小-儿-胃-肠-外-营-养课件

小 儿 胃 肠 外 营 养LOGO概 述 对不能自胃肠道摄入足够营养物质的患儿，可经静脉途径给予所需营养物质，包括热卡、必需氨基酸、不饱和脂肪酸、矿物质、微量元素、维生素和水分，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition TPN），又称全静脉营养。如患儿可经胃肠道获得部分营养物质，尚需经静脉补充不足部分，称部分胃肠外营养（partical parenteral nutrition PPN ）。1968年，美国外科医师Dudrick与Wilmore首先报道了有关胃肠外营养（PN）的实验及临床资料。LOGO 适应症：经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或预计不能经肠道喂养3天以上。禁忌症：休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液。严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂；血浆TG2.26mmol/L（200mg/dl）时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；血浆胆红素170mol/L（10mg/dl）时慎用脂肪乳剂。严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸 严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。LOGO实 施 途 径 外周静脉 优点：简便安全，全身继发感染少见。缺点：需反复穿刺，输注葡萄糖浓度不得超过12.5%（渗透压 900mmol/L），难以提供足够热卡；随着葡萄糖浓度 升高，刺激性增大，静脉炎发生率增加。多用于PPN或短期TPN患儿。中心静脉 优点：置管时间长，可输入高渗液体（30%葡萄糖）缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等 注意：导管需专人管理，不允许经导管抽血或推注药物；严格无菌操作，每24h48h更换穿刺点敷料。LOGO实 施 途 径 经周围静脉进入中心静脉（PICC）由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。缺点：护理不当可引起导管阻塞、感染等并发症。注意：需由经培训的护士、麻醉师或医生进行，置管后需摄片定位；置管后严格按护理常规操作与护理。脐静脉插管 优点：操作简单，可迅速建立给药通道。缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能。注意：插管需由经培训的有经验的医生进行，置管后需摄片定位，置管时间不超过10天。LOGO输 注 方 式 多瓶输液 氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用。注意：脂肪乳剂输注时间应16小时。全合一（all in one）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养方式建议采用此方法。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方。LOGO营 养 液 的 配 制 场合：在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合；轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。采用这种配制可以防止电解质、水溶性维生素、微量元素等高渗液体破坏脂肪乳剂的完整性。LOGO注 意 All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24h 电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L，避免在营养液中加入其它药物，除非已经过配伍验证。相容性主要受多种添加剂的影响，单价离子相容性较好，而2价和3价离子，如Ca2+与磷反应产生的磷酸钙则是营养液中最危险的不相容性复合物，可阻塞导管，因此应控制处方中的离子浓度。另外，不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致，并不是所有合格生产厂家的氨基酸和脂肪乳都可按处方混合在一起配制。最好每次更换生产厂家时做相容性试验。LOGO正确的配制顺序为：电解质、微量元素、水溶性维生素葡萄糖、氨基酸；磷酸盐另一瓶氨基酸；脂溶性维生素脂肪乳剂；上述3种有添加剂的溶液经3L输液袋的输入口先注入葡萄糖、氨基酸，最后再混入脂肪乳剂；摇匀，确认无渗漏、分层、变色及沉淀。不能将pH值为35的葡萄糖溶液直接与脂肪乳剂混合，而是先与具缓冲作用的氨基酸溶液(结构特点是既可接受H，又可释放H)混合，再与脂肪乳混合。pH值在5.30.2时，营养液最稳定，此时无乳析、无沉淀、无凝聚，乳滴完整。LOGO氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起脂肪乳滴破坏。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L,Ca1.7mmol/L钙和磷应分别稀释胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。LOGO保存避光，4保存，输注前提前1h从冰箱取出，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用，国产聚氯乙烯袋建议24h内输完，乙烯乙酰酯袋可保留一周。LOGO大量输入低温液体(16小时，最好24小时内均匀输注，首次使用最初1520分钟速度宜慢，以观察有无急性反应，儿童可承受的最大速率为1ml/kg.min。LOGOl长链脂肪酸(LCFA)能提供必需脂肪酸和能量，但进入线粒体代谢需依赖于肉毒碱转运，氧化代谢慢，易在肝脏沉积。l中链脂肪酸(MCFA)具有较少依赖肉毒碱转运、氧化清除率较高和不易发生肝脏脂肪浸润等优点，对缺乏肉毒碱的危重病人及新生儿有利，但不能提供必需脂肪酸，应用纯MCT可引起代谢性酸中毒和神经系统副作用。lMCT与LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果。20%中长链脂肪乳（MCT/LCT）含磷脂相对较低，血浆脂肪廓清速度最快，对肝功能损伤小，推荐用于新生儿。LOGO 磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂肪乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。LOGOl肝素可诱导内皮细胞脂蛋白脂酶活化，新生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量肝素lumL，可提高血脂清除速度，保护肝功能。l10%脂肪乳剂不利于血脂代谢，不推荐使用。l脂肪乳利用率与胎龄及体重呈正相关，早产儿及小样儿脂蛋白酶活性差，最初可由0.25g/kg开始。脂肪乳清除率因疾病而异，急性病应激状态利用率低，高脂血症、活动性出血、严重肝病、胆红素明显增高、血小板100109/L及血液透析时禁用。LOGOl最初认为脂肪乳不宜与其他制剂配伍使用，应单独输注或在输液管近针头处用Y型管与其他营养液相连可减少不良反应，但进一步研究表明脂肪乳与高渗葡萄糖、氨基酸液一同输注可降低液体总渗透压，防止高渗利尿。l有些学者认为新生儿尤其早产儿早期使用脂肪乳可引起或加重高脂血症及肝脏的胆汁淤积，但另一些研究发现均匀缓慢输入脂肪乳对降低血清胆红素有协同作用，主张早期（生后第一天）即开始小剂量应用。有人认为高胆红素血症时脂肪乳2周）又无微量元素制剂供应，可使用血浆等血制品补充，另外制备营养液的原料、容器中均含有少量的微量元素。LOGOLOGO 举 例 2kg早产儿，完全胃肠外营养热卡5060kcal/kg2=100120kcal葡萄糖占60%70%，约60kcal80kcal葡萄糖每克产热3.4kcal，10%葡萄糖约需200ml，12.5%葡萄糖约需150ml脂肪乳占3040%，约3050kcal脂肪每克产热9.3kcal，20%脂肪乳约需20ml处方：10%葡萄糖200ml或10%葡萄糖140ml+50%葡萄糖10ml 20%中长链脂肪乳20ml氨基酸不作为能量，仅用于组织修复与生长发育需要电解质、维生素、微量元素根据需要添加LOGO实施TPN的注意事项 在配置与保存营养液时严格无菌操作，应由专人在洁净间（台）配制，于4保存，不应超过24小时。逐渐增加输入营养液的种类和浓度，最初12天用葡萄糖与电解质，此后用氨基酸，如患儿耐受良好，12天后加用脂肪乳。在此过程中逐渐增加葡萄糖输注速度至57mg/kg.min或0.340.4g/kg.h，并提高氨基酸与脂肪乳的供应量。糖与脂肪供热比为6070:3040，一般710天后患儿可获得足够的热卡供应。严格控制输液速度，最好用输液泵于24小时内匀速输注，否则易导致代谢并发症。严格记录出入量，并做好监测，以及早发现潜在问题并及时处理。一般在实行TPN的第12周监测较频繁，TPN耐受后可延长间隔时间。随时注意导管（中心途径）或穿刺针（外周途径）的位置，避免渗漏。对危重患儿应减低氮/热卡比率，减少液体负荷。禁忌经中心静脉导管取血或测压，以免增加污染机会。营养液中不应加入其它药物，最好使用专用输液通道，经三通管与其他药物混合输入时要注意药物配伍禁忌。LOGO肠外营养的常规监测每日出入量体温、脉搏、呼吸、神志变化 尿糖和血糖，开始24次/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周LOGO肠外营养的特殊监测血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2(Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测LOGO 胃肠外营养的合并症及处理 代 谢 合 并 症与葡萄糖代谢有关的合并症 高血糖及高渗性非酮症昏迷：新生儿尤其早产儿TPN初期易出现葡萄糖不耐受，发生高血糖。快速输注高浓度葡萄糖可引起渗透性利尿、脱水，严重者导致高渗性非酮症昏迷，临床表现为定向力丧失、昏睡、昏迷及抽搐等，死亡率高达50%。轻中度高血糖时，如血糖无进行性升高趋势，通过调节输液速度即可控制，无需特殊处理；血糖明显升高，大于16.5mmol/L(300mg/kg)或反复测定均在11.1mmol/L以上可加用胰岛素，一般皮下注射0.20.5u/kg/次，严重者可静脉输注（5g糖加1u胰岛素），血糖降至10mmol/L即可停药观察。一旦出现高渗性非酮症昏迷，立即将所输注液体改为低渗含钠液（0.45%盐水），同时给胰岛素1020u/h，并纠正代谢性酸中毒。新生儿高血糖一般不需要使用胰岛素，通过调节输液速度即可控制血糖，新生儿对胰岛素很敏感，使用不当易出现低血糖。LOGO 低血糖：TPN期间突然中止或减慢输注营养液速度，30分钟内血糖水平即可明显下降，多与长期滴入高浓度葡萄糖引起的胰岛素适应性分泌增加有关。表现为头痛、冷汗、烦渴、感觉异常、定向力障碍，严重者抽搐、昏迷，血糖低于2.5mmol/L可用2550%高糖12ml/kg缓慢静脉注射，直至症状消失。二氧化碳潴留：单位时间内输注过多葡萄糖可使机体耗氧及二氧化碳生成增加，有慢性阻塞性肺部疾病及有显著二氧化碳潴留患儿应适当减少葡萄糖用量。LOGO 危重病人糖代谢特点 胰岛素（胰岛素抵抗）胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。LOGO 与脂肪代谢有关的合并症急性反应：发冷、发热、头痛、恶心、喘息、呼吸困难、心悸及血栓性静脉炎。因此首次施行胃肠外营养时，最初1530分钟输注速度应减慢，严重者立即停用。高脂血症及脂肪超负荷综合征：当输注速度超过脂蛋白脂酶代谢甘油三酯的能力时，可出现高脂血症，此时血清总甘油三脂2.3mmol/L（200mg/dl），严重者肺毛细血管及巨噬细胞内脂肪堆积，称为脂肪超负荷综合征，表现为发热、黄疸、肝脾肿大、胃肠出血、弥漫性肺浸润、抽搐及休克。LOGO 肝功能异常及胆汁淤积：多见于未成熟儿及有窒息的新生儿，原因尚未完全明确，可能与饥饿过久，缺乏某种氨基酸，胆汁分泌或胆盐形成障碍，摄入过量葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等有关。其机制可能为甘油三酯转化为游离脂肪及甘油过程中产生的游离脂肪酸可从结合胆红素中置换出非结合胆红素。一般发生在施行TPN 3周后。对出生7天内，总胆红素137mol/L(早产儿86mol/L)的新生儿慎用或禁用脂肪乳。牛磺酸有预防胆汁淤积的作用。过量输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可造成肝功能损害，致肝脾肿大，GPT、GOT、AKP增高，PT延长，需及时处理，肝酶升高持续20天以上易出现中毒性肝炎（超载综合症）。大部分TPN导致的胆汁淤积在停止TPN及恢复肠内营养后能自行改善，但有一部分胆汁淤积相当顽固，使用熊脱氧胆酸有一定的疗效。目前认为尽早经肠道喂养、选用小儿专用氨基酸、TPN时采用低热卡、积极防治感染有助于减少此类并发症。其他：溶血性贫血、血小板减少、呼吸功能及肾功能损害等 LOGO 与氨基酸代谢有关的合并症 高氨血症：接受TPN治疗的新生儿约50%可发生高氨血症，与氨基酸输入过多过快有关，非蛋白热卡不足可因部分氨基酸产热分解而导致血氨增高，肝功能不良、精氨酸缺乏及氨基酸比例不当时尤易发生，渗透性利尿可使其加重。此时血氨117.4mol/L（200mg/dl），常伴有代谢性酸中毒，NPN（非蛋白氮）增高。每日给予精氨酸1mmol/L可预防其发生，一旦出现高氨血症，精氨酸加量至23mmol/kg.d。LOGO高氯性代谢性酸中毒：与氨基酸液大多为盐酸结晶体，氯含量过多，所添加电解质液也多为氯化物有关。谷氨酰氨（GLN）外源性缺乏：适当补充氨基酸配比不当所致并发症：使用合适的氨基酸肉毒碱缺乏：影响脂肪酸氧化过程 LOGO矿物质缺乏或过量：以钠、钾、氯失衡较常见，低血镁少见，高血镁常见于肾功能不全，低血磷、低血钙多见于未成熟儿、营养不良儿，应密切监测血电解质水平。代谢性骨病：与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测。微量元素缺乏或过量：较少见，长期TPN可发生，肾功能不全易发生锌、铬中毒，胆道阻塞病人可发生铜或锰中毒。维生素过量或不足：严格根据水溶性及脂溶性维生素的使用要求配制使用可避免发生。LOGO 感 染严格无菌操作是主要预防措施。因插入导管引起的菌血症或脓毒血症为常见合并症，发生率高达1640%，病原菌多为低毒力的条件致病菌，凡不明原因发热、白细胞增高或葡萄糖耐量减低均应考虑导管相关感染可能，如导管内液或经导管采血与其他部位采血标本培养出相同的细菌，可确诊导管相关败血症，仅导管内液培养阳性，为导管污染，应及时拔除，值得注意的是导管本身也可引起发热，有时不明原因发热在拔除导管后即可消失。只要怀疑感染存在，即应选用敏感抗生素治疗24周，金葡菌疗程更长。输液管道中加用0.22m的膜型滤器，每12日更换，每周做滤液培养、经导管血培养可及时发现细菌污染。穿刺部位皮肤感染亦较常见，表现为局部红肿、糜烂，也可仅有少许渗出，均应及时处理，否则细菌可沿导管外壁侵入。LOGO插管技术不当所致合并症：出血、气胸、血胸、胸水、乳糜胸、皮下气肿，心脏穿孔、心律失常、动静脉瘘、空气栓塞、臂丛神经或膈神经损伤等，仔细操作可避免。血栓形成：较少见，如静脉回流区突然水肿或导管阻塞，应怀疑血栓形成，此时不可强力冲洗导管，以防栓子脱落造成严重后果，彩超或血管造影确诊后予溶栓治疗。用1u/ml肝素液体定期冲洗导管可预防形成血凝块。LOGO TPN的终止 长期施行TPN的患儿，常有肠粘膜萎缩、肠腺分泌减少及胆汁粘稠，持续的营养液输注导致食欲减低，应逐渐培养饮食习惯，先喂等渗葡萄糖（5%）12ml/kg，每日34次，逐渐增加，待患儿24小时口服量达2030ml/kg时，改1:1稀释奶，如耐受良好，过渡至2:1稀释奶，继而到全奶。以此同时减少静脉输液量，当经肠道摄入量50ml/kg.d时，可考虑停用TPN，一般需一周左右。在此期间严密监测血糖变化，避免发生低血糖。LOGO