儿科病史采集和体格检查课件

主要内容主要内容小儿病史特点及问诊技巧小儿病史特点及问诊技巧History-taking:skills and approaches小儿体格检查顺序及技术小儿体格检查顺序及技术PE:sequence and skills小儿体格检查项目及要点小儿体格检查项目及要点PE:major items and key points主要内容小儿病史特点及问诊技巧1 1临床医师临床医师(儿科医师）的主要任务：儿科医师）的主要任务：(Primary Aims are to establish)qq 患儿到底存在什么问题？患儿到底存在什么问题？患儿到底存在什么问题？患儿到底存在什么问题？(诊断）诊断）诊断）诊断）（What is wrong with the child?).What is wrong with the child?).qq 存在的问题对患者有什么影响？存在的问题对患者有什么影响？存在的问题对患者有什么影响？存在的问题对患者有什么影响？(诊断）诊断）诊断）诊断）(How these problems impact on the patients How these problems impact on the patients life,life,medically,psychologically medically,psychologically andand socially socially,ect.)ect.)qq 如何解决存在的问题？（治疗）如何解决存在的问题？（治疗）如何解决存在的问题？（治疗）如何解决存在的问题？（治疗）(How to solve the problems?)(How to solve the problems?)临床医师(儿科医师）的主要任务：2 2为此目的，下一步该作什么？为此目的，下一步该作什么？Then,what should we DO next?为此目的，下一步该作什么？3 3 首先，必须收集资料或信息首先，必须收集资料或信息 (Firstly,Information Gathering)l 详尽的病史采集详尽的病史采集（Detailed HistoryTaking）l l 仔细的体格检查仔细的体格检查（Meticulous Physical Exam）l l 相关的实验室检查相关的实验室检查（Appropriate Lab Investigations）首先，必须收集资料或信息4 4然后，完成然后，完成“最初的医学记录最初的医学记录”（Formulating an Initial Medical Record）l l 详尽的病史采集和体格检查详尽的病史采集和体格检查详尽的病史采集和体格检查详尽的病史采集和体格检查l l诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划(investigation and treatment plan)(investigation and treatment plan)l l 并非并非并非并非“静止静止静止静止”(”(staticstatic)，而为，而为，而为，而为“动态动态动态动态”(”(dynamic)dynamic)的过程，诊疗过程中收集的新信息应随时加入。的过程，诊疗过程中收集的新信息应随时加入。的过程，诊疗过程中收集的新信息应随时加入。的过程，诊疗过程中收集的新信息应随时加入。然后，完成“最初的医学记录”5 5Problem-Oriented Medical RecordPOMR:Lawrence Weed(1969)l lStandardized and structured approach to Standardized and structured approach to clinical record-keeping.clinical record-keeping.l lInitial database for diagnosis and Initial database for diagnosis and differential diagnosisdifferential diagnosisl lEssential to multidisciplinary team workEssential to multidisciplinary team workl lPrime resource for medical audit and Prime resource for medical audit and possible medicolegal suitpossible medicolegal suitProblem-Oriented Medical Recor6 6In case of judicial examination,your professional credibility relies SOLELY on the medical record,not on your memory or any other things.In case of judicial examinatio7 7 因此，收集的资料是否充分和准确对因此，收集的资料是否充分和准确对于诊断和治疗极为重要。于诊断和治疗极为重要。The ACCURACY and ADEQUACY of information gathered is of pivotal importance for the precision of diagnosis and treatment 因此，收集的资料是否充分和准确对于诊断和治疗极为重要。8 8成人病史采集和体格检查成人病史采集和体格检查History-Taking and Physical Examination in AdultsHistory-Taking and Physical Examination in Adults病史采集病史采集病史采集病史采集 (History-taking)(History-taking)l l一般介绍一般介绍一般介绍一般介绍 (Introduction)(Introduction)l l一般资料一般资料一般资料一般资料 (General Data)(General Data)l l主述主述主述主述(Chief Complaint)(Chief Complaint)l l现病史现病史现病史现病史 (History of Present Illness)(History of Present Illness)l l过去史过去史过去史过去史 (Past History)(Past History)l l系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾 (Systems Review)(Systems Review)l l个人史个人史个人史个人史 (Personal History)(Personal History)l l婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史 (Marital History)(Marital History)l l家族史家族史家族史家族史 (Family History)(Family History)成人病史采集和体格检查History-Taking and9 9体格检查体格检查(Physical Examination)l l望诊望诊望诊望诊 (Inspection)(Inspection)l l扪诊扪诊扪诊扪诊(Palpation)(Palpation)l l扣诊扣诊扣诊扣诊(Percussion)(Percussion)l l听诊听诊听诊听诊(Auscultation)(Auscultation)成人病史采集和体格检查成人病史采集和体格检查History-Taking and Physical Examination in AdultsHistory-Taking and Physical Examination in Adults体格检查(Physical Examination)成人病1010尽管儿科病史采集和体格检查尽管儿科病史采集和体格检查的基本原则与成人相同，但是的基本原则与成人相同，但是方式方式(Manner),顺序顺序(Order)和和重点重点(Emphasis)有所不同。有所不同。尽管儿科病史采集和体格检查的基本原则与成人相同，但是方式(M1111Children are NOT just small adults their needs are DIFFERENT and have to be recognized(Prof.James Spence,1943)Children are NOT just small ad1212目的和要求目的和要求 Course Objectivesn n了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。n n 熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。n n 掌握儿童病史采用和体格检查的要点。掌握儿童病史采用和体格检查的要点。目的和要求 Course Objectives了解病史采集对1313儿科病史采集儿科病史采集History-Taking in Children儿科病史采集History-Taking in Child1414uu很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。uu病史采集不准确和完整是误诊病史采集不准确和完整是误诊(misdiagnosis)和延误诊断和延误诊断(delayed diagnosis)的重要原因。的重要原因。uu如何进行病史采集决定了所收集信息的质如何进行病史采集决定了所收集信息的质和量和量(quality and quantity)。病史采集的重要性病史采集的重要性很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。病史采集的重要性1515 The history is the most important part of the patients assessment as it provides 80%of the information required for a diagnosis.The history is the most imp1616初学者面临的挑战初学者面临的挑战Apprentice:Challenges 不知不知如何接触患儿及其家长如何接触患儿及其家长如何接触患儿及其家长如何接触患儿及其家长 （How to approach the patient or parentsHow to approach the patient or parents）不知从何开始病史采集不知从何开始病史采集不知从何开始病史采集不知从何开始病史采集 （How to get startedHow to get started）不知问些什么问题不知问些什么问题不知问些什么问题不知问些什么问题 （What kind of questions to askWhat kind of questions to ask）不能抓住主要问题不能抓住主要问题不能抓住主要问题不能抓住主要问题 （How to focus on the primary problemHow to focus on the primary problem）初学者面临的挑战Apprentice:Challenge1717初学者面临的挑战初学者面临的挑战Apprentice:Challenges 不知如何结束病史采集不知如何结束病史采集不知如何结束病史采集不知如何结束病史采集(How to conclude)(How to conclude)。病史采集后不能形成一个完整的印象或初步诊断病史采集后不能形成一个完整的印象或初步诊断病史采集后不能形成一个完整的印象或初步诊断病史采集后不能形成一个完整的印象或初步诊断(whole story)(whole story)。They are They are uncomfortableuncomfortable,unconfidentunconfident,shy shy and and frustratedfrustrated.They are just“They are just“passivepassive”listener listener.初学者面临的挑战Apprentice:Challenge1818如何成为一个合格的病史采集者？如何成为一个合格的病史采集者？How to become a How to become a COMPETENTCOMPETENT history taker history taker？如何成为一个合格的病史采集者？1919 Genuine children“lover”Keen and watchful observer Enthusiastic and active listener Good thinker and judger Be aware of the special aspects of history taking for children Intensive training and practice to be a masterGenuine children“lover”2020病史采集的基本内容病史采集的基本内容病史采集的基本内容2121自我介绍自我介绍SELF-INTRODUCTION自我介绍SELF-INTRODUCTION2222(1).Who are you and what are you going to do?Tell patient,parents or guardian your identity and responsibility.l lPCPPCP(primary care physician)(primary care physician)Diagnosis makerDiagnosis maker Treatment plan maker and implementerTreatment plan maker and implementer Progress followerProgress follower Prognosis predictorPrognosis predictor Take full responsibility for diagnosis and Take full responsibility for diagnosis and management-management-challenging!challenging!(1).Who are you and what are2323Tell patient,parents or guardian your identity and responsibility.l lIntern Intern(apprentice)(apprentice)History elicitor(collector)and PE performer.History elicitor(collector)and PE performer.RecorderRecorder Progress followerProgress follower Although a learner,but plays very Although a learner,but plays very ACTIVEACTIVE role in the whole process-role in the whole process-challenging and challenging and rewarding!rewarding!Tell patient,parents or guard2424(2).Brief Chat at the BeginningGet to know the patient(parents)l lTheir background(Their background(educationeducation,occupationoccupation and even and even personalitypersonality)l lHelps to:Helps to:Set up an easy-going atmosphere Set up an easy-going atmosphere Set up physician-patient(parent)Set up physician-patient(parent)rapportrapport Gain trust:confident in your diagnostic abilityGain trust:confident in your diagnostic ability Decide the approach to them(language and Decide the approach to them(language and manner)manner)Appease crying children and make them easy.Appease crying children and make them easy.(2).Brief Chat at the Beginni2525Atmosphere and SettingEasy-goingGive patient(parent)full freedom to describe his/her problems and express his/her fears and concerns.Show your full attention and sympathy.Let them know that the information they provide would be kept confidential.Atmosphere and SettingEasy-goi2626Harmonious Physician-Patient Relationship:RapportShow your respect,sympathy and concern.Be an attentive and patient listener.Be polite,warm,considerate and well-mannered and well-dressed.Skillful communicator.Harmonious Physician-Patient R2727 First impression you give to patient(parents)really matters.Appear friendly,but professionally.Patients must have confidence in your ability to act on their behalf,and therefore be willing to provide you detailed information.First impression you give t2828家长的信任和好感是医师获得准确家长的信任和好感是医师获得准确病史的先决条件。除了举止友善、病史的先决条件。除了举止友善、态度温和以外，夸奖孩子往往是拉态度温和以外，夸奖孩子往往是拉近距离的最好途径。近距离的最好途径。家长的信任和好感是医师获得准确病史的先决条件。除了举止友善、2929一般资料一般资料 GENERAL DATA一般资料 GENERAL DATA3030姓名姓名（Name）年龄年龄（Age）性别性别（Gender）出生地点出生地点（Place of inhabitancy）民族民族（Race）病史提供者病史提供者（Informant,relationship to patient and history reliability）通讯地址通讯地址（Correspondence）姓名（Name）3131年龄年龄儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Disease spectrum)有所不同，年龄对儿有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。童疾病的诊断极为重要。婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病 幼儿和学龄前儿童容易发生意外幼儿和学龄前儿童容易发生意外幼儿和学龄前儿童容易发生意外幼儿和学龄前儿童容易发生意外（accidentsaccidents）婴幼儿易发生佝偻病和婴幼儿易发生佝偻病和婴幼儿易发生佝偻病和婴幼儿易发生佝偻病和IDAIDA 生后生后生后生后2424小时内发生的黄疸：小时内发生的黄疸：小时内发生的黄疸：小时内发生的黄疸：出生出生出生出生3 3天后发生的黄疸：天后发生的黄疸：天后发生的黄疸：天后发生的黄疸：年龄儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Disease s3232 新生儿新生儿：精确到小时：精确到小时写法：写法：1天天 65/24天天 其他婴儿其他婴儿：精确到天：精确到天写法：写法：72/30月月 幼儿及以上幼儿及以上：精确到月：精确到月写法：写法：97/12岁岁年龄的记录年龄的记录Age Documentation 新生儿：精确到小时年龄的记录Age Documentat3333性别性别是儿童病史采集中的重要内容之一。是儿童病史采集中的重要内容之一。是儿童病史采集中的重要内容之一。是儿童病史采集中的重要内容之一。某些疾病具有显著的性别分布差异。某些疾病具有显著的性别分布差异。某些疾病具有显著的性别分布差异。某些疾病具有显著的性别分布差异。l l 性连锁遗传性疾病性连锁遗传性疾病性连锁遗传性疾病性连锁遗传性疾病（sex-linked genetic disorderssex-linked genetic disorders）进行性肌营养不良（进行性肌营养不良（进行性肌营养不良（进行性肌营养不良（muscular dystrophymuscular dystrophy）：男性）：男性）：男性）：男性 蚕豆病（蚕豆病（蚕豆病（蚕豆病（FavismFavism）：）：）：）：男性男性男性男性 血友病（血友病（血友病（血友病（Hemophilia A/BHemophilia A/B）：男性男性男性男性l l其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病甲状腺疾病：女性多见甲状腺疾病：女性多见甲状腺疾病：女性多见甲状腺疾病：女性多见SLESLE：女性多见女性多见女性多见女性多见性别是儿童病史采集中的重要内容之一。3434民族和居住地民族和居住地vv疟疾疟疾疟疾疟疾(Malaria):(Malaria):分布在热带和亚热带分布在热带和亚热带分布在热带和亚热带分布在热带和亚热带(malaria (malaria belt)belt)。vv地中海贫血地中海贫血地中海贫血地中海贫血(Thalassemia):(Thalassemia):中国主要分布在长江中国主要分布在长江中国主要分布在长江中国主要分布在长江以南的省分以南的省分以南的省分以南的省分;世界分布同疟疾世界分布同疟疾世界分布同疟疾世界分布同疟疾(thalassemia belt)(thalassemia belt)。vv地方性伯基特淋巴瘤地方性伯基特淋巴瘤地方性伯基特淋巴瘤地方性伯基特淋巴瘤(endemic Burkitts(endemic Burkitts lymphoma):lymphoma):非洲儿童最常见的恶性肿瘤。非洲儿童最常见的恶性肿瘤。非洲儿童最常见的恶性肿瘤。非洲儿童最常见的恶性肿瘤。vv镰形细胞性贫血镰形细胞性贫血镰形细胞性贫血镰形细胞性贫血 (sickle cell anemia)(sickle cell anemia)vv黑热病：黑热病：黑热病：黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县四川仅分布在阿坝州某些县四川仅分布在阿坝州某些县四川仅分布在阿坝州某些县(汶川等汶川等汶川等汶川等)。民族和居住地疟疾(Malaria):分布在热带和亚热带 3535疟疾和地中海贫血的世界分布疟疾和地中海贫血的世界分布(Malaria/Thalassemia Belts)疟疾和地中海贫血的世界分布(Malaria/Thala3636儿科病史采集和体格检查课件3737地中海贫血地中海贫血(Thalassemia)地中海贫血(Thalassemia)3838儿科病史采集和体格检查课件3939皮肤弹性过多症皮肤弹性过多症4040儿科病史采集和体格检查课件4141Burkitts LymphomaBurkitts Lymphoma4242病史提供者病史提供者(informant)qq患儿家长或保育员患儿家长或保育员：学龄前期及以下年龄：学龄前期及以下年龄qq患儿或患儿家长患儿或患儿家长：学龄期及以后年龄：学龄期及以后年龄病史提供者(informant)患儿家长或保育员：学龄前期及4343Informants:A categoryKeen observerl lOften well educatedOften well educatedl lKnows lot of“medicine”by Internet Knows lot of“medicine”by Internet surfingsurfingl lAnxious.Sometimes rambling,probing Anxious.Sometimes rambling,probing and prickyand prickyNegligent observerl lLess educatedLess educatedl lDivorced parentsDivorced parentsl lFar-reaching:irrelevant info providerFar-reaching:irrelevant info providerInformants:A categoryKeen obs4444n nFor the educated informant,use“educated language”uuYou can even use medical jargon if You can even use medical jargon if parents are medical professionals parents are medical professionals n nUse everyday language(even slang)while talking to less-educated informant.This will facilitate communication greatly.For the educated informant,us4545主述主述CHIEF COMPLAINT主述CHIEF COMPLAINT4646主述主述主述主述(Chief complaint,CC):(Chief complaint,CC):促使患者就医最突促使患者就医最突促使患者就医最突促使患者就医最突出的出的出的出的症状或体征症状或体征症状或体征症状或体征，及其，及其，及其，及其持续时间持续时间持续时间持续时间。(the most disturbing symptom or sign,which (the most disturbing symptom or sign,which promotes patient to medical care and its promotes patient to medical care and its duration)duration)l l是是是是诊断和鉴别诊断的重要线索，有时主述可直接指明诊断和鉴别诊断的重要线索，有时主述可直接指明诊断和鉴别诊断的重要线索，有时主述可直接指明诊断和鉴别诊断的重要线索，有时主述可直接指明诊断。诊断。诊断。诊断。l l主述的记录应简明扼要主述的记录应简明扼要主述的记录应简明扼要主述的记录应简明扼要(clearly statedclearly stated and and conciseconcise)。l l对患者提供的主述应进行客观分析和判断（对患者提供的主述应进行客观分析和判断（对患者提供的主述应进行客观分析和判断（对患者提供的主述应进行客观分析和判断（Assess Assess and judgeand judge）主述(Chief complaint,CC):促使患者就4747现病史现病史 HISTORY OF PRESENT ILLNESS现病史 HISTORY OF PRESENT ILLNES4848现病史现病史(History of Present Illness,HPI)l l是病史采集中最重要的内容是病史采集中最重要的内容是病史采集中最重要的内容是病史采集中最重要的内容（Main body and Main body and cornerstone of historycornerstone of history）。）。）。）。l l应反映出疾病发生发展的全貌应反映出疾病发生发展的全貌应反映出疾病发生发展的全貌应反映出疾病发生发展的全貌（The whole The whole course course，story or picture of present story or picture of present illness(illness(panoramas,chain of eventspanoramas,chain of events)如何起病。如何起病。如何起病。如何起病。有无诱因。有无诱因。有无诱因。有无诱因。如何进展。如何进展。如何进展。如何进展。对患者影响如何对患者影响如何对患者影响如何对患者影响如何(medically and (medically and (medically and (medically and psychologically)psychologically)psychologically)psychologically)既往诊治情况及其反应既往诊治情况及其反应既往诊治情况及其反应既往诊治情况及其反应现病史(History of Present Illness4949vv 症状的客观表现：如头痛、腹痛。症状的客观表现：如头痛、腹痛。vv 病情演化：从零散的叙述中找到时间脉络病情演化：从零散的叙述中找到时间脉络vv 主主次次症症状状：对对一一个个系系统统疾疾病病的的多多个个系系统统表表现进行归纳。现进行归纳。vv 一一般般状状况况：小小儿儿精精神神状状况况、食食欲欲、睡睡眠眠、体体力力活活动动等等情情况况客客观观反反映映病病情情，较较成成人人更更具具诊断意义。诊断意义。症状的客观表现：如头痛、腹痛。5050现病史的主要内容现病史的主要内容起病起病起病起病 (onset):(onset):急性起病或起病隐匿急性起病或起病隐匿急性起病或起病隐匿急性起病或起病隐匿?可为诊断提可为诊断提可为诊断提可为诊断提供重要线索。供重要线索。供重要线索。供重要线索。例如：例如：例如：例如：uu仅持续仅持续仅持续仅持续1-21-21-21-2天的贫血：提示天的贫血：提示天的贫血：提示天的贫血：提示“急性溶血或急性失血急性溶血或急性失血急性溶血或急性失血急性溶血或急性失血”。uu自幼起病，而且进行性加重，提示先天性或遗传性贫自幼起病，而且进行性加重，提示先天性或遗传性贫自幼起病，而且进行性加重，提示先天性或遗传性贫自幼起病，而且进行性加重，提示先天性或遗传性贫血（如地中海贫血）。血（如地中海贫血）。血（如地中海贫血）。血（如地中海贫血）。现病史的主要内容起病(onset):急性起病或起病隐匿?5151症状的客观表现症状的客观表现（以发热为例）（以发热为例）n n明确病前体温是否正常明确病前体温是否正常明确病前体温是否正常明确病前体温是否正常?n n热型如何？热型如何？热型如何？热型如何？n n持续时间。持续时间。持续时间。持续时间。n n有无诱因或加重有无诱因或加重有无诱因或加重有无诱因或加重/缓解的因素缓解的因素缓解的因素缓解的因素?n n如何进展或演进？如何进展或演进？如何进展或演进？如何进展或演进？n n有无伴随症状或并存症？有无伴随症状或并存症？有无伴随症状或并存症？有无伴随症状或并存症？n n重要阴性症状如何重要阴性症状如何重要阴性症状如何重要阴性症状如何?(?(?(?(鉴别诊断的重要依据鉴别诊断的重要依据鉴别诊断的重要依据鉴别诊断的重要依据)n n既往诊治情况如何？既往诊治情况如何？既往诊治情况如何？既往诊治情况如何？n n病后一般情况。病后一般情况。病后一般情况。病后一般情况。症状的客观表现（以发热为例）5252个儿史个儿史 PERSONAL HISTORY个儿史 PERSONAL HISTORY5353个儿史包括：个儿史包括：n n 出生史出生史/分娩史分娩史（history of labor and delivery)n n 喂养史喂养史（feeding history）n n 生长发育史生长发育史（growth and development）n n免疫接种史免疫接种史（immunization）个儿史包括：5454qq成人患者，个儿史在过去史和系统回顾后成人患者，个儿史在过去史和系统回顾后采集，而儿童病例，则在现病史后采集。采集，而儿童病例，则在现病史后采集。qq个儿史对儿童，尤其是婴幼儿疾病的诊断个儿史对儿童，尤其是婴幼儿疾病的诊断具有十分重要的意义。具有十分重要的意义。成人患者，个儿史在过去史和系统回顾后采集，而儿童病例，则在现5555 例如：例如：3 3岁先天性心脏病（岁先天性心脏病（VSDVSD）患儿，个）患儿，个 儿史应仔细询问：儿史应仔细询问：qq母亲妊娠早期有无感染母亲妊娠早期有无感染母亲妊娠早期有无感染母亲妊娠早期有无感染?qq有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？qq有无生长发育落后、营养状况差等。有无生长发育落后、营养状况差等。有无生长发育落后、营养状况差等。有无生长发育落后、营养状况差等。qq有无有无有无有无 易疲乏和活动耐量降低。易疲乏和活动耐量降低。易疲乏和活动耐量降低。易疲乏和活动耐量降低。例如：3岁先天性心脏病（VSD）患儿，个 儿史应仔细询问：5656过去史过去史 PAST HISTORY过去史 PAST HISTORY5757 Past history is important to place the current illness in the context of past events,which are often related.Past history is important 5858详尽的过去史有助于确定或排除诊断。详尽的过去史有助于确定或排除诊断。n n患儿存在发热和麻疹样皮疹：患儿存在发热和麻疹样皮疹：患儿存在发热和麻疹样皮疹：患儿存在发热和麻疹样皮疹：uu如过去史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几如过去史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几如过去史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几如过去史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。乎不可能。乎不可能。乎不可能。n n过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管内溶血（葡萄酒尿），几药物后发生急性血管内溶血（葡萄酒尿），几药物后发生急性血管内溶血（葡萄酒尿），几药物后发生急性血管内溶血（葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。乎可以肯定诊断。乎可以肯定诊断。乎可以肯定诊断。详尽的过去史有助于确定或排除诊断。5959过去史的主要内容过去史的主要内容n n既往疾病史既往疾病史既往疾病史既往疾病史（Past illnessesPast illnesses）uu传染性和感染性疾病传染性和感染性疾病传染性和感染性疾病传染性和感染性疾病(麻疹、腮腺炎、肺炎、败血症麻疹、腮腺炎、肺炎、败血症麻疹、腮腺炎、肺炎、败血症麻疹、腮腺炎、肺炎、败血症等）等）等）等）uu 严重疾病（肾脏疾病、糖尿病、心脏疾病等）严重疾病（肾脏疾病、糖尿病、心脏疾病等）严重疾病（肾脏疾病、糖尿病、心脏疾病等）严重疾病（肾脏疾病、糖尿病、心脏疾病等）n n意外意外意外意外/外伤或手术史外伤或手术史外伤或手术史外伤或手术史n n过敏史过敏史过敏史过敏史：食物和药物过敏史：食物和药物过敏史：食物和药物过敏史：食物和药物过敏史过去史的主要内容6060系统回顾系统回顾 SYSTEMS REVIEW系统回顾 SYSTEMS REVIEW6161家族史家族史 FAMILY HISTORY 家族史 FAMILY HISTORY 6262家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义的意义qq遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病 进行性肌营养不良进行性肌营养不良进行性肌营养不良进行性肌营养不良(DMD):(DMD):(DMD):(DMD):某一家庭中某一家庭中某一家庭中某一家庭中 3 3 3 3个男孩均累个男孩均累个男孩均累个男孩均累患本病患本病患本病患本病-family tragedy-family tragedy-family tragedy-family tragedy 蚕豆病蚕豆病蚕豆病蚕豆病(Favism):mostly in boys(Favism):mostly in boys(Favism):mostly in boys(Favism):mostly in boys 血友病（血友病（血友病（血友病（Hemophilia A/B):Hemophilia A/B):Hemophilia A/B):Hemophilia A/B):英国皇室最为出名英国皇室最为出名英国皇室最为出名英国皇室最为出名（Hemophilia A family aggregation in British Hemophilia A family aggregation in British Hemophilia A family aggregation in British Hemophilia A family aggregation in British royal familyroyal familyroyal familyroyal family）家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义6363DMD:腓肠肌假性肥大腓肠肌假性肥大DMD:腓肠肌假性肥大6464HemophiliaHemophilia6565HemophiliaHemophilia6666HemophiliaHemophilia6767Hemophilic arthropathyHemophilic arthropathy6868家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义的意义qq感染感染感染感染/传染性疾病传染性疾病传染性疾病传染性疾病 暴露于共同的环境不良因素暴露于共同的环境不良因素暴露于共同的环境不良因素暴露于共同的环境不良因素 共同的遗传易感性共同的遗传易感性共同的遗传易感性共同的遗传易感性 相似的生活条件或生活习惯相似的生活条件或生活习惯相似的生活条件或生活习惯相似的生活条件或生活习惯家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义6969结语或总结结语或总结CLOSURE结语或总结CLOSURE7070qqIntegral part of interviewingIntegral part of interviewingqqAsk for patients or parents Ask for patients or parents concernsconcerns:what:what do they worry about?do they worry about?qqUnderstand their Understand their expectationsexpectations:what does:what does the patient(parent)think is going to happen the patient(parent)think is going to happen to his/her future health?to his/her future health?Integral part of interviewing7171qqAsk patient(parent)at the end of Ask patient(parent)at the end of consultation if there is anything else they consultation if there is anything else they wish to discuss.wish to discuss.ReassureReassure the patient the patient(parents).(parents).qqTellTell them what you are going to do and what them what you are going to do and what you expect them to do next.you expect them to do next.Ask patient(parent)at the en7272病史采集技巧病史采集技巧 Interviewing Skills病史采集技巧 Interviewing Skills73731.1.首先必须首先必须首先必须首先必须热情热情热情热情、礼貌礼貌礼貌礼貌，举止和衣着端庄，举止和衣着端庄，举止和衣着端庄，举止和衣着端庄得体得体得体得体。(warmwarm，politepolite,and,and well-manneredwell-mannered)2.2.对患者及其家长应对患者及其家长应对患者及其家长应对患者及其家长应尊敬尊敬尊敬尊敬、同情同情同情同情和和和和理解理解理解理解。(Be (Be respectful respectful,sympatheticsympathetic and and considerateconsiderate)3.3.真正喜爱儿童、仔细的真正喜爱儿童、仔细的真正喜爱儿童、仔细的真正喜爱儿童、仔细的观察者观察者观察者观察者和耐心的和耐心的和耐心的和耐心的倾听者倾听者倾听者倾听者。(Genuine children“Genuine children“loverlover”,keen and”,keen and watchful watchful observer,observer,attentive and patient attentive and patient listener.listener.)1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。(warm，p74744 4.以以“开放式提问开放式提问”(open-ended questions)开始问诊。例如：开始问诊。例如：l lTell me about your sons problem.Tell me about your sons problem.l lWhat is wrong with your child?What is wrong with your child?l lWhat brought your son to the hospital?What brought your son to the hospital?l lWhat are your(your childs)symptoms?What are your(your childs)symptoms?4.以“开放式提问”(open-ended questi75755.5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的整个过程的整个过程(gives patient or parents freedom to tell you the whole story)，切忌轻易打断患儿或家长的陈述切忌轻易打断患儿或家长的陈述(never be a rude interruptor)，引起它们的不信引起它们的不信任甚至反感任甚至反感(distrust and antipathy)。6.6.避免避免“先入为主先入为主”(avoids your prejudices)。5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的整个过程(gi76767.7.如如如如陈述陈述“离题太远离题太远”，应给予，应给予“引导引导”(smartly and politely)。Be an expert pace controller and conductorn nConduct interview smoothly,comfortably.Conduct interview smoothly,comfortably.n nDo not interrupt too early and too frequently.Do not interrupt too early and too frequently.n nPause if necessary.Pause if necessary.n nSummarize and verify at end of each sectionSummarize and verify at end of each sectionn nUse transitional words between subsections:Use transitional words between subsections:what,why.what,why.7.如陈述“离题太远”，应给予“引导”(smartly7777 It is a matter of judgment when to start interrupting and to ask closed questions,but as a general rule,think twice before interrupting a patient in full flow.If specific questions are introduced too early,vital information may never come to light.It is a matter of judgment 7878 A common mistake made by students(doctors)is to intervene too early.A combination of art,experience and patience determines when and how to interrupt a patient(parent)in full flow.A common mistake made by stu79798.8.逐渐过渡到逐渐过渡到逐渐过渡到逐渐过渡到 “closed questions”“closed questions”，以了解某些以了解某些以了解某些以了解某些症状更为详尽的信息。例如：症状更为详尽的信息。例如：症状更为详尽的信息。例如：症状更为详尽的信息。例如：n n活动时有无胸痛？活动时有无胸痛？活动时有无胸痛？活动时有无胸痛？n n餐后腹痛是否加重或减轻？餐后腹痛是否加重或减轻？餐后腹痛是否加重或减轻？餐后腹痛是否加重或减轻？9.9.避免避免避免避免“诱导性提问