对比剂导致的急性肾损伤公开课课件

对比剂导致的急性肾损伤对比剂导致的急性肾损伤1AKI network：AKI的诊断标准是的诊断标准是Scr绝对值绝对值增加增加26.5mol/L(0.3mg/dl)，或，或Scr上升超上升超过基础值过基础值50%，或尿量，或尿量0.5ml/kg/h，持续时，持续时间超过间超过6小时。小时。2012年年KDIGO AKI指南：认为指南：认为CI-AKI的病的病理生理学与其他原因的理生理学与其他原因的AKI无明显差异，因此，无明显差异，因此，其定义及分期也应用其定义及分期也应用RIFLE/AKIN 标准。标准。ESUR的的CIN标准在标准在KDIGO等等AKI指南制订前指南制订前即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在即已在各种临床研究中广泛使用。因此，在2012年年KDIGO指南中，指南中，CI-AKI仍沿用仍沿用ESUR CIN的标准，即的标准，即Scr短期内升高超过短期内升高超过0.5mg/dl。Kidney Int Suppl，2012,2：68 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney InjuryAKI network：AKI的诊断标准是Scr绝对值增加21954年，年，Bartls报导了报导了1名骨髓瘤患者行静名骨髓瘤患者行静脉肾盂造影后出现急性无尿；脉肾盂造影后出现急性无尿；近十年近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内的发生越来越多：居医院内获得性获得性AKI病因的第病因的第3位，占位，占1013%；CI-AKI的发病率：不同文献中差异较大的发病率：不同文献中差异较大 普遍认为，即使存在糖尿病等普遍认为，即使存在糖尿病等AKI的风险，的风险，如果患者基础肾功能正常，如果患者基础肾功能正常，CI-AKI的发病的发病率并不高，为率并不高，为12%如果存在肾功能损伤，或者同时合并有如果存在肾功能损伤，或者同时合并有CHF、DM、高龄等多个危险因素，、高龄等多个危险因素，CI-AKI的的发病率可能高达发病率可能高达25%CI-AKI的发病率的发病率1954年，Bartls报导了1名骨髓瘤患者行静脉肾盂造影后3CI-AKI的预后的预后患患者者一一旦旦并并发发CI-AKI，其其死死亡亡率率增增加加、住住院院天天数延长、住院费用增加数延长、住院费用增加 Levy EM(1996年年)：回回顾顾性性分分析析16248例例使使用用对比剂的患者对比剂的患者并发并发CI-AKI者，住院期间的死亡率达者，住院期间的死亡率达34%未并发未并发AKI者，住院期间的死亡率仅为者，住院期间的死亡率仅为7%McCullough PA(1997年年):并并发发CI-AKI者者住住院院期期间间死死亡亡率率达达7.1%；并并发发CI-AKI且且需需行行透透析析治治疗疗者者，其其住住院院死死亡亡率率高高达达35.7%，2年年生生存存率率仅为仅为18.8%。CI-AKI的预后患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住4CI-AKI的发病机理的发病机理多因素共同作用的结果多因素共同作用的结果肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧血血管管收收缩缩因因子子(RAAS、内内皮皮素素、腺腺苷苷、钙钙离离子子等等)和和舒舒张张因因子子(NO、前前列列腺腺素素)的的比比例例失失调调，诱诱发发肾肾血血管管一一过过性性舒舒张张，随随后后进进入入强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。肾髓质对缺氧最敏感，因此损伤最重。肾髓质对缺氧最敏感，因此损伤最重。CI-AKI的发病机理多因素共同作用的结果5肾小管因素肾小管因素对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤对比剂的毒性作用：包括氧自由基的损伤肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或肾小管阻塞：对比剂引起尿酸盐或THP糖糖蛋白分泌增多蛋白分泌增多肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组肾小管上皮细胞凋亡：通常不引起周围组织的炎症反应，不引起组织构架破坏织的炎症反应，不引起组织构架破坏肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小肾小管内粘滞度增加：造影剂显著增加小管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地管液的粘滞度，增加其流动阻力，相应地肾间质压力显著增加。肾间质压力显著增加。氧化应激氧化应激CI-AKI的发病机理的发病机理肾小管因素CI-AKI的发病机理6CI-AKI的危险因素的危险因素 患者相关的因素患者相关的因素 patient-related factors 对比剂的使用方式等相关的因素对比剂的使用方式等相关的因素 procedure-related factors 对比剂相关的因素对比剂相关的因素 contrast-related factorsCI-AKI的危险因素 患者相关的因素 7患者相关的因素患者相关的因素:年龄年龄 慢性肾脏病慢性肾脏病糖尿病糖尿病 高血压高血压代谢综合征代谢综合征贫血贫血多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤低白蛋白血症低白蛋白血症肾移植肾移植低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、低血容量和有效循环血量不足：充血性心力衰竭、心脏射血分数心脏射血分数40%,低血压低血压,使用主动脉内球囊使用主动脉内球囊反博泵反博泵(IABP)CI-AKI的危险因素的危险因素患者相关的因素:CI-AKI的危险因素8对比剂的使用方式相关的因素对比剂的使用方式相关的因素使用途径：动脉内使用途径：动脉内 vs 静脉内？静脉内？静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂可经由动脉可经由动脉(如冠状动脉造影如冠状动脉造影)或静脉或静脉(如增如增强强CT扫描扫描)给药。给药。对比剂使用的时机：急诊对比剂使用的时机：急诊 vs 择期使用？择期使用？择期使用者，能够全面评估患者风险，采择期使用者，能够全面评估患者风险，采取必要的防治措施，并发取必要的防治措施，并发AKI的风险降低的风险降低使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？使用对比剂的目的：诊断性？治疗性？诊断性使用对比剂者诊断性使用对比剂者CI-AKI发病率低发病率低CI-AKI的危险因素的危险因素 对比剂的使用方式相关的因素CI-AKI的危险因素 9对比剂相关的因素对比剂相关的因素：对比剂种类：对比剂种类：渗透压、电离度、分子结构、渗透压、电离度、分子结构、粘滞度等。粘滞度等。高渗性对比剂：高渗性对比剂：CI-AKI的风险最高的风险最高CI-AKI的危险因素的危险因素对比剂相关的因素：CI-AKI的危险因素10对比剂的分类对比剂的分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例例分子分子结构构年代年代1950s1980s1980s1990s备注注高渗性，高渗性，血液渗血液渗透压的透压的5 5 8 8倍倍低渗性，血液低渗性，血液渗透压的渗透压的2 2 3 3倍倍渗透压为渗透压为血液的血液的22倍倍 等渗性，与血等渗性，与血液渗透压相近液渗透压相近第一代高渗第一代高渗第一代高渗第一代高渗第二代低渗第二代低渗第二代低渗第二代低渗第三代等渗第三代等渗第三代等渗第三代等渗Patrick Parfrey（2005）对比剂的分类RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIII11对比剂相关的因素对比剂相关的因素对比剂用量对比剂用量：CI-AKI的发生率与对比剂的剂量显著相的发生率与对比剂的剂量显著相关：并发关：并发CI-AKI的患者，其对比剂用量的患者，其对比剂用量显著多于未出现显著多于未出现AKI者者 对比剂使用量超过对比剂使用量超过100ml后，用量每增加后，用量每增加100ml，AKI风险升高风险升高12%极高危的患者，对比剂用量每增加极高危的患者，对比剂用量每增加5ml，CI-AKI的风险将升高的风险将升高65%CI-AKI的危险因素的危险因素对比剂相关的因素CI-AKI的危险因素12临临 床床 表表 现现 多表现为非少尿型多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后通常于造影后2448h升高，其峰值出现在升高，其峰值出现在35d，710d后恢复到原水平。后恢复到原水平。部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。尿渗透压下降。如在使用对比剂如在使用对比剂10天内行肾活检，天内行肾活检，22.3%的的患者类似于渗透剂肾病的病理改变。患者类似于渗透剂肾病的病理改变。临 床 表 现 多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后213CI-AKI的鉴别诊断的鉴别诊断胆胆固固醇醇栓栓子子导导致致的的AKI：血血管管造造影影诱诱发发，通通常常合合并并有有皮皮肤肤网网状状青青斑斑、一一过过性性嗜嗜酸酸细细胞增多，病程长，肾功能不易恢复。胞增多，病程长，肾功能不易恢复。肾损伤可能轻微、无症状，也可危及生命。肾损伤可能轻微、无症状，也可危及生命。与与CI-AKI的的发发生生不不同同，肾肾功功能能减减退退通通常常出现在使用对比剂一周后出现。出现在使用对比剂一周后出现。急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：急性间质性肾炎：急性间质性肾炎：CI-AKI的鉴别诊断胆固醇栓子导致的AKI：血管造影诱发，14The best therapy for CI-AKI is prevention!荷兰荷兰:尽管有尽管有2种防治种防治CI-AKI的指南，但是的指南，但是25.4%的的医院医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切落仍无法提供依据，表明其在临床上确切落实、实施了指南。实、实施了指南。Moos SI et al,The Netherland J of Med,2013,71:97CI-AKI的防治策略的防治策略The best therapy for CI-AKI is15目前有多个针对目前有多个针对CI-AKI的指南的指南NKF KDIGO：KIDGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury(2012)The European Society of Urogenital Radiology(ESUR)guidelines：American College of Radiology(ACR)guidelines:American Heart Association(AHA):American College of Cardiology(ACC)guidelines 对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识(2010年年)-目前有多个针对CI-AKI的指南NKF KDIGO：KIDG16N Engl J Med 2006，354:2773.肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧未并发AKI者，住院期间的死亡率仅为7%肾脏血流动力学变化和肾髓质缺氧部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。N-乙酰半胱氨酸(NAC)：血液透析可以有效清除对比剂，一次血透可以清除6090%的对比剂。对比剂的使用方式等相关的因素231名进行冠状动脉造影术的患者，所有患者均给予水化处理。建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.354例急性心梗，接受介入治疗的患者，随机分组，标准剂量组在使用对比剂前给予600mg NAC静脉推注，并于48小时内600mg NAC bid 口服，NAC总剂量3000mg，大剂量组则是标准剂量组的2倍。对内皮细胞的保护作用，CI-AKI的发病机理对比剂使用后的水化更重要：使用对比剂后维持36小时有无药物过敏史或过敏性哮喘？Jo等将247个患者随机分成2组，一组在使用对比剂前2天，每12小时服用40mg辛伐他汀，发现短期内给予大剂量他汀类药物并不能降低CI-AKI的发生率 (Jo SH,.Choyke PL,et al.Levy EM(1996年)：回顾性分析16248例使用对比剂的患者Jo等将247个患者随机分成2组，一组在使用对比剂前2天，每12小时服用40mg辛伐他汀，发现短期内给予大剂量他汀类药物并不能降低CI-AKI的发生率 (Jo SH,.AKI network：AKI的诊断标准是Scr绝对值增加26.2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKIN Engl J Med 2006，354:2773.20117CI-AKI的防治策略的防治策略强调全程有效管理、强调全程有效管理、防治：防治：筛查高危患者筛查高危患者:最小化危险因素：最小化危险因素：合理使用对比剂合理使用对比剂 干预措施干预措施 停用肾损伤性药物停用肾损伤性药物 密切随访：密切随访：CI-AKI的防治策略强调全程有效管理、防治：18CI-AKI的防治策略的防治策略 筛查筛查CI-AKI的高危患者的高危患者:针针对对住住院院、门门诊诊和和急急诊诊患患者者所所采采取取的的筛筛查查方案有所区别。方案有所区别。住住 院院 患患 者者，常常 规规 抽抽 取取 血血 标标 本本，检检 测测SCr,eGFR；对对于于门门诊诊、急急诊诊患患者者，ESUR推推荐荐采采用用一一个个简简短短的的调调查查问问卷卷。问问卷卷调调查查阳阳性性者者应应抽抽取血标本测取血标本测SCr。CI-AKI的防治策略 筛查CI-AKI的高危患者:19KDIGO等指南推荐用等指南推荐用eGFR来评估患者的基来评估患者的基础肾功能，础肾功能，eGFR可以利用可以利用MDRD或或Cockroft-Gault公式进行估算：一般认为公式进行估算：一般认为eGFR75 岁岁4贫血贫血3糖尿病糖尿病3对比剂用量对比剂用量每每100ml计计1分分SCr 1.5mg/dL4或者或者 eGFR60ml/1.73m2 40602 20394 206PCI患者患者CI-AKI危险因素评分危险因素评分Mehran R et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1393 危险因素整数评分低血压5主动脉内球囊反搏(IABP)5充血23得得 分分CI-AKI的的发生率发生率 AKI需要需要透析的比例透析的比例Low-risk 57.5%0.04%Moderate risk 61014%0.12%High-risk 111526.1%1.09%Very high-risk 1657.3%12.6%Mehran R et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1393PCI患者患者CI-AKI危险因素评分危险因素评分得 分CI-AKI的发生率 AKI需要Low-risk 24CI-AKI的防治策略的防治策略最小化危险因素最小化危险因素 合理使用对比剂合理使用对比剂 干预措施干预措施 停用肾毒性药物停用肾毒性药物CI-AKI的防治策略最小化危险因素 25 最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素1.合理使用对比剂：合理使用对比剂：选择合适的对比剂选择合适的对比剂 尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂尽量选择等渗、低渗的非离子型对比剂使用方式：尽量选择静脉给药使用方式：尽量选择静脉给药 最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素 最小化CI-AKI危险因素最小化CI-AKI危险因素269%氯化钠)的水化效果优于使用半渗盐水(0.Holscher报导，预防性血液透析组患者CI-AKI的发生率为16.血管收缩因子(RAAS、内皮素、腺苷、钙离子等)和舒张因子(NO、前列腺素)的比例失调，诱发肾血管一过性舒张，随后进入强烈收缩，肾脏缺血、缺氧、损伤肾小管。最近的3月是否曾经被告知自己的肾功能有变化？对比剂使用量超过100ml后，用量每增加100ml，AKI风险升高12%COONa+/Meg+部分可出现一过性尿检异常：少量蛋白尿、管型、尿酶升高、尿钠排泄增加、肾性尿糖、尿渗透压下降。胆固醇栓子导致的AKI：血管造影诱发，通常合并有皮肤网状青斑、一过性嗜酸细胞增多，病程长，肾功能不易恢复。4%的医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切落实、实施了指南。CI-AKI的危险因素抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成除非并发急性左心衰竭，或者因使用对比剂后容量负荷增加，超过了心脏的代偿能力。最近3天是否曾经使用过对比剂？Mueller C，Arch Intern Med 2002，162:329有无药物过敏史或过敏性哮喘？碳酸氢钠还能通过NO介导的通路，俘获活性氧自由基患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住院天数延长、住院费用增加抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成建议对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.极高危的患者，对比剂用量每增加5ml，CI-AKI的风险将升高65%1.合理使用对比剂合理使用对比剂尽量减少对比剂的用量：尽量减少对比剂的用量：避免短时间内连续使用对比剂：避免短时间内连续使用对比剂：2次之间次之间至少间隔至少间隔4872小时小时根据患者肾功能情况，调整对比剂用量，根据患者肾功能情况，调整对比剂用量，个体化个体化最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素9%氯化钠)的水化效果优于使用半渗盐水(0.1.合理使用对比27对比剂用量对比剂用量 5ml*体重体重/ScrCigarroa(1989)：前瞻性观察：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影术例接受冠脉血管造影术的患者，分析了的患者，分析了CI-AKI的发生率的发生率提出公式：提出公式：对比剂最高剂量对比剂最高剂量=5ml*体重体重(kg)/Scr(mg/dl)，最大用量不超，最大用量不超过过300ml P0.05对比剂用量对比剂用量Cigarroa(1989)：前瞻性观察28uLaskey 等利用等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值对比剂体积与肌酐清除率的比值(V/CrCl)来确定对比剂的量，提出该比值以来确定对比剂的量，提出该比值以3.7为限为限观察了观察了3179例接受例接受PCI的患者，的患者，V/CrCl比值预测比值预测CI-AKI的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为65%、75%该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发该研究中，发现单纯对比剂的用量与是否并发CI-AKI无明显相关无明显相关(255124ml vs 224112ml)建议建议对比剂使用量：不宜超过对比剂使用量：不宜超过 CrClx3.7(ml)Laskey WK，J Am Coll Cardiol 2007;50:584Laskey 等利用对比剂体积与肌酐清除率的比值(V/Cr29最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素2.干预措施干预措施1.水水化化：水水化化是是使使用用最最早早、目目前前被被广广泛泛接接受的有效降低受的有效降低CI-AKI风险的措施风险的措施现状：水化预防现状：水化预防CI-AKI并未得到充分重视并未得到充分重视Weisbord报报导导，660例例使使用用对对比比剂剂的的患患者者中中仅仅264例例(40%)在在使使用用对对比比剂剂前前后后给给予予水水化化干干预预。与与CT检检查查相相比比，冠冠状状动动脉脉造造影影时时采采取取水水化化措措施施的的比比例例较较高高(16.5%vs 91.2%)Weisbord SD，Arch Intern Med，2008，168:最小化CI-AKI危险因素2.干预措施Weisbord S30水化预防水化预防CI-AKI的机理的机理机理机理:水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形成，水化可以增加尿量，防止肾小管内结晶形成，加速对比剂的排泄加速对比剂的排泄 可维持有效的肾脏血流，保持可维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。合成，预防肾脏髓质缺氧。造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用抑制血管加压素，抑制抑制血管加压素，抑制RAS系统，增加前列系统，增加前列腺素等扩血管物质的合成腺素等扩血管物质的合成水化预防CI-AKI的机理机理:31水化预防的方法水化预防的方法水化的方法水化的方法使用对比剂前后生理盐水以使用对比剂前后生理盐水以1.01.5ml/kg/h的滴速各维持的滴速各维持12h，保持尿量，保持尿量75125ml/h。如果实施有困难，至少在使用对比剂前如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时小时开始水化开始水化对比剂使用后的水化更重要对比剂使用后的水化更重要：使用对比剂后维：使用对比剂后维持持36小时小时 对于左心功能不全的患者，注意补液量和尿量，对于左心功能不全的患者，注意补液量和尿量，以免加重心衰。以免加重心衰。水化预防的方法水化的方法320.45%NaCl0.9%NaClMueller C，Arch Intern Med 2002，162:329Mueller C 随机将随机将1620例行例行PCI的患者分成的患者分成2组，组，给予等渗及半渗氯化钠溶液给予等渗及半渗氯化钠溶液结果：使用等渗盐水结果：使用等渗盐水(0.9%氯化钠氯化钠)的水化效果优于的水化效果优于使用半渗盐水使用半渗盐水(0.45%氯化钠氯化钠)P0.050.45%NaCl0.9%NaClMueller C，A33 口服补液口服补液静脉滴注生理盐水静脉滴注生理盐水Trivedi随机将随机将160例患者分组，观察静脉和口服补例患者分组，观察静脉和口服补液水化预防液水化预防CI-AKI的效果的效果结果：口服补液扩容预防结果：口服补液扩容预防CI-AKI的疗效不及静脉用的疗效不及静脉用药。药。Trivedi HS,et al.Nephron 2003,93:C29P0.01 口服补液静脉滴注生理盐水Trivedi随机将160例患者分34碳酸氢钠：碳酸氢钠：1.扩容作用扩容作用 2.有效降低对比剂导致的肾小管内的粘滞性有效降低对比剂导致的肾小管内的粘滞性3.碳酸氢钠可以碱化尿液，从而降低碳酸氢钠可以碱化尿液，从而降低Haber-Weiss反应，减少自由基的产生。反应，减少自由基的产生。4.碳酸氢钠还能通过碳酸氢钠还能通过NO介导的通路，俘获介导的通路，俘获活性氧自由基活性氧自由基最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素碳酸氢钠：最小化CI-AKI危险因素35碳酸氢钠使用方法：碳酸氢钠使用方法：使使用用对对比比剂剂前前1小小时时，给给予予3ml/kg/hr静静脉脉滴滴注注，使使用用对对比比剂剂后后继继续续给给予予1ml/kg/hr维维持持6小时。小时。有有人人建建议议碳碳酸酸氢氢钠钠 1ml/kg/hr，在在使使用用对对比比剂剂前前12小小时时开开始始给给予予静静脉脉滴滴注注，共共维维持持24小时。小时。碳碳酸酸氢氢钠钠使使用用的的最最佳佳时时间间等等并并未未达达成成共共识识，有待继续研究的。有待继续研究的。有有研研究究报报道道，同同时时使使用用碳碳酸酸氢氢钠钠及及生生理理盐盐水水预防预防CI-AKI较单独使生理盐水效果更好。较单独使生理盐水效果更好。碳酸氢钠使用方法：36N-乙酰半胱氨酸(NAC)：使用对比剂前1小时，给予3ml/kg/hr静脉滴注，使用对比剂后继续给予1ml/kg/hr维持6小时。2004;44:1393Holscher报导，预防性血液透析组患者CI-AKI的发生率为16.前瞻性研究，发现他汀类药物不能预防CI-AKI对比剂使用后的水化更重要：使用对比剂后维持36小时是否患有高血压？心脏疾病？血管疾病？最近的3月是否曾经被告知自己的肾功能有变化？近十年CI-AKI的发生越来越多：居医院内获得性AKI病因的第3位，占1013%；N-乙酰半胱氨酸(NAC)：碳酸氢钠还能通过NO介导的通路，俘获活性氧自由基有无药物过敏史或过敏性哮喘？对比剂的使用方式相关的因素有无对比剂过敏史？4%的医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切落实、实施了指南。PCI患者CI-AKI危险因素评分Moderate risk 610使用对比剂前后生理盐水以1.静脉使用对比剂者，发病率较低：对比剂可经由动脉(如冠状动脉造影)或静脉(如增强CT扫描)给药。Levy EM(1996年)：回顾性分析16248例使用对比剂的患者2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKIN-乙酰半胱氨酸(NAC)：2012 KDIGO Cli37 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)：机理：机理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活有直接抗氧化作用，所含的巯基可灭活ROS。NAC可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接可促进谷胱甘肽的合成，通过后者间接发挥抗氧化作用。发挥抗氧化作用。NAC通过通过NO和和S-亚硝基硫醇舒张血管亚硝基硫醇舒张血管CI-AKI的药物干预的药物干预 N-乙酰半胱氨酸(NAC)：CI-AKI的药物干预38对照组对照组NAC标准剂量组标准剂量组NAC大剂量组大剂量组354例急性心梗，接受介入治疗的患者，随机分组，标准剂例急性心梗，接受介入治疗的患者，随机分组，标准剂量组在使用对比剂前给予量组在使用对比剂前给予600mg NAC静脉推注，并于静脉推注，并于48小小时内时内600mg NAC bid 口服，口服，NAC总剂量总剂量3000mg，大剂量，大剂量组则是标准剂量组的组则是标准剂量组的2倍。倍。NAC标准剂量组标准剂量组CI-AKI的风险下降达的风险下降达54.5%，大剂量组下，大剂量组下降降75.8%.Marenzi G,et al.N Engl J Med 2006，354:2773.P0.05对照组NAC标准剂量组NAC大剂量组354例急性心梗，接受介39安慰剂组安慰剂组大剂量大剂量NAC 组组P=0.28临床疗效存在不一致：临床疗效存在不一致：LIPSIA-N-ACC临床试验：随机、对照试验临床试验：随机、对照试验215例例ST段抬段抬高的急性心肌梗塞，利用等渗性对比剂行介入治疗，对比剂高的急性心肌梗塞，利用等渗性对比剂行介入治疗，对比剂用量用量120230ml。结论：尽管大剂量结论：尽管大剂量NAC能够减少氧化应激，但并不能降低能够减少氧化应激，但并不能降低CI-AKI的发生率的发生率Thiele H,et al.J Am Coll Cardiol 2010,55:2201氧化应激的标志物氧化应激的标志物(活性氧蛋活性氧蛋白产物、氧化的低密度脂蛋白产物、氧化的低密度脂蛋白白)：NAC组：下降组：下降20%安慰剂组：无明显变化安慰剂组：无明显变化 安慰剂组大剂量NAC 组P=0.28临床疗效存在不一致：Th40尽尽管管不不少少研研究究关关于于NAC疗疗效效的的结结论论之之间间不不一一致致，由由于于NAC价价格格低低廉廉，无无严严重重、明明显显的的副副作用，作用，NAC仍可常规用于防治仍可常规用于防治CI-AKI。2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI2012 KDIGO Clinical Practice G41抗坏血酸抗坏血酸 抗坏血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治抗坏血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI 单纯水化组单纯水化组抗坏血酸抗坏血酸+水化组水化组231名进行冠状动脉造影术的患者，所有患者均给予名进行冠状动脉造影术的患者，所有患者均给予水化处理。治疗组于术前至少水化处理。治疗组于术前至少2小时给予小时给予3g抗坏血酸；抗坏血酸；并于术后晚间及第二日晨各予并于术后晚间及第二日晨各予2g抗坏血酸。抗坏血酸。P0.05抗坏血酸 抗坏血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI42他汀类药物他汀类药物他汀类药物广泛用于冠状动脉疾病，具有多种作用他汀类药物广泛用于冠状动脉疾病，具有多种作用对内皮细胞的保护作用，对内皮细胞的保护作用，稳定粥样硬化斑块稳定粥样硬化斑块减少氧化应激减少氧化应激非特异性抗炎非特异性抗炎 CI-AKI的发病与血管病变也有关系，理论上推的发病与血管病变也有关系，理论上推测他汀类药物也有针对测他汀类药物也有针对CI-AKI的肾保护作用。的肾保护作用。他汀类药物他汀类药物广泛用于冠状动脉疾病，具有多种作用43非他汀组非他汀组 他汀组他汀组非他汀组非他汀组 他汀组他汀组回顾性分析回顾性分析29409例行例行PCI的患者，术前接受他汀类的患者，术前接受他汀类药物治疗的患者，药物治疗的患者，CI-AKI和需要透析治疗的和需要透析治疗的CI-AKI的发生率都低于未接受他汀类药物治疗的患者的发生率都低于未接受他汀类药物治疗的患者Pappy R,et al.Int J Cardiol 2011 P0.05P 5ml*体重/Scr(Toso A,Am J Cardiol 2010)多表现为非少尿型AKI，Scr通常于造影后2448h升高，其峰值出现在35d，710d后恢复到原水平。前瞻性研究，发现他汀类药物不能预防CI-AKI碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）N-乙酰半胱氨酸(NAC)：Can J Cardiol 2008;24MHD的患者没有必要在使用对比剂后给予急诊血液透析。是否使用胰岛素？体内对比剂的清除与体内对比剂的清除与GFR相关，肾脏疾病患相关，肾脏疾病患者对比剂的清除减慢者对比剂的清除减慢 血液透析可以有效清除对比剂，一次血透血液透析可以有效清除对比剂，一次血透可以清除可以清除6090%的对比剂。的对比剂。基于上述原因，有人研究针对高危患者进基于上述原因，有人研究针对高危患者进行血液透析来防治行血液透析来防治CI-AKI，多数结果未发，多数结果未发现血液透析能够降低现血液透析能够降低CI-AKI的发生率。的发生率。Holscher报导，预防性血液透析组患者报导，预防性血液透析组患者CI-AKI的发生率为的发生率为16.4%，明显高于单纯，明显高于单纯水化治疗组水化治疗组(7.2%).Can J Cardiol 2008;24 预防性血液净化？预防性血液净化？如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时开始水化体内对比剂的47血液滤过可清除体内造影剂，又不影响机血液滤过可清除体内造影剂，又不影响机体的血流动力学，研究认为：体的血流动力学，研究认为：血液滤过可血液滤过可有效预防有效预防CI-AKI。已经已经行维持性血透的患者行维持性血透的患者使用对比剂，使用对比剂，没没有必要采取水化等预防措施有必要采取水化等预防措施以保护肾功能。以保护肾功能。MHD的患者的患者没有必要在使用对比剂后给予没有必要在使用对比剂后给予急诊血液透析急诊血液透析。除非并发急性左心衰竭，。除非并发急性左心衰竭，或者因使用对比剂后容量负荷增加，超过或者因使用对比剂后容量负荷增加，超过了心脏的代偿能力。了心脏的代偿能力。Mayo Clin Proc 2009，84(2):170 血液滤过可清除体内造影剂，又不影响机体的血流动力学，研究认为48CI-AKI的防治策略Laskey WK，J Am Coll Cardiol 2007;50:584有无药物过敏史或过敏性哮喘？CI-AKI的危险因素4%的医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切落实、实施了指南。High-risk 1115结果：口服补液扩容预防CI-AKI的疗效不及静脉用药。如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时开始水化可维持有效的肾脏血流，保持NO的产生、合成，预防肾脏髓质缺氧。9%氯化钠)的水化效果优于使用半渗盐水(0.2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI4%的医院(17/67)仍无法提供依据，表明其在临床上确切落实、实施了指南。尿常规：试纸条检测尿蛋白阳性，也有意义CI-AKI的防治策略有无药物过敏史或过敏性哮喘？碳酸氢钠可以碱化尿液，从而降低Haber-Weiss反应，减少自由基的产生。如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时开始水化CI-AKI的发病机理20对内皮细胞的保护作用，N-乙酰半胱氨酸(NAC)：是否使用过对比剂进行CT扫描、血管造影等？2039Levy EM(1996年)：回顾性分析16248例使用对比剂的患者水化：水化是使用最早、目前被广泛接受的有效降低CI-AKI风险的措施对比剂导致的急性肾损伤Cigarroa(1989)：前瞻性观察3322例接受冠脉血管造影术的患者，分析了CI-AKI的发生率contrast-related factorsJ Am Coll Cardiol.速尿、甘露醇具有强力渗透利尿作用，理论上可以起到稀释小管腔内对比剂浓度，促使对比剂排泄的作用。与CT检查相比，冠状动脉造影时采取水化措施的比例较高(16.3 停用肾损伤性药物：CI-AKI的防治策略最小化CI-AKI危险因素对比剂的使用方式相关的因素Can J Cardiol 2008;24使用对比剂前1小时，给予3ml/kg/hr静脉滴注，使用对比剂后继续给予1ml/kg/hr维持6小时。Laskey WK，J Am Coll Cardiol 2007;50:584如果实施有困难，至少在使用对比剂前1小时开始水化231名进行冠状动脉造影术的患者，所有患者均给予水化处理。3 停用肾损伤性药物：停用肾损伤性药物：NSAIDs、速尿、他克莫司和环孢素、速尿、他克莫司和环孢素A、氨、氨基糖甙类、万古霉素、二甲双胍。基糖甙类、万古霉素、二甲双胍。对于危险人群对于危险人群(eGFR60ml/min)，至少在，至少在使用使用对比剂前对比剂前24hr即应该停用即应该停用各种肾损害各种肾损害性药物性药物 最小化最小化CI-AKI危险因素危险因素CI-AKI的防治策略N-乙酰半胱氨酸(NAC)：3 停49