于张液于48h纠正累积损失纠正累积损失 具体按每日具体按每日1/2的累积损失量加当日生理需要量补充的累积损失量加当日生理需要量补充5%GS（ml）10%NaCl（ml）5%SB(ml)2：11006102：3：1100354：3：2 100 47儿科几种液体的简易配置方法新生儿液体疗法新生儿液体疗法1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显2、第一日补液量不得超过、第一日补液量不得超过200ml/kg3、电解质浓度适当降低、电解质浓度适当降低4、生后、生后10天不需补钾天不需补钾5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠婴幼儿肺炎的液体疗法婴幼儿肺炎的液体疗法1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体不应用碱性液体小儿急性脑水肿的液体疗法小儿急性脑水肿的液体疗法l一：脱水剂及利尿剂的使用一：脱水剂及利尿剂的使用 1、20%甘露醇甘露醇 2、速尿、速尿 3、高张碳酸氢钠、高张碳酸氢钠l二：脱水治疗后的液体疗法二：脱水治疗后的液体疗法 1、第一天：、第一天：30-60ml/kg/d 2、尿多合并休克：快脱快补、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d 3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量、合并脱水：边脱边补，入量大于出量 4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补重度营养不良伴腹泻的液体疗重度营养不良伴腹泻的液体疗法法l1、脱水估计容易过高，总量应减少、脱水估计容易过高，总量应减少l2、容易出现低渗状态，液体张力偏高、容易出现低渗状态，液体张力偏高l3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢l4、容易发生低血糖，供给足够的热量、容易发生低血糖，供给足够的热量l5、低钾血症常见，注意补钾、低钾血症常见，注意补钾