小儿呼吸道气管支气管异物取出术一例分享课件

小儿呼吸道异物小儿呼吸道异物小儿呼吸道异物小儿呼吸道异物取出术一例分享取出术一例分享取出术一例分享取出术一例分享小儿呼吸道异物取出术一例分享1气管支气管异物是危急重症主主要要发发生生于于儿儿童童，尤尤其其是是幼幼儿儿,常常发发生生于于1-31-3岁岁小小儿儿 因因异异物物窒窒息息死死亡亡占占儿儿童童意意外外死死亡亡很很大大比例比例 美美国国每每年年因因异异物物窒窒息息死死亡亡儿儿童童 近近 500500人人 气管支气管异物是危急重症主要发生于儿童，尤其是幼儿,常发生于2 小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善，且常因好奇将小的东西放在节不完善，且常因好奇将小的东西放在节不完善，且常因好奇将小的东西放在节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时口中，当其在哭、笑、喊叫而深吸气时极易将异物吸入呼吸道极易将异物吸入呼吸道极易将异物吸入呼吸道极易将异物吸入呼吸道1111 。在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。1Ashok Kumar Gupta,Tracheal Foreign Body:An Unusual History And Presentation,The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology TM ISSN:1528-8374.原 因 小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善，且常因好奇将小3 诊 断 异物通常位于右支气管异物通常位于右支气管异物通常位于右支气管异物通常位于右支气管,症状包括咳嗽、症状包括咳嗽、症状包括咳嗽、症状包括咳嗽、喘鸣、呼吸困难、窒息喘鸣、呼吸困难、窒息喘鸣、呼吸困难、窒息喘鸣、呼吸困难、窒息,听诊患侧呼吸音听诊患侧呼吸音听诊患侧呼吸音听诊患侧呼吸音降低降低降低降低,甚至消失。甚至消失。甚至消失。甚至消失。多层螺旋多层螺旋多层螺旋多层螺旋CTCTCTCT支气管三维重建技术的应用支气管三维重建技术的应用支气管三维重建技术的应用支气管三维重建技术的应用1,1,1,1,可获得高分辨率的横断面和支气管可获得高分辨率的横断面和支气管可获得高分辨率的横断面和支气管可获得高分辨率的横断面和支气管树解剖图像树解剖图像树解剖图像树解剖图像,能直观而准确定位异物能直观而准确定位异物能直观而准确定位异物能直观而准确定位异物2222 1 Ikeda M,Use of digital subtraction fluoroscopy to diagnose radiolucent aspirated foreign bodies in infants and children,Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2001 Dec 1;61(3):233-422黄磊黄磊,多排螺旋多排螺旋CT后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学浙江医学2007年第年第29卷第卷第5期，期，496-498.在异物吸入史、肺部体检、在异物吸入史、肺部体检、在异物吸入史、肺部体检、在异物吸入史、肺部体检、X X X X线检查等线检查等线检查等线检查等依据中依据中依据中依据中,异物吸入史最为重要。异物吸入史最为重要。异物吸入史最为重要。异物吸入史最为重要。诊 断 异物通常位于右支气管,症状包括咳嗽、喘鸣、呼吸4花生、瓜花生、瓜花生、瓜花生、瓜豆类等，豆类等，豆类等，豆类等，约占约占约占约占80%80%80%80%植物类植物类植物类植物类鱼刺、鱼刺、鱼刺、鱼刺、骨片等骨片等骨片等骨片等 塑料笔帽、塑料笔帽、塑料笔帽、塑料笔帽、义齿等义齿等义齿等义齿等 异物的种类异物的种类化学类化学类化学类化学类制品制品制品制品金属类金属类金属类金属类动物类动物类动物类动物类大头针、大头针、大头针、大头针、圆钉、圆钉、圆钉、圆钉、小钢球等小钢球等小钢球等小钢球等花生、瓜植物类鱼刺、塑料笔帽、义齿等 异物的种类化学类5 手术时机手术时机一经确诊或高度怀疑一经确诊或高度怀疑,应尽早应尽早手术手术01喉、大气管的异物比小支气喉、大气管的异物比小支气管的异物更严重，常需紧急管的异物更严重，常需紧急手术手术0203并发感染并发感染,有高热、脱水、心衰有高热、脱水、心衰,且无呼吸困难者且无呼吸困难者,应先治疗感染应先治疗感染,再行手术再行手术 手术时机一经确诊或高度怀疑,应尽早手术010203并发感6 病史病史男性患儿3岁，14kg,因“误吸花生米1天”入院查体查体烦躁，哭闹，声嘶，呈吸气性呼吸困难，三凹征明显，口唇稍紫绀诊断诊断支气管异物拟行拟行硬支气管镜气道异物取出术 病例分享病例分享 病史男性患儿3岁，14kg,因查体烦躁，哭闹，声嘶，呈吸7麻醉前准备麻醉前准备术前用药：长托宁术前用药：长托宁术前用药：长托宁术前用药：长托宁0.1mg0.1mg肌注肌注肌注肌注常规监测：常规监测：常规监测：常规监测：SpOSpO2 2 85%85%，面罩吸氧，可升至，面罩吸氧，可升至，面罩吸氧，可升至，面罩吸氧，可升至 94%94%备备备备CPRCPR药品器械、吸引器药品器械、吸引器药品器械、吸引器药品器械、吸引器备不同规格的钢丝气管导管及喉罩备不同规格的钢丝气管导管及喉罩麻醉前准备术前用药：长托宁0.1mg肌注常规监测：SpO2 8麻醉诱导麻醉诱导环路预充，排空手控呼吸囊，打开逸气阀环路预充，排空手控呼吸囊，打开逸气阀环路预充，排空手控呼吸囊，打开逸气阀环路预充，排空手控呼吸囊，打开逸气阀挥发罐设定浓度为挥发罐设定浓度为挥发罐设定浓度为挥发罐设定浓度为8%8%，氧流量，氧流量，氧流量，氧流量8L/min8L/min意识消失后，意识消失后，意识消失后，意识消失后，3 35%5%浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸1%1%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因4mg/kg4mg/kg咽喉部、声门和气管内表面喷洒咽喉部、声门和气管内表面喷洒咽喉部、声门和气管内表面喷洒咽喉部、声门和气管内表面喷洒麻醉诱导环路预充，排空手控呼吸囊，打开逸气阀挥发罐设定浓度为9011分钟分钟内意识消失，开放静脉通道内意识消失，开放静脉通道诱导诱导入睡入睡开放开放静脉静脉硬镜硬镜插管插管辅助辅助呼吸呼吸011分钟内意识消失，开放静脉通道诱导入睡开放静脉硬镜插管辅10麻醉诱导过程HR（硬镜插管时）（硬镜插管时）110120bpmSpOSpO2 2 94%94%无屏气、呛咳、喉痉挛无屏气、呛咳、喉痉挛无屏气、呛咳、喉痉挛无屏气、呛咳、喉痉挛麻醉诱导过程HR（硬镜插管时）110120bpm11Sevoflurane Sevoflurane 0.71.3MAC 0.71.3MACRemifentanilRemifentanil 0.050.2ug/kg/min 0.050.2ug/kg/mindexamethasonedexamethasone 2mg 2mg 麻醉维持Sevoflurane 0.71.3MACRemife12HR HR 85100bpm 85100bpmHBPHBP8095/5060mmHg8095/5060mmHgSpOSpO2 2 98%100%98%100%ETCOETCO2 23843mmHg3843mmHgPmax Pmax 1519mmHg1519mmHg麻醉维持HR 85100bpmHBP8095/5060mm13 麻醉与手术的完美配合 麻醉与手术的完美配合14 CTCTCTCT显示气管异物，手术证实为花生显示气管异物，手术证实为花生显示气管异物，手术证实为花生显示气管异物，手术证实为花生CTCTCTCT检查检查检查检查 尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位异物有无及其部位异物有无及其部位异物有无及其部位 CT显示气管异物，手术证实为花15手术时间手术时间手术时间手术时间8min8min，术毕，吸净口腔血液、痰液，术毕，吸净口腔血液、痰液，术毕，吸净口腔血液、痰液，术毕，吸净口腔血液、痰液关闭挥发罐，将新鲜气流量开至关闭挥发罐，将新鲜气流量开至关闭挥发罐，将新鲜气流量开至关闭挥发罐，将新鲜气流量开至3L/min3L/min自主呼吸良好，自主呼吸良好，自主呼吸良好，自主呼吸良好，脱氧后脱氧后脱氧后脱氧后SpOSpO2 295%95%，HR85HR85次次次次/分分分分侧卧位，头低脚高，保持上呼吸道通畅侧卧位，头低脚高，保持上呼吸道通畅侧卧位，头低脚高，保持上呼吸道通畅侧卧位，头低脚高，保持上呼吸道通畅送往送往送往送往PACUPACU，完全清醒后送回病房，第二天随访可，完全清醒后送回病房，第二天随访可，完全清醒后送回病房，第二天随访可，完全清醒后送回病房，第二天随访可麻醉复苏手术时间8min，术毕，吸净口腔血液、痰液侧卧位，头低脚高，1601溶解度低溶解度低 诱导快诱导快 消除迅速消除迅速02无无气气道道刺刺激激性性 明明显显的的支支气气管扩张作用管扩张作用 心心血血管管抑抑制制轻轻03适合新生儿适合新生儿或小儿吸入或小儿吸入诱导麻醉诱导麻醉七氟醚七氟醚01溶解度低02无气道刺激性 03适合新生儿或小儿吸入诱导麻17The 80%decrement times of volatile anaestheticsFigure 1.By analogy with the CSHT,the 80%decrement times of both sevoflurane and desflurane are less than 8 minutes and do not increase with the duration of anaesthesia.The 80%decrement times of vol18 小儿麻醉死亡率小儿麻醉死亡率 7/10,000新生儿和儿童麻醉期间的呼吸道并发症新生儿和儿童麻醉期间的呼吸道并发症 发生率很高几乎可占发生率很高几乎可占总并发症总并发症50%70%常见常见并发症并发症二氧化碳潴留及气道急性损伤缺氧窒息反流误吸哮喘喉头水肿喉痉挛、喉痉挛、支气管痉挛支气管痉挛!小儿麻醉死亡率 7/10,000新生儿和儿童麻醉期19喉痉挛喉痉挛发生率发生率17.4/1000存在肺部感染患儿增至存在肺部感染患儿增至 95.8/1000存在阻塞性肺疾病为存在阻塞性肺疾病为 63.9/1000既往有麻醉史既往有麻醉史 54.7/10000 9岁岁年龄组年龄组喉痉挛存在肺部感染患儿增至 95.8/1000存在阻塞性肺疾20支气管痉挛支气管痉挛发生率发生率4.0/1000存在肺感染疾病增至存在肺感染疾病增至41.4/1000 合并异常心电图合并异常心电图 24.3/1000ASA3级级 23.8/10000 9岁岁年龄组年龄组支气管痉挛发生率存在肺感染疾病增至41.4/1000 21 使用七氟醚可以减少喉痉挛发生率使用七氟醚可以减少喉痉挛发生率,扩张支气管扩张支气管Linda J.Mason.ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2006;148七氟醚降低气道阻力至七氟醚降低气道阻力至40%使用七氟醚可以减少喉痉挛发生率,扩张支气管Linda J.22七氟烷具有明显的增强维库溴铵的肌松作用七氟烷具有明显的增强维库溴铵的肌松作用七七 氟氟 烷烷恩恩 氟氟 烷烷异异 氟氟 烷烷氟氟 烷烷张燕影薛张纲蒋豪地氟醚、地氟醚、七氟醚与安氟醚低流量麻醉临七氟醚与安氟醚低流量麻醉临床观察床观察 临床麻醉学杂志2000 年5 月第16 卷第5 期加强维库溴铵肌松加强维库溴铵肌松作用的强度的顺序作用的强度的顺序七七七七 氟氟氟氟 烷烷烷烷恩恩 氟氟 烷烷异异 氟氟 烷烷氟氟 烷烷七氟烷具有更强的肌松作用七氟烷具有更强的肌松作用七氟烷具有明显的增强维库溴铵的肌松作用七 氟 烷恩 氟 烷异23 麻醉诱导及苏醒迅速，易于控制麻醉麻醉诱导及苏醒迅速，易于控制麻醉深度。对呼吸道无刺激性，不增加气道分泌深度。对呼吸道无刺激性，不增加气道分泌物，对循环抑制轻，镇痛和肌肉松弛效果确物，对循环抑制轻，镇痛和肌肉松弛效果确切，可扩张支气管，有效减少喉痉挛及心律切，可扩张支气管，有效减少喉痉挛及心律失常的发生。失常的发生。尤其适用于小儿手术，是我们尤其适用于小儿手术，是我们麻醉医师麻醉医师的好帮手。的好帮手。七氟醚小结七氟醚小结 麻醉诱导及苏醒迅速，易于控制麻醉深度。24NAHTKNAHTK上智者小学而大思25