小儿呼吸机治疗的生理功能监测课件

小儿呼吸机治小儿呼吸机治疗的生理功能的生理功能监测机械通气的目标及手段，随访研究机械通气的目标及手段，随访研究p减少呼吸作功减少呼吸作功-气压、容量气压、容量p分钟通气量分钟通气量-排出二氧化碳排出二氧化碳p有创与无创的利弊有创与无创的利弊p有利于肺和气道的愈合及肺泡生理性增殖发育有利于肺和气道的愈合及肺泡生理性增殖发育p减少对脑血流、脑细胞发育的病理性伤害减少对脑血流、脑细胞发育的病理性伤害p新生儿期颅内出血，脑室扩张，脑白质软化新生儿期颅内出血，脑室扩张，脑白质软化p随访随访2-9岁：脑瘫，运动认知情感社交学习障碍岁：脑瘫，运动认知情感社交学习障碍p10-18岁：青春前岁：青春前-青春期青春期p19-28岁：高等教育，社会性，爱情婚姻生殖岁：高等教育，社会性，爱情婚姻生殖比较足月和早产儿肺容量变化特点比较足月和早产儿肺容量变化特点FRCVT VT/FRC RV储备储备ml/kgml/kg足月足月25-305-7520-30早产儿早产儿5-154-51-35-15极早产极早产5310肺小叶肺小叶肺小叶肺小叶(肺泡腺囊肺泡腺囊肺泡腺囊肺泡腺囊)呼吸功能单位呼吸功能单位呼吸功能单位呼吸功能单位肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞 I I型型型型,II,II型型型型,毛细血管网毛细血管网毛细血管网毛细血管网气道：气管、支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管气道：气管、支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管气道：气管、支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管气道：气管、支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管 血管：肺动脉、肺静脉血管：肺动脉、肺静脉血管：肺动脉、肺静脉血管：肺动脉、肺静脉呼吸中枢：延髓，呼吸神经元，交感、副交感神经，膈神经呼吸中枢：延髓，呼吸神经元，交感、副交感神经，膈神经呼吸中枢：延髓，呼吸神经元，交感、副交感神经，膈神经呼吸中枢：延髓，呼吸神经元，交感、副交感神经，膈神经肺泡发育依赖完整小气道肺泡发育依赖完整小气道GA wk中心肺泡中心肺泡外周肺泡外周肺泡肺泡囊肺泡囊PS24-26+-27-28+/-29-30+/-31-32+33-34+35-36+37-38+39-40+41-42胎龄胎龄 Gestational age 肺泡成熟度肺泡成熟度25 wk,少量肺泡，可呼吸，无少量肺泡，可呼吸，无PS28 wk,多肺泡，多可经多肺泡，多可经CPAP存活，存活，PS少少32 wk,可形成大量肺泡，可形成大量肺泡，PS增多，自主呼吸增多，自主呼吸28 超早产儿超早产儿 EPT；41周：过期儿周：过期儿Post term肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡原生隔，双层血管肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成肺泡血管形成角化细胞生长因子角化细胞生长因子 KGF肝细胞生长因子肝细胞生长因子 HGF胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子 IGF血管内皮生长因子血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子转化生长因子TGF-1呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置 通气模式通气模式通气模式通气模式 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率(f)(f)吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间(Ti)(Ti)或吸呼比或吸呼比或吸呼比或吸呼比(I:E)(I:E)触发敏感度触发敏感度触发敏感度触发敏感度 供氧浓度供氧浓度供氧浓度供氧浓度 呼气末正压呼气末正压呼气末正压呼气末正压 潮气量潮气量潮气量潮气量(VT)(VT)湿化器温度湿化器温度湿化器温度湿化器温度 报警设置报警设置报警设置报警设置呼吸机通气模式呼吸机通气模式呼吸机通气模式呼吸机通气模式定压通气定压通气定压通气定压通气(PCV)(PCV)定容通气定容通气定容通气定容通气(VCV)(VCV)辅助辅助辅助辅助/控制通气控制通气控制通气控制通气(A/C)(A/C)同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)或间歇指令通气或间歇指令通气或间歇指令通气或间歇指令通气(IMV)(IMV)压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVC)(PRVC)压力支持通气压力支持通气压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV)持续气道正压通气持续气道正压通气持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)肺通气量肺通气量肺通气量肺通气量 潮气量潮气量潮气量潮气量(VT)(VT)-儿童儿童儿童儿童:5-7 ml/kg:5-7 ml/kg -足月儿足月儿足月儿足月儿:6 8 ml/kg:6 8 ml/kg -早产儿早产儿早产儿早产儿:4-6 or 8-10 ml/kg:4-6 or 8-10 ml/kg 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率(f)(f)和比值和比值和比值和比值(I:E)(I:E)每分通气量每分通气量每分通气量每分通气量(MV):VT x f=ml/min(MV):VT x f=ml/min 每分肺泡通气量每分肺泡通气量每分肺泡通气量每分肺泡通气量:(VT-VD)x f=ml/min:(VT-VD)x f=ml/min通气压力通气压力通气压力通气压力气道峰压（气道峰压（PIP）基线压（基线压（baseline pressure)平台压或停顿压（平台压或停顿压（plateau pressure,pause pressure)呼气末正压（呼气末正压（PEEP）平均气道压（平均气道压（MAP）MAP=k(PIP PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP通气流量通气流量通气流量通气流量 主供气流量主供气流量主供气流量主供气流量 设定流量和实测流量设定流量和实测流量设定流量和实测流量设定流量和实测流量 峰流量峰流量峰流量峰流量 偏流偏流偏流偏流 双气流双气流双气流双气流气流切换气流切换气流切换气流切换 时间切换时间切换时间切换时间切换 容量切换容量切换容量切换容量切换 流量切换流量切换流量切换流量切换新生儿肺功能监测新生儿肺功能监测气血交换气血交换:肺通气肺通气,肺换气肺换气呼吸力学，肺泡上皮细胞生物学呼吸力学，肺泡上皮细胞生物学呼吸肌，能量代谢呼吸肌，能量代谢呼吸中枢与化学感受器反馈性调节呼吸中枢与化学感受器反馈性调节液体吸收平衡液体吸收平衡呼吸力学主要参数呼吸力学主要参数 呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性 潮气量潮气量潮气量潮气量/(/(气道气道气道气道-大气压大气压大气压大气压)肺顺应性肺顺应性肺顺应性肺顺应性=潮气量潮气量潮气量潮气量/(/(气道气道气道气道-胸腔内压胸腔内压胸腔内压胸腔内压)潮气量潮气量潮气量潮气量/(/(气道气道气道气道-大气压大气压大气压大气压)+()+(大气压大气压大气压大气压-胸腔内压胸腔内压胸腔内压胸腔内压)气道阻力气道阻力气道阻力气道阻力 气道压力气道压力气道压力气道压力 通气容量通气容量通气容量通气容量新生儿肺功能监测新生儿肺功能监测新生儿肺功能参考值新生儿肺功能参考值呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性 Crs=VT/Pelastic(PIP-PEEP)正常：正常：0.8-1.0 mL/kg/cmH2ORDS：0.2-0.4肺炎：肺炎：0.4-0.8气道阻力气道阻力 RL=Presistive/Flow(cmH2O)/L/s成人：成人：10-20儿童：儿童：20-50婴儿：婴儿：50-100新生儿：新生儿：100-200PCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEPVCV时压力、流量变化时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVTFIT压力控制通气（压力控制通气（压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）PCVPCV模式通气：模式通气：模式通气：模式通气：A A，正常肺，正常肺，正常肺，正常肺B B，顺应性下降，顺应性下降，顺应性下降，顺应性下降C C，气道阻力增加，气道阻力增加，气道阻力增加，气道阻力增加容量控制通气（容量控制通气（容量控制通气（容量控制通气（VCVVCV）压力调节压力调节-容量控制容量控制(PRVC)通气模式的压力和流速通气模式的压力和流速压力支持通气压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV)压力水平设置比压力水平设置比PCV低低1-2 cmH2O,供气流速下降到峰流速供气流速下降到峰流速5-15%时停止时停止(切换切换)，全部依赖触发，显著减少呼吸，全部依赖触发，显著减少呼吸做功，可以测定分钟通气量，是辅助通气做功，可以测定分钟通气量，是辅助通气(间歇正压间歇正压 IPPV)早早早早产产产产儿儿儿儿机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的策策策策略略略略:C CP PA AP P C CP PA AP P 机机机机械械械械通通通通气气气气 治治治治疗疗疗疗用用用用S Su ur rf fa ac ct ta an nt t,I IN NS SU UR RE E方方方方案案案案/模模模模式式式式 气气气气道道道道插插插插管管管管 I IN N-t tu ub ba at ti io on n 气气气气道道道道给给给给药药药药 S SU UR R-f fa ac ct ta an nt t 拔拔拔拔管管管管 E Ex xt tu ub ba at ti io on n 显显显显著著著著减减减减少少少少对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机依依依依赖赖赖赖 防防防防止止止止小小小小气气气气道道道道损损损损伤伤伤伤 (外外外外周周周周肺肺肺肺泡泡泡泡不不不不张张张张)-B BP PD D S Su ur rf f增增增增加加加加N NI IC CU U治治治治疗疗疗疗费费费费用用用用，不不不不增增增增加加加加住住住住院院院院费费费费用用用用早早早早产产产产儿儿儿儿机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的策策策策略略略略:I IP PP PV V 缩短供气时间缩短供气时间缩短供气时间缩短供气时间 Ti Ti：0.3-0.4-0.5 sec0.3-0.4-0.5 sec 容量限制：呼出潮气量容量限制：呼出潮气量容量限制：呼出潮气量容量限制：呼出潮气量VteVte监测监测监测监测,限制限制限制限制VtiVti 压力限制：减速气流，可变峰气流压力限制：减速气流，可变峰气流压力限制：减速气流，可变峰气流压力限制：减速气流，可变峰气流 压力调节容量控制压力调节容量控制压力调节容量控制压力调节容量控制(PRVC)(PRVC)：Servo-iServo-i 容量保证容量保证容量保证容量保证(VG):Drager Babylog 8000(VG):Drager Babylog 8000 推荐模式：推荐模式：推荐模式：推荐模式：SIMV+PSV/PSV+CPAPSIMV+PSV/PSV+CPAP 推荐推荐推荐推荐:多用容量控制多用容量控制多用容量控制多用容量控制(VC,PRVC,VS)(VC,PRVC,VS)不推荐不推荐不推荐不推荐:IMV,HFOV,PIP:IMV,HFOV,PIP 气流上升时间短气流上升时间短气流上升时间短气流上升时间短早早早早产产产产儿儿儿儿机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的策策策策略略略略:辅辅辅辅助助助助 减减减减少少少少间间间间歇歇歇歇正正正正压压压压扩扩扩扩张张张张 (C CP PA AP P,P PS SV V)降降降降低低低低肺肺肺肺炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应 (抗抗抗抗感感感感染染染染药药药药，i iN NOO)减减减减少少少少累累累累积积积积氧氧氧氧暴暴暴暴露露露露 (S Su ur rf fa ac ct ta an nt t,i iN NOO)促促促促进进进进肺肺肺肺液液液液体体体体吸吸吸吸收收收收(P PD DA A,S Su ur rf f,i iN NOO，补补补补液液液液量量量量，消消消消化化化化和和和和泌泌泌泌尿尿尿尿系系系系统统统统)促促促促进进进进肺肺肺肺泡泡泡泡发发发发育育育育(终终终终末末末末气气气气道道道道，肺肺肺肺微微微微血血血血管管管管)营营营营养养养养和和和和免免免免疫疫疫疫早早早早产产产产儿儿儿儿机机机机械械械械通通通通气气气气的的的的策策策策略略略略:OO2 2 FiO2:0.5FiO2:-呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机/CPAP/CPAP/氧依赖氧依赖氧依赖氧依赖 吸入吸入吸入吸入NONO促进肺泡发育增殖促进肺泡发育增殖促进肺泡发育增殖促进肺泡发育增殖(IGF,VEGF+)(IGF,VEGF+)低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d Dex 0.05 mg/kg/d x3 d 均抑制炎症，减少促炎症介质释放均抑制炎症，减少促炎症介质释放均抑制炎症，减少促炎症介质释放均抑制炎症，减少促炎症介质释放新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数PIP:PIP:-15 20 cmH2O(-15 20 cmH2O(正常正常正常正常-中度呼吸困难中度呼吸困难中度呼吸困难中度呼吸困难)-20 25 cmH2O(-20 25 cmH2O(中中中中-重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难)-25 30 cmH2O(-25 30 cmH2O(重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难重度呼吸困难)PEEP:PEEP:-0 2 cmH2O(-0 2 cmH2O(无无无无-轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难轻度肺扩张困难)-3 6 cmH2O(-3 6 cmH2O(中度肺扩张困难中度肺扩张困难中度肺扩张困难中度肺扩张困难)-5 10 cmH2O(-5 10 cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症重度肺扩张困难，持续低氧血症)Alveolar Ventilation Alveolar Ventilation Alveolar Ventilation 肺泡通气肺泡通气肺泡通气肺泡通气肺泡通气肺泡通气 Gas Exchange VolumeThe portion of each breath that is available for gas exchange.Optimizing Alveolar Minute Ventilation provides the most effective CO2 removal.Alveolar Ventilation通气通气通气通气-灌流比例灌流比例灌流比例灌流比例VT=6 mL/kgVD=2 mL/kgFRC=25 mL/kg分钟通气量分钟通气量(MV)VT f=mL/kg/min肺动脉血流肺动脉血流Qa肺静脉血流肺静脉血流QvVA=4 mL/kg分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=mL/kg/minVT=6 mL/kgVD=2 mL/kgFRC=25 mL/kg分钟通气量分钟通气量(MV)VT f=250 mL/kg/min肺动脉血流肺动脉血流Qa=200 mL/kg/min肺静脉血流肺静脉血流Qv=QaVA=4 mL/kg分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=160 mL/kg/minPaO2=40 mmHgPaCO2=50 mmHgPaO2=80-100 mmHgPaCO2=40-45 mmHgVT=5-6 mL/kgVD=1.5-2 mL/kgFRC=25 mL/kg分钟通气量分钟通气量(MV)VT f=250 mL/kg/min肺动脉血流肺动脉血流Qa=200 mL/kg/min肺静脉血流肺静脉血流Qv=QaVA=4 mL/kg分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=160 mL/kg/minPaO2=30-40 mmHgPaO2=50-60 mmHgFAO2+肺血管灌流肺血管灌流Qa/Qt=肺内分流肺内分流-持续低氧血症持续低氧血症FAO2FiO2通气通气通气通气/换气效果的判断换气效果的判断换气效果的判断换气效果的判断氧合指数（氧合指数（氧合指数（氧合指数（OIOI）OI=FiO2 MAP 100/PaO2 OI=FiO2 MAP 100/PaO2 正常正常正常正常OIOI：PAO2=FiO2(PB-PH2O)-(PaCO2/R)PAO2=FiO2(PB-PH2O)-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（SpO2)SpO2)呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（EtCO2EtCO2）动脉动脉动脉动脉-肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/A)a/A)正常正常正常正常a/Aa/A：0.8 1.00.8 1.0肺泡肺泡肺泡肺泡-动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO2)-aDO2)正常正常正常正常-aDO2-aDO2：10 300 300OI的计算与临床意义：干预强度及时间的计算与临床意义：干预强度及时间OI=FiO2 x MAP(cmH2O)x 100/PaO2(mmHg)正常：20(1.0 x20 x100/50)P/F的计算与诊断的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义的临床意义正常：正常：400 (85/0.21)呼吸功能不全：呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺损伤：急性肺损伤：200-300(80/0.30)快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)干预强度干预强度(PEEP,FiO2,时间时间)通气参数调整通气参数调整排除下列因素排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克，高热，疼痛心衰，休克，高热，疼痛低氧血症低氧血症提高提高:FiO2，平均气道压，吸气时间，平均气道压，吸气时间高碳酸血症高碳酸血症提高提高:潮气量，每分通气量潮气量，每分通气量;降低降低I:E呼吸机参数改变对血气的影响呼吸机参数改变对血气的影响参数设置参数设置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸频率呼吸频率 I/E-FiO2-气流气流 ,无明显影响；无明显影响；-：无影响：无影响婴婴儿儿适适用用呼呼吸吸机机选选择择 可可精精确确测测定定呼呼出出气气潮潮气气量量 通通气气容容量量补补偿偿或或反反馈馈性性调调节节 压压力力控控制制通通气气模模式式采采用用减减速速气气流流供供气气 本本地地技技术术支支持持与与培培训训 市市场场声声誉誉婴婴儿儿适适用用监监护护设设备备选选择择 自自动动血血气气分分析析仪仪，ABL-5(床床旁旁)血血氧氧饱饱和和度度监监测测，氧氧浓浓度度监监测测 经经皮皮氧氧、二二氧氧化化碳碳分分压压实实时时监监测测TCM-4 呼呼出出气气二二氧氧化化碳碳监监测测 Tyco 床床旁旁肺肺功功能能-呼呼吸吸力力学学监监测测 床床旁旁彩彩超超上上机机模模式式触触发发同同步步 A/C(PCV,VCV)Yes SIMV(PCV/VCV)+PSVYes PSV/VSVYes CPAP CPAP-CMV-HFOV PIP0-85-3520 cmH2O撤撤机机模模式式触触发发同同步步 SIMV+PSVYes PSV+CPAPYes PSV/VSVYes CPAP PCV/VCVYes 其它:GC:Dex 0.05-0.1 mg/kg/d x3 dNO(1-5 ppm)触触发发同同步步目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判决定。一般自主呼吸弱者用流量触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到通气次数比，一般应达到50%，理想水平在，理想水平在80%。在应用中将呼吸机通气的目标。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为次数设定为50次次/分，呼吸机通气次数设置为分，呼吸机通气次数设置为35-40次次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快设置次数快10-15次次/分。分。触触发发同同步步观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快20 次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在40-55次/分变动。以此频率范围设定一安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼吸加快，实际通气次数将处于50-60次/分，但受触发灵敏度限制而不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿PaCO2降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近40次/分，但受设定通气频率限制而不会低于40次/分，维持基本CO2排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数新生儿呼吸参数 频率：频率：频率：频率：30-4030-40次次次次/分钟分钟分钟分钟 潮气量：潮气量：潮气量：潮气量：6-8 mL/kg6-8 mL/kg 分钟通气量：分钟通气量：分钟通气量：分钟通气量：180-240 mL/Kg/min(180-240 mL/Kg/min(儿童儿童儿童儿童200-250)200-250)吸气时间：吸气时间：吸气时间：吸气时间：0.3-0.5 s0.3-0.5 s 死腔：死腔：死腔：死腔：2 mL/kg2 mL/kg 功能余气量：功能余气量：功能余气量：功能余气量：25-30 mL/kg25-30 mL/kg 残余气量：残余气量：残余气量：残余气量：10-15 mL/kg10-15 mL/kg早产儿呼吸参数早产儿呼吸参数早产儿呼吸参数早产儿呼吸参数 频率：频率：频率：频率：40-7040-70次次次次/分钟分钟分钟分钟 潮气量：潮气量：潮气量：潮气量：4-6 mL/kg4-6 mL/kg 分钟通气量：分钟通气量：分钟通气量：分钟通气量：160-240 mL/Kg/min160-240 mL/Kg/min 吸气时间：吸气时间：吸气时间：吸气时间：0.3-0.5 s0.3-0.5 s 死腔：死腔：死腔：死腔：2 mL/kg2 mL/kg 功能余气量：功能余气量：功能余气量：功能余气量：15-25 mL/kg15-25 mL/kg 残余气量：残余气量：残余气量：残余气量：0-15 mL/kg0-15 mL/kg新生儿血气参数新生儿血气参数新生儿血气参数新生儿血气参数 pHpH7.35-7.457.35-7.457.307.30 PaCO2PaCO2 5-7 kPa(35-50 mmHg)5-7 kPa(35-50 mmHg)55-6555-65 PaO2PaO28-12 kPa(60-90 mmHg)8-12 kPa(60-90 mmHg)50-6050-60 SaO2SaO290-100%90-100%90-95%(SpO2)90-95%(SpO2)HCO3HCO3 20-27 mmol/L20-27 mmol/L BEBE-5.0-5.0 mmol/L-5.0-5.0 mmol/L潮气量潮气量 5-7 mL/kg(VTi,VTe)8-10 mL/kg(VTi):管道压缩性,插管漏气分钟通气量 MV=VT x f分钟肺泡通气量 MValv=(VT-VD)x f3-4 mL/kg:有效肺泡通气量，+解剖死腔VD 2 mL/kg=VT通气/灌流 V/Q=0.8(L/1.0 L 肺循环血流量)V/Q 1,肺内/肺外分流(肺血管阻力，PDA)潮气量潮气量 肺泡发育不成熟:在正常潮气量通气时,局部肺泡可能过度充气 10 mL/kg,或者为正常的3-4倍 正常成熟度的肺泡经正常潮气量机械通气,导致呼吸机诱发肺损伤(VILI),合并细菌性炎症-呼吸机相关性肺炎(VAP,VALI)胎儿肺泡面积增加与肺容量增加成正比胎儿肺泡面积增加与肺容量增加成正比足月儿足月儿(3.4 Kg)肺泡内表面积肺泡内表面积1 m2/Kg,肺容量肺容量50-60 mL/kg,功能残气量功能残气量FRC 25-30 mL/kg 早产儿只有其早产儿只有其25%-50%(Kg BW)RDSRDS正常正常正常正常PEEPCMV时不适合用时不适合用10 cmH2O的的PEEPHFOV时可以用时可以用 10 cmH2O的的MAP/PEEPCMV时高时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力,以获得高以获得高FRC和肺顺应性和肺顺应性Cdyn，改善，改善V/Q高高PEEP导致心输出量下降，监测心率，血压；将导致心输出量下降，监测心率，血压；将PEEP水平调回，如果心率血压也回调，则原水平调回，如果心率血压也回调，则原PEEP水平合适，水平合适，不宜调高不宜调高换气效果的判断换气效果的判断氧合指数（氧合指数（OI）OI=Fi O2 MAP 100/PaO2 正常正常OI：1PAO2=FiO2(PB-PH2O)-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（SpO2)动脉动脉-肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/A PO2)正常正常a/A：0.8 1.0肺泡肺泡-动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO2)正常正常-aDO2：300;300 ARDS-mild,200-100 ARDS-moderate,静脉静脉静脉静脉肺循环肺循环肺循环肺循环动脉动脉动脉动脉 CO2 CO2 弥散是弥散是弥散是弥散是O2O2的的的的2121倍倍倍倍 静脉静脉静脉静脉-动脉分压差动脉分压差动脉分压差动脉分压差:5-10 mmHg5-10 mmHg 肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管-肺泡分压差肺泡分压差肺泡分压差肺泡分压差:5-10 mmHg5-10 mmHg 灌流差灌流差灌流差灌流差:CO2:CO2 PACO2PaCO2PACO2PaCO2Phase III-Alveolar GasPhase III-Alveolar Gas生理死腔生理死腔生理死腔生理死腔=解剖死腔解剖死腔解剖死腔解剖死腔+肺泡死腔肺泡死腔肺泡死腔肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2生理死腔生理死腔 Physiologic dead space(Bohr equation)VT=VA+VD,VA=VT-VD,VT.FE=VA.FA=(VT-VD).FAVT.FE=VT.FA-VD.FA,VD.FA=VT(FA-FE)VD/VT=(FA-FE)/FA,VD/VT=(PACO2 PECO2)/PACO2VD/VT=(PaO2-PetCO2)/PACO2VD/VT=0.2-0.35(35%)Qs/Qt=/25%通气效果的判断通气效果的判断PaCO2:40-50 mmHg(容许容许55 mmHg)高碳酸血症控制：高碳酸血症控制：8小时下降小时下降 静脉静脉肺动脉肺动脉肺泡肺泡气道气道高频通气和脑损害高频通气和脑损害HFOV可以：可以：扩张小气道，促进气道分泌液排出；肺泡持续膨胀，肺阻力性血管扩张，迅速改善肺通气，肺换气，通气扩张小气道，促进气道分泌液排出；肺泡持续膨胀，肺阻力性血管扩张，迅速改善肺通气，肺换气，通气-灌流灌流PaCO2过度下降过度下降-脑血流下降脑血流下降-继发性脑缺血性损害继发性脑缺血性损害？PaCO2正常下降依赖通气正常下降依赖通气-灌流，如果灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血管持续痉挛不下降，可能肺血管持续痉挛“PPHN”，可以等待，或加，可以等待，或加NO吸入吸入听力损害听力损害(HL):荷兰荷兰2002-2006所有经所有经HFOV治疗者出现治疗者出现HL的风险比没有使用者显著的风险比没有使用者显著 HFOVCMV CPAP肺保护性通气策略肺保护性通气策略:肺复张策略肺复张策略Surf+PEEP(维持不要降低维持不要降低)PEEP:对于对于BW 1,500 g 一般一般10 cmH2O,或者逐级提高到或者逐级提高到20-25cmH2O,观察是否出现观察是否出现SpO2迅速提升作为迅速提升作为最佳最佳PEEP解决措施：气道滴入解决措施：气道滴入Surf,HFOV,+iNOHFOV:MAP 15 cmH2O常频呼吸机过度通气和脑损害九十年代中期以前，当吸入九十年代中期以前，当吸入NONO尚没有在尚没有在NICUNICU应用时，国外临床多推荐采用过度通气应用时，国外临床多推荐采用过度通气(通气频率加快到大于通气频率加快到大于6060次次/min/min，潮气，潮气量高于量高于8 mL/kg)8 mL/kg)，产生呼吸性碱中毒以代偿性纠正严重混合性酸中毒，因此导致小儿由高碳酸血症快速转入低碳酸血症状，产生呼吸性碱中毒以代偿性纠正严重混合性酸中毒，因此导致小儿由高碳酸血症快速转入低碳酸血症状态，发生脑血流显著减少，脑实质态，发生脑血流显著减少，脑实质(白质和脑室周围白质和脑室周围)发生严重病变和出血。但也有研究认为，脑室周白质软化发生严重病变和出血。但也有研究认为，脑室周白质软化(PVL)(PVL)的发的发生与产前出现缺氧缺血性脑损害相关，而与对窒息的复苏抢救后采用通气模式和参数无直接关系。生与产前出现缺氧缺血性脑损害相关，而与对窒息的复苏抢救后采用通气模式和参数无直接关系。OkumuraOkumura等检查等检查2626例例27-3227-32周早产儿血气和呼吸状况发现，发生周早产儿血气和呼吸状况发现，发生PVLPVL与出生后与出生后1-21-2天的血气天的血气PaCO2PaCO2过低、过低、CO2CO2指数和指数和pHpH过高密切相关。由于研究对过高密切相关。由于研究对象和对照均采用相同的通气参数，作者推测象和对照均采用相同的通气参数，作者推测PVLPVL是低碳酸血症的原因，可能与出现自主呼吸节律上的异常有关。是低碳酸血症的原因，可能与出现自主呼吸节律上的异常有关。9090年代后年代后期，发达国家开始普遍应用吸入期，发达国家开始普遍应用吸入NONO救治足月及近足月新生儿持续肺动脉高压征，呼吸机过度通气手段已经放弃救治足月及近足月新生儿持续肺动脉高压征，呼吸机过度通气手段已经放弃早产儿机械通气的策略早产儿机械通气的策略:IPPV缩短供气时间缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec容量限制：呼出潮气量容量限制：呼出潮气量Vte监测监测,限制限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证容量保证(VG):Drager NV500推荐模式：推荐模式：SIMV+PSV/PSV+CPAP推荐推荐:多用容量控制多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推荐不推荐:IMV,HFOV,PIP 气流上升时间短气流上升时间短如何预防呼吸机相关的脑损害多用多用CPAP-从产房开始从产房开始！MV多用辅助通气多用辅助通气(患儿触发同步患儿触发同步)A/C,SIMV,PSV潮气量限制，分钟通气量相对恒定潮气量限制，分钟通气量相对恒定尽可能低氧和累积氧暴露量尽可能低氧和累积氧暴露量缩短呼吸机治疗时间缩短呼吸机治疗时间避免继发感染避免继发感染,治疗全身炎症治疗全身炎症早期肠道母乳喂养，降低早期肠道母乳喂养，降低NEC,Sepsis,体重体重OI的计算与临床意义：干预强度及时间的计算与临床意义：干预强度及时间OI=FiO2 x MAP(cmH2O)x 100/PaO2(mmHg)正常：正常：20(1.0 x20 x100/50)ECMO谢谢大家！