等级医院评审框架下的院科两级质控体系课件

内蒙古医科大学附属医院质量管理部刘爱云等级医院评审框架下的等级医院评审框架下的院科两级质控体系院科两级质控体系内蒙古医科大学附属医院质量管理部等级医院评审框架下的等级医院评审细则解读等级医院评审细则解读1等级医院评审细则解读1医院评审的宗旨医院评审的宗旨 “促使医疗机构改进促使医疗机构改进思维模式思维模式和管理和管理习惯，坚持习惯，坚持“以病人为中心以病人为中心”，走，走内涵内涵建设建设为主、内涵与外延相结合的发展道为主、内涵与外延相结合的发展道路。路。”医院评审的宗旨内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）本标准共本标准共8章章70节，设置节，设置429条标准与监测指标条标准与监测指标 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 第二章第二章 医院服务医院服务 第三章第三章 患者安全患者安全 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第六章第六章 医院管理医院管理 第七章第七章 医院评价及技术指标医院评价及技术指标 第八章第八章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）（一）基本标准基本标准 适用于所有三级医院。（二）核心条款核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必最基本、最常用、最易做到、必须做好须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。细则的项目分类细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级医院。细则的项目分类 内蒙内蒙古自古自治区治区评评审审实实施施细细则则章章节节条条款款核核心心条条款款评审评审要点要点内蒙内蒙古自古自治区治区评评审审手手册册评审评审要素要素考核点数考核点数（采分点）（采分点）第一章第一章6 6313133334 4247247638638963963第二章第二章8 8333338385 5228228515515642642第三章第三章1010252526264 4149149405405671671第四章第四章27271631633793792727245624566460646086608660第五章第五章5 5303053532 24034031006100610391039第六章第六章111160601071076 66116111468146819031903小小 计计676734234263663648484094409410492104921388213882第七章第七章3 3878753053083528352合合 计计707042942963663648484094409411022110222223022230条款分布条款分布 章节条款核心条款评审要点评审要素考核点数第一章63现场评审思路 一是对医院准确定位的评审（公益性）；二是对医院全面管理能力与效果的评审；三是对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审。现场评审思路现场评审关键点现场评审关键点六个六个有没有有没有：有没有规规：规划依据法律法规、规章制度、规划职责；有没有做做：实际行动计划执行、操作检查、落实演练；有没有果果：形成后果状况效果、成绩问题、偏差隐患；有没有改改：整改实际目标计划、责任措施、教育追踪；有没有效效：改进成效巩固提高、纠偏堵漏、健全完善；有没有记记：所有工作都要有记录，做了你所记得，记了你所做的。做了你所记得，记了你所做的。现场评审关键点六个有没有：现场评审的五种基本手段现场评审的五种基本手段 文档查阅，文档查阅，抽查考核抽查考核 案例追踪案例追踪 实地访视实地访视 调查访谈调查访谈文档查阅文档查阅6724个要素，占61%；抽查考核抽查考核771个要素，占7%；案例追踪案例追踪661个要素，占6%；实地访视实地访视1764个要素，占16%；调查访谈调查访谈1102个要素，占10%。共计11022个要素。现场评审的五种基本手段 结果判读结果判读采取短板原则。采取短板原则。木桶是由许多块木板箍成的，盛水量也是由这些木板共同决定的。若其中一块木板很短，则此木桶的盛水量就被短板所限制。这块短板就成了这个木桶盛水量的“限制因素”。若要使此木桶盛水量增加，只有换掉短板或将短板加长才成。人们把这一规律总结为“木桶原理”，或“木桶定律”，又称“短板理论”。结果判读采取短板原则。木桶是由许多块木板箍成的核心条款分布情况核心条款分布情况 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 第一节第一节 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务指令性任务 对口支援（1.3.1.1）第四节第四节 应急管理应急管理 一、应急管理组织和应急指挥系统（1.4.2.1）二、灾害脆弱性分析（1.4.3.1）三、应急预案（1.4.3.2）核心条款分布情况核心条款分布情况核心条款分布情况 第二章第二章 医院服务医院服务 第三节 急诊绿色通道管理 一、急诊检诊、分诊及落实首诊负责制（2.3.2.1）二、重点病种的急诊服务流程与规范（2.3.2.2）六个病种 第六节 患者的合法权益 保障患者的合法权益（2.6.1.1）知情同意、隐私权 第七节 投诉管理 一、贯彻落实医院投诉管理办法（试行）（2.7.1.1）二、妥善处理医疗纠纷（2.7.1.2）核心条款分布情况核心条款分布情况核心条款分布情况 第三章第三章 患者安全患者安全 第一节第一节 确立患者查对制度，识别患者身份确立患者查对制度，识别患者身份 严格执行查对制度（3.1.2.1）第三节第三节 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误术式发生错误 手术核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1）第六节第六节 临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度 严格执行“危急值”报告制度与流程（3.6.2.1）第九节第九节 妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件 医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程（3.9.1.1）核心条款分布情况核心条款分布情况核心条款分布情况 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 第三节 医疗技术管理 一、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度（4.3.5.1）二、实施资格许可授权动态管理（4.3.5.2）第五节第五节 住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进 一、平均住院日管理（4.7.5.4）二、住院时间超过30天的患者管理（4.5.7.5）第六节第六节 手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进 一、医院对手术科室有明确的质量与安全指标（4.6.8.2）二、“非计划再次手术”管理（4.6.8.3）第七节第七节 麻醉管理与持续改进麻醉管理与持续改进 一、麻醉后复苏室管理（4.7.5.1）二、麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程（4.7.5.2）核心条款分布情况核心条款分布情况核心条款分布情况 第八节第八节 急诊管理与持续改进急诊管理与持续改进 急会诊管理（4.8.4.3）第九节第九节 重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进 一、重症医学科布局（4.9.1.1.1）二、重症医学科床位设置与人力资源配置（4.9.1.1.2）三、重症医学科管理（4.9.2.1）第十五节第十五节 药事与药物使用管理与持续改进药事与药物使用管理与持续改进 一、规范使用抗菌素（4.15.5.1）二、抗菌素规范管理与细菌耐药管理（4.15.5.2）三、围术期预防性应用抗菌药物管理（4.15.5.3）四、抗菌药物购用管理（4.15.5.4）五、药品不良反应和用药错误管理（4.15.6.1）六、突发事件药事应急管理（4.15.6.2）核心条款分布情况核心条款分布情况核心条款分布情况 第十九节第十九节 输血管理与持续改进输血管理与持续改进 一、（4.8.4.3）第九节第九节 重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进 一、重症医学科布局（4.9.1.1.1）二、重症医学科床位设置与人力资源配置（4.9.1.1.2）三、重症医学科管理（4.9.2.1）第十五节第十五节 药事与药物使用管理与持续改进药事与药物使用管理与持续改进 一、规范使用抗菌素（4.15.5.1）二、抗菌素规范管理与细菌耐药管理（4.15.5.2）三、围术期预防性应用抗菌药物管理（4.15.5.3）四、突发事件药事应急管理（4.15.6.2）核心条款分布情况核心条款分布情况核心条款分布情况 第十九节第十九节 输血管理与持续改进输血管理与持续改进 一、血液贮存质量管理（4.19.4.1）二、领出血液及输血前核对（4.19.4.2）三、临床输血过程的质量管理监控（4.19.4.3）四、控制输血感染的方案与实施情况记录（4.19.4.4）五、输血不良反应及其处理预案（4.19.4.5）第二十节第二十节 医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进 一、重点环节、重点人群与高危因素的监测与预防（4.30.3.2）二、多重耐药菌感染预防和控制（4.20.5.2）三、多重耐药菌管理合作机制（4.20.5.2）四、预防多重耐药菌感染措施培训（4.20.5.3）第二十七节第二十七节 病历（案）管理与持续改进病历（案）管理与持续改进 一、疾病分类与手术操作分类编码（4.27.5.1）二、病案信息管理（4.27.5.2）核心条款分布情况核心条款分布情况核心条款分布情况 第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进 第三节 临床护理质量管理与改进 一、优质护理服务（5.3.2.1）二、实施“以病人为中心”的整体护理（5.3.3.1）核心条款分布情况核心条款分布情况核心条款分布情况 第六章 医院管理 第一节第一节 依法执业依法执业 一、执业许可与医疗技术准入（6.1.2.1）二、卫生技术人员职业监管资格审核（6.1.3.1）第二节第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 一、三重一大，集体决策（6.2.1.2）第八节第八节 后勤保障与管理后勤保障与管理 一、后勤保障与应急管理（6.8.2.1）二、消防安全管理（6.8.7.1）第九节第九节 医学装备管理医学装备管理 急救类、生命支持类医学装备管理（6.9.6.2）核心条款分布情况 医院质量管理体系医院质量管理体系2医院质量管理体系2 （1）基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理。（2）环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理。（3）终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题。医院质量管理看看做的事有没有符合标准看看做的事有没有符合标准质控质控 （1）基础质量管理：医院质量管理看看做的事有没有符合 三三管管 级理级理 质体质体 量系量系 医院质量管理委员会医院质量管理委员会医院质量管理委员会医院质量管理委员会 质量管理部质量管理部质量管理部质量管理部(院级质量考核组院级质量考核组院级质量考核组院级质量考核组)科室质量管理小组（质控员）科室质量管理小组（质控员）科室质量管理小组（质控员）科室质量管理小组（质控员）一、医院一、医院质量管理体系质量管理体系 三管 医院质量管理委员会 质量管理部(院级质量考核Add your text绩效绩效安全安全管理管理预防院内感染与传染病委员会质量与安全管理委员会护理质量与安全委员会输血管理委员会病案管理委员会医学伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医学装备管理委员会医疗质量与安全委员会 除上述中的八大委员会外，我院还设有生物安全委员会、资产管理委员会、学位工作委员会、爱国卫生委员会、继续医学教育委员会、放射防护管理委员会、安全管理委员会、信息管理委员会、人类生殖医学伦理委员会等共计22个委员会。一级质量管理组织Add your text绩效安全管理预防院内感染与传染病质质质量量与与安安全全管管理理委委员员会会主任委员主任委员院长副主任委员副主任委员各党政领导委员：委员：质量管理部、院长办公室、医务部、科研部、教务部、护理部、人事部、住院部、门诊部、医保部、纪检部、党办、预防保健部、工会、财务部、保卫部、物价部、医学工程部、国有资产管理部、绩效运行部、统计室、计算机网络中心、内科、外科、妇科、儿科、医技科室等相关部门及科室主任。（办公室设在质量管理部）主任委员院长副主任委员各党政领导委员：质量管理部、院长办公室1 1、负责医院医、负责医院医疗、护理、教疗、护理、教学、科研、后学、科研、后勤等工作质量勤等工作质量进行检查指导、进行检查指导、咨询、监督。咨询、监督。2 2、根据上级卫、根据上级卫生行政部门的要生行政部门的要求，结合医院实求，结合医院实际审议、制定医际审议、制定医院质量工作方针、院质量工作方针、目标和标准。经目标和标准。经职代会批准后组职代会批准后组织实施。织实施。3 3、负责制定、负责制定内蒙古医科大内蒙古医科大学附属医院综合学附属医院综合目标管理实施方目标管理实施方案案，每年对全，每年对全院各部门、科室院各部门、科室综合目标管理工综合目标管理工作进行全面考核。作进行全面考核。质量委员会工作职责 1、负责医院医疗、护理、教学、科研、后勤等工作质量进行检查指质量委员会工作职责 4 4、每月召开一次质量、每月召开一次质量管理会议，讨论存在的管理会议，讨论存在的质量问题，并提出整改质量问题，并提出整改措施。按照质量管理标措施。按照质量管理标准，监督检查执行和落准，监督检查执行和落实情况，使不良质量缺实情况，使不良质量缺陷得到及时纠正。陷得到及时纠正。5、加强对全体员工的质量意识教育，有针对性的做好质量管理的宣传教育工作。质量委员会工作职责 4、每月召开一次质量管理会议，讨论存在的确立质量方针、目标、制定量化指标组织、筹划质量方案提交职代会审议、下发按质量标准实施监督检查根据反馈信息提出质量缺陷原因定期召开会议，对质量缺陷提出持续改进措施全面提高医院质量，直至实现质量目标质质量量管管理理委委员员会会工工作作流流程程确立质量方针、目标、制定量化指标组织、筹划质量方案提交职代会质量管理委员会每月召开质量管理例会，24个检查组依次汇报上月质量缺陷的整改情况、当月质量检查考核情况及下月质量考核工作重点。会议内容以纪要、通讯报道的形式下发全院，并刊登在院报及网站。质量管理委员会每月召开质量管理例会，24个检查组依次院领导进行质量管理检查院领导进行质量管理检查 医院的质量管理部门独立设置独立设置 专业配比合理（包括管理、医疗、专业配比合理（包括管理、医疗、护理学等专业）护理学等专业）专职与兼职质量管理人员配置与专职与兼职质量管理人员配置与医院开放床位比医院开放床位比1 1：200200 医院的质量管理部门 1、在院长直接领导下，负责全院质量管理的考核、控制、反馈和分析讲评工作。2、及时准确向院领导提供质量管理方面的信息和决策依据，协助各部门制订、完善医院工作制度、岗位职责、质量管理考核细则和各种技术操作规程。3、督促医院各检查组工作，查阅考核组工作记录，定期召开质量管理例会，分析讲评质量管理考核工作。4、协助各院级检查组做好每月定期考核检查工作，收集各检查组的反馈意见，细化检查内容，提高执行力度。质量管理部工作职责 1、在院长直接领导下，负责全院质量管理的 5、做好质量管理监控和宣传教育工作，对于考核中发现的问题，及时向院领导汇报，反馈科室并及时提出整改方案。有针对性地做好质量管理的宣传教育工作。7、根据等级医院评审的具体要求，组织全院开展迎检、自查和整改工作，认真完成自评报告和迎评材料，协调全院做好评审期间的各项工作。6、经常深入科室进行调查研究，收集信息，做好科室质量管理的检查指导工作。5、做好质量管理监控和宣传教育工作，对于考核中发现的问题，9、根据医院的年度目标考核指标，制定职能部门和科室的年度目标管理指标，按照各指标定期组织检查。10、配合人事部做好新员工岗前教育工作。8、按照学校目标考核管理的规定，定期分析医院各项运行指标，及时为院领导提供决策依据，完成医院的年度工作汇报，确保医院顺利通过考核。8、按照学校目标考核管理的规定，定期分析医院各项运行指标，二级质量管理组织 医院二级质量管理组织由各院级检查组（相关职能部门）组成，这一层面既是医院的二级管理组织，又是医院的一级检查考核组织。二级质量管理组织 医院二级质量管理组织由各院级检等级医院评审框架下的院科两级质控体系课件爱卫办爱卫办 保卫部保卫部党委办公室党委办公室院长办公室院长办公室纪检监察审计办公室纪检监察审计办公室人事部人事部医学工程部医学工程部财务部财务部国有资产管理部国有资产管理部绩效运行部绩效运行部总务后勤部总务后勤部计算机网络管理中心计算机网络管理中心爱卫办 保卫部党委办公室院长办公室纪检监察审计办公室人事部医根据检查组职责和权限，按每月工作计划开展工作深入临床一线进行质量检查发现质量缺陷提出整改意见，做好检查记录将质量管理考核扣分统计表上报质量管理部参加每月质量管理委员会例会汇报当月检查内容并做出下月质控重点开展针对性检查，达到持续改进院级检查组工作流程根据检查组职责和权限，按每月工作计划开展工作深入临床一线进行 院级质量检查组现场检查、考核 院级质量检查组现场检查、考核三级质量管理组织科室质量与安全小组 三级质量管理组织科室质量与安全小组科室质量与安全小组 根据实际工作，将科室质量与安全管理小组按工作类别设置分组。根据管理要求和工作年资，确认各岗位质控员人选，明确各岗位质控员职责。科室质控小组人员分工科室质量与安全小组 根据实际工作，将科室质量与安全管理小 1、在医院质量管理委员会和质量管理部的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。科室质控小组工作职责 1、在医院质量管理委员会和质量管理部的指导下，全面 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找诊疗活动中的漏洞和薄弱环节；4、根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据；5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息；6、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。质控小组工作职责 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排 7、每月由科主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。8、质量管理部、医务部每季度检查科室质控记录，并提出意见和建议。质控小组工作职责科室质控小组讨论学习科室质控小组讨论学习 7、每月由科主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会科室质控相关记录科室质控相关记录科室质控记录科室质控记录本科室质控记录科室质控记录本 科室质控员危急值管理质控员输血管理质控员长住病人管理质控员非计划手术质控员临床路径质控员医疗指标分析质控员 病房管理质控员病历书写质控员不良事件质控员服务态度质控员护理教学质控员护理文书质控员综合材料质控员院感质控医师院感质控护士设备保养质控员危重症质控员三基考核质控员设备培训质控员 科室质控员危急值管理质控员输血管理质控员长住病人管理质控员科室质控员职责职责 病历书写质控员：病历书写质控员：协助医疗质量与安全管理副组长负责全科病历质量监控与评价工作。根据病历书写基本规范，定期对住院病历质量实施监控与评价，并做好记录。科室质控员职责职责 病历书写质控员：协助医疗质量与安全管科室质控员职责职责 医疗安全（不良）事件质控员：医疗安全（不良）事件质控员：协助医疗质量与安全管理副组长负责负责不良事件汇总、上报与分析，并协助科主任做好整改落实。负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育和培训。负责协助职能部门对不良事件的监管、调查工作。科室质控员职责职责 医疗安全（不良）事件质控员：协助医疗科室质控员职责职责 危急值管理质控员：危急值管理质控员：协助医疗质量与安全管理副组长负责科室危急值登记、处置的监管。负责定期对科室医护人员进行危急值管理制度、工作流程和危急值项目表的培训。科室质控员职责职责 危急值管理质控员：协助医疗质量与安质量管理方案制定及实施质量管理方案制定及实施3质量管理方案制定及实施3（一）制定医院质量管理考核实施方案 从2003年起制定内蒙古医学院附属医院质量考试实施细则，首次明确了医院的“质量方针、质量目标、质量管理目的、质量管理基本任务、质量管理指导思想”等，并建立质量管理体系，同时规范了15个院级质量检查组的考核内容及扣分标准。（一）制定医院质量管理考核实施方案 从2003年起制定2007年7月修订版2010年8月修订版2005年7月第一次修订2003年7月制定质量管理考核实施细则2007年7月修订版2010年8月2005年7月2003年7 2013年，医院质量管理部按照内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则（2012版）和内蒙古自治区三级医院评审手册（2013版）的条款要求，对医院现有的质量考核细则进行了梳理和细化，并将48个核心条款内容纳入我院质量管理考核标准中。医院新修订的质量管理考核工作方案于2014年以医疗、医技、综合管理、院内感染分册的形式下发全院，要求各部门、科室按照新标准进行动态管理。2013年，医院质量管理部按照内蒙古自治区三级（二）质量管理考核工作 采取年度综合管理目标考核、月度质控目标考核的方式进行医院全面质量考核工作。一是对医院职能部门、临床科室、医技科室、医辅科室制定年度工作目标，明确其承担的医疗服务及职能监管任务。为科学、合理制定个性化的工作目标，我们参考了国内多家通过JCI认证管理医院的成熟做法，并广泛征求各部门、科室的意见，以KPI（关键绩效指标）为切入点，根据各自的工作范围和职责权限制定综合目标管理责任书。（二）质量管理考核工作 采取年度综合管理目标考核、月度（二）质量管理考核工作 采取年度综合管理目标考核、月度质控目标考核的方式进行医院全面质量考核工作。1、年度目标（百分制）根据职能部门、临床科室、医技科室、医辅科室不同工作性质制定年度工作目标，明确其承担的医疗服务及职能监管任务。医院与部门、科室签订为期一年的科室综合目标管理责任书，确定科主任是科室的第一责任人，明确科室主任的任期目标和科室承担的各项任务。（二）质量管理考核工作 采取年度综合管理目标考核、月度为科学、合理制定个性化的工作目标，我们参考了国内多家通过JCI认证管理医院的成熟做法，并广泛征求各部门、科室的意见，以KPI（关键绩效指标）为切入点，根据各自的工作范围和职责权限制定综合目标管理责任书。为科学、合理制定个性化的工作目标，我们参考了国内多家通过年度目标考核职能部门目标考核临床科室目标考核年度目标考核职能部门目标考核临床科室目标考核2、月度质量考核每月按照工作质量考核细则及评分标准对存在质量缺陷的科室进行扣分，并将每月的考核结果作为科室绩效分配的主要依据，每月考核情况以工作质量考核通报形式下发全院。另外，每月质控扣分作为医务人员职称聘任的一票否决指标，年度扣分累计超过20分的医务人员不得聘任高一级职称。为体现科主任负责制，医院对每月因质量缺陷扣分排名前两名的科室主任进行扣罚当月职务津贴1000元的处理。排名按科室类别分别排序（每月有8个科主任被扣罚）。2、月度质量考核每月按照工作质量考核细则及评分标准对3.质量考核程序 检查 发现质量缺陷 提出改进措施 扣分上报质量管理部 汇总、统计、分析 考核通报上交院领导 召开医院质量检查例会 检查组组长汇报 形成决议，所扣分数以当月奖金挂钩 全院下发考核通报，医院局域网公示3.质量考核程序4.质量考核通报4.质量考核通报怎样做好科室质控怎样做好科室质控4怎样做好科室质控4医院科室质控怎么做？医院科室质控怎么做？从每天做的从每天做的事事抓起，抓起，是临床科室质控工作的是临床科室质控工作的入手点入手点。等级医院评审框架下的院科两级质控体系课件 每天做的事每天做的事1.1.早晨上班早晨上班 早会早会2.2.早会后早会后 落实早会内容落实早会内容3.3.查房查房4.4.下医嘱、排手术下医嘱、排手术5.5.落实特殊事项落实特殊事项6.6.出门诊、手术出门诊、手术7.7.会诊会诊 特殊检查、治疗术特殊检查、治疗术8.8.下班前、再次查房下班前、再次查房 每天做的事医院科室质控怎么做？医院科室质控怎么做？落实落实核心制度，核心制度，是临床科室质控工作的是临床科室质控工作的落脚落脚点。点。医院科室质控怎么做？医疗核心制度有哪些医疗核心制度有哪些？1.1.值班、交接班制度；值班、交接班制度；2.2.三级医师查房制度；三级医师查房制度；3.3.医嘱制度；医嘱制度；4.4.抗菌素分级管理抗菌素分级管理；5.5.手术分级管理制度；手术分级管理制度；6.6.分级护理制度；分级护理制度；7.7.危重患者抢救；危重患者抢救；8.8.危急值报告；危急值报告；9.9.首诊负责制；首诊负责制；10.10.术前讨论制度；术前讨论制度；11.11.查对制度；查对制度；12.12.手术安全核查；手术安全核查；13.13.临床用血审批制度；临床用血审批制度；14.14.临床用血审批制度；临床用血审批制度；15.15.病历管理制度；病历管理制度；16.16.会诊制度会诊制度 17.17.新技术、新项目准入制度；新技术、新项目准入制度；18.18.疑难病历讨论制度死亡病历讨论制度疑难病历讨论制度死亡病历讨论制度 医疗核心制度有哪些？落实早会内容查房下医嘱、排手术落实特殊事项出门诊、手术、处置会诊、特殊检查、治疗术下班前再次查房科室质控的切入点早晨交接班、早会值班、交接班制度值班、交接班制度三级查房制度三级查房制度术前讨论制度术前讨论制度手术分级管理制度手术分级管理制度查对制度、查对制度、手术安全核查手术安全核查会诊制度会诊制度首诊负责制首诊负责制危重患者抢救、危重患者抢救、危急值报告危急值报告疑难病历讨论制度疑难病历讨论制度死亡病历讨论制度死亡病历讨论制度新技术、新项目准入制度新技术、新项目准入制度病历管理制度病历管理制度分级护理制度分级护理制度临床用血审批制度临床用血审批制度医嘱制度医嘱制度、抗菌素分级管理抗菌素分级管理落实早会内容查房下医嘱、排手术落实特殊事项出门诊、手术、处置内容内容：1.1.新入病人（门诊、急诊、转入）新入病人（门诊、急诊、转入）首诊负责首诊负责制度；制度；2.2.手术病人；手术病人；3.3.危重病人、抢救情况危重病人、抢救情况制度制度4 4、出院、转出、死亡病人；、出院、转出、死亡病人；5 5、经治医生交代（交班）的病人；、经治医生交代（交班）的病人；6 6、其他情况。、其他情况。要求：要求：1.1.医生与护士报告一致医生与护士报告一致2.2.病人处理情况及时在交班本、病历、科室记录病人处理情况及时在交班本、病历、科室记录本有记录本有记录早会要点内容：早会要点1.1.交接班记录本：是否规范；交接班记录本：是否规范；2.2.急诊入院、一级护理急诊入院、一级护理/特殊病人：首程特殊病人：首程制度制度3.3.病情变化病人：病程病情变化病人：病程/抢救抢救/会诊记录会诊记录制度制度4.4.死亡病人：抢救记录死亡病人：抢救记录/死亡记录死亡记录人员、记录人员、记录本本早交班后查看重点交班内容1.交接班记录本：是否规范；早交班后 查看重点交班内容科主任科主任 科室质控第一人科室质控第一人看看看看 科主任科主任 每天每天 做的事做的事科室质控的关键点科主任 科室质控第一人科室质控的关键点科主任科主任 对科室工作安排对科室工作安排每周每周应该有确定的工作日程应该有确定的工作日程科室周工作安排表科室周工作安排表周一周二周三周四周五上午主任查房日院长查房日下午院周会业务学习讨论日科周会 科主任 对科室工作安排周一周二周三周四周五上午性质性质:具备行政与教学职责具备行政与教学职责目的目的：了解科室重点病人情况，保持医疗工作秩：了解科室重点病人情况，保持医疗工作秩序，序，规范诊疗、护理管理行为。规范诊疗、护理管理行为。要求要求:全体医师、护士长、责任护士参加全体医师、护士长、责任护士参加主任查房日性质:具备行政与教学职责主任查房日目的目的：事先讨论：事先讨论确保安全、规范确保安全、规范事后讨论事后讨论吸取经验、教训吸取经验、教训内容内容：讨论病例：讨论病例学习业务；检查质量；讲评学习业务；检查质量；讲评工作事项工作事项每周肯定有可讨论的病例！每周肯定有可讨论的病例！术前讨论、疑难讨论、死亡讨论、教学讨论术前讨论、疑难讨论、死亡讨论、教学讨论如果没有，你的科室有问题水平/制度？病例讨论日病例讨论日（一）基本要求（一）基本要求：首先，要清楚科室月质控的项目与指标要求；首先，要清楚科室月质控的项目与指标要求；第二，要明确有哪些人负责哪些质控项；第二，要明确有哪些人负责哪些质控项；第三，开会前，每个负责质控的人都要把质控项目第三，开会前，每个负责质控的人都要把质控项目完成。完成。（二）议程：（二）议程：1.1.逐项疏理，查找缺陷和突出成绩；逐项疏理，查找缺陷和突出成绩；2.2.分析缺陷原因，提出改进措施和要求。分析缺陷原因，提出改进措施和要求。(三三)决定：决定：1.1.对缺陷责任人的惩戒，对缺陷责任人的惩戒，2.2.对突出成绩的表扬鼓励。对突出成绩的表扬鼓励。科室质控会科室质控会（一）基本要求（一）基本要求：首先，要清楚科室月质控的项目与指标要求；首先，要清楚科室月质控的项目与指标要求；第二，要明确有哪些人负责哪些质控项；第二，要明确有哪些人负责哪些质控项；第三，开会前，每个负责质控的人都要把质控项目第三，开会前，每个负责质控的人都要把质控项目完成。完成。（二）议程：（二）议程：1.1.逐项疏理，查找缺陷和突出成绩；逐项疏理，查找缺陷和突出成绩；2.2.分析缺陷原因，提出改进措施和要求。分析缺陷原因，提出改进措施和要求。(三三)决定：决定：1.1.对缺陷责任人的惩戒，对缺陷责任人的惩戒，2.2.对突出成绩的表扬鼓励。对突出成绩的表扬鼓励。科室质控会科室质控会永恒的原则永恒的原则看看 好好 门门 诊诊 管管 好好 病病 人人 做做 好好 手手 术术 算算 好好 费费 用用 教教 好好 下下 级级 搞搞 好好 科科 研研 不不 干干 坏坏 事事 永恒的原则现场迎评的几点体会现场迎评的几点体会5现场迎评的几点体会51.1.各委员会成员掌握相关委员会职责和流程。各委员会成员掌握相关委员会职责和流程。2.2.科室主任要知晓医院质量与安全目标和政策。科室主任要知晓医院质量与安全目标和政策。3.3.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。题能力考核的准备。4.4.各级各类人员熟悉本部门、科室相关制度、工作职责各级各类人员熟悉本部门、科室相关制度、工作职责和流程。和流程。5.5.所有员工知晓医院规划目标，熟悉本部门、科室的计所有员工知晓医院规划目标，熟悉本部门、科室的计划任务。划任务。6.6.所有员工知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。所有员工知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。7.7.所有员工牢记本人岗位职责和履职要求。所有员工牢记本人岗位职责和履职要求。迎检中对医院职工的要求迎检中对医院职工的要求8.8.所有员工正确掌握灭火器的使用方法。所有员工正确掌握灭火器的使用方法。9.9.所有员工正确掌握六步洗手法。所有员工正确掌握六步洗手法。10.10.所有员工正确掌握心肺复苏技术。所有员工正确掌握心肺复苏技术。11.11.所有员工熟悉医院应急预案。所有员工熟悉医院应急预案。12.12.所有员工要掌握医疗安全（不良）事件报告制度。所有员工要掌握医疗安全（不良）事件报告制度。13.13.医护人员要牢记核心制度。医护人员要牢记核心制度。14.14.医务人员要熟知患者的合法权益。医务人员要熟知患者的合法权益。15.15.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。时上班。16.16.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备。做好应急电话考核和模拟案例检查的准备。迎检中对医院职工的要求迎检中对医院职工的要求1.1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是信息，尤其当你不是100%100%确定时。因为检查者会因此而利用确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。线索询问更多问题。3.3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道不知道”，应该说，应该说“我去查一下再回复您我去查一下再回复您”。4.4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、应必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、应知应会手册、医院网站等方式来帮忙回答问题。知应会手册、医院网站等方式来帮忙回答问题。5.5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。持你的答案。如何应对检查者的提问如何应对检查者的提问6.6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信。有自信。7.7.在评审专家的面前不要表示和同事的答案不统一，在评审专家的面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见。或强调你个人的不同意见。8.8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.9.科主任在非必要时不必抢先回答问题，应引导员科主任在非必要时不必抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工的情况，看医院制度的回答，检查者想看到的是员工的情况，看医院制度有无层层落实。有无层层落实。科室质控会如何应对评审专家的提问6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信。科室质1.1.不要与专家发生争执，不要打断专家说话，要在不要与专家发生争执，不要打断专家说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。2.2.科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅方便。查阅方便。3.3.科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容，方便检查组同时检查若干文件。容，方便检查组同时检查若干文件。如何应对评审专家的文件审查1.不要与专家发生争执，不要打断专家说话，要在听取意见后向其4.4.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。并通知文件资料的解释人到场。5.5.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。见记录在笔记本上，同时表示谢意。如何应对评审专家的文件审查4.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资1.1.入院记录要在患者入院后入院记录要在患者入院后2424小时内完成；小时内完成；2.2.首次病程记录在首次病程记录在8 8小时内完成；小时内完成；3.3.上级医师查房应在患者入院后上级医师查房应在患者入院后4848小时内完成；小时内完成；4.4.出院记录或死亡记录应在出院或死亡后出院记录或死亡记录应在出院或死亡后2424小时内小时内完成；完成；5.5.抢救记录和抢救口头医嘱须在抢救结束后抢救记录和抢救口头医嘱须在抢救结束后6 6小时内小时内完成；完成；6.6.各种手术、有创检查、特殊操作、输血应在结束各种手术、有创检查、特殊操作、输血应在结束后后2424小时内由操作者（术者）完成记录，包括过程及小时内由操作者（术者）完成记录，包括过程及效果；操作者（术者）须签名效果；操作者（术者）须签名等级医院评审中病历的基本标准等级医院评审中病历的基本标准7.7.及时填报各种传染病报告及恶性肿瘤报告；及时填报各种传染病报告及恶性肿瘤报告；8.8.及时记录患者病情变化，病危患者应随时记录，及时记录患者病情变化，病危患者应随时记录，至少每天至少每天1 1次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少每每2 2天记录一次；病情平稳的患者至少每天记录一次；病情平稳的患者至少每3 3天记录一次；天记录一次；9.9.不得拷贝粘帖病历；不得拷贝粘帖病历；10.10.纸质版病历不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去纸质版病历不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹的行为进行修改；除原来字迹的行为进行修改；11.11.病历如确实需要修改，可在错字处划双线，并签病历如确实需要修改，可在错字处划双线，并签名及注明修改日期；名及注明修改日期；12.12.病历记录不得缺项、漏项。病历记录不得缺项、漏项。等级医院评审中病历的基本标准等级医院评审中病历的基本标准(一一)公开渠道和途径：公开渠道和途径：通过职代会、院周会、科朝会、电子显示屏、触摸通过职代会、院周会、科朝会、电子显示屏、触摸屏、公示栏、院报、医院网站、政府官方网、各类座屏、公示栏、院报、医院网站、政府官方网、各类座谈会、文件、院务公开信箱、谈会、文件、院务公开信箱、院务公开简报院务公开简报等多等多种形式进行院务公开。种形式进行院务公开。(二二)公开内容：公开内容：1.1.向向社会社会公开内容：医院概况、医院环境、行风建公开内容：医院概况、医院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务措施等。设情况、医疗服务信息、便民服务措施等。2.2.向向患者患者公开的内容：服务告知、服务价格和收费公开的内容：服务告知、服务价格和收费信息。信息。3.3.向向内部职工内部职工公开内容：医院重大决策事项、医院公开内容：医院重大决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。注的相关信息。院务公开渠道及内容(一)公开渠道和途径：院务公开渠道及内容以上是我在等级医院迎检及医院日常质量管理工作的一些体会，今天有幸与在座各位领导和同仁共同分享，有不足之处恳请各位提出宝贵意见和建议。谢谢！以上是我在等级医院迎检及医院日常质量管理工作的一