麻醉药品精神药品管理

刘玉国刘玉国 副教授副教授 山东省肿瘤医院药学部主任，理学硕士，硕士生导师，副主任药师，研究方向为中药药效及分子机制研究山东省抗癌协会理事山东中医药学会常务理事山东省卫生经济协会医药采购与管理委员副主任委员山东省中药学会中药制剂专业委员会副主任委员山东省药学会药剂专业委员会委员山东中西医结合学会医院药学专业委员会委员山东省医学会第二届临床药事分会委员药品评价杂志肿瘤版编委近五年科研论文有，为首承担课题4项，其中省自然基金1项、厅局级3项；第一作者和通讯作者发表论文10余篇，其中SCIEI收录3篇，授权发明专利1项。刘玉国副教授山东省肿瘤医院药学部主任，理学硕士，山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院2山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院刘玉国刘玉国刘玉国刘玉国 麻醉药品、精神药品管理麻醉药品、精神药品管理2山东省肿瘤医院内内 容容p麻醉麻醉药品、精神品、精神药品概念及相关法律法品概念及相关法律法规p麻醉麻醉药品、精神品、精神药品品规范化管理范化管理p麻醉麻醉药品、精神品、精神药品合理使用品合理使用内容麻醉药品、精神药品概念及相关法律法规麻醉药品、精神药品概念麻醉药品、精神药品概念麻醉麻醉药品和精神品和精神药品是管理上的概念，随品是管理上的概念，随时代代发展，定展，定义不断衍化，内容不断更新不断衍化，内容不断更新国际禁毒公约将具有依赖特性的药物分为麻醉药品和精神药品两国际禁毒公约将具有依赖特性的药物分为麻醉药品和精神药品两大类进行国际管制大类进行国际管制麻醉麻醉药品和精神品和精神药品的定品的定义麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例本条例所称麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目本条例所称麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录的药品和其他物质录、精神药品目录的药品和其他物质麻醉药品和精神药品目录麻醉药品和精神药品目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布门制定、调整并公布4麻醉药品、精神药品概念麻醉药品和精神药品是管理上的概念，随时5法律法律中华人民共和国药品中华人民共和国药品管理法管理法全国人大全国人大2001年年12月月1日日法规法规中华人民共和国药品管理中华人民共和国药品管理法实施条例法实施条例国务院国务院2002年年9月月15日日麻醉药品和精神药品麻醉药品和精神药品管理条例管理条例国务院国务院2005年年11月月1日日麻醉、精神药品管理的相关法律、法规麻醉、精神药品管理的相关法律、法规5法律中华人民共和国药品全国人大2001年12月1日法规6麻醉、精神药品管理的相关部门规章麻醉、精神药品管理的相关部门规章部部门门规规章章 麻醉药品、精神药品处方管理规定麻醉药品、精神药品处方管理规定卫生部卫生部 卫医发卫医发【2005】436号号 2005-11-14 07年年5月已废止月已废止医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定规定 卫生部卫生部 卫医发卫医发【2005】438号号 2005年年11月月14日日麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定理规定 卫生部卫生部卫医发卫医发【2005】421号号 2005年年11月月2日日关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精神药品有关问题的通知药品有关问题的通知 卫生部、卫生部、SFDA 卫医发卫医发【2005】430号号2005年年11月月15日日关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知培训和考核工作的通知卫生部卫生部 卫办医发卫办医发【2005】237号号 2005年年11月月3日日麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则卫生部卫生部 卫医发卫医发【2007】38号号2007年年1月月25日日精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则卫生部卫生部 卫医发卫医发【2007】39号号2007年年1月月25日日处方管理办法处方管理办法卫生部卫生部53号令号令 2007年年5月月1日日医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定卫医发卫医发201111号号2011年年3月月1日日6麻醉、精神药品管理的相关部门规章部门规章麻醉药品、精神 麻醉麻醉药品的管理品的管理77麻醉药品管理的目的麻醉药品管理的目的保持最佳平衡保持最佳平衡限制限制供应供应保护个人和社会保护个人和社会 免受毒品危害免受毒品危害互相补充而不互相补充而不是互相排斥是互相排斥确保缓解患确保缓解患 者的疼痛者的疼痛 麻醉药品管理的目的保持最佳平衡限制供应保护个人和社会互相补充医院等级评审对麻醉药品、精神药品的管理要求医院等级评审对麻醉药品、精神药品的管理要求9医院等级评审对麻醉药品、精神药品的管理要求9麻醉药品规范化管理麻醉药品规范化管理麻醉药品和麻醉药品和第一类精神第一类精神药品管理药品管理委员会委员会会议制度会议制度培训和培训和考核工作考核工作定期组织定期组织检查检查管理、使用管理、使用措施和制度措施和制度指定专人指定专人负责负责由分管院长负责，医疗、管理、由分管院长负责，医疗、管理、药学、护理、保卫等部门组成，药学、护理、保卫等部门组成，指定专职人员负责麻醉药品、指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作第一类精神药品日常管理工作将精、麻将精、麻药品管品管理列入年度目理列入年度目标负责制考核制考核麻醉药品规范化管理麻醉药品和指定专人会议制度培训和定期组织管麻醉药品、第一类精神药品管理制度麻醉药品、第一类精神药品管理制度麻醉药品、第一类精神药品管理制度麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度麻醉药品、第一类精神药品安全管理、值班巡查及丢失报告制度麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度麻醉药品、第一类精神药品自查制度麻醉药品、第一类精神药品采购验收制度麻醉药品、第一类精神药品储存、保管制度麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度麻醉药品、第一类精神药品病区使用管理制度病区麻醉、第一类精神药品基数管理制度麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度麻醉药品、第一类精神药品管理制度麻醉药品、第一类精神药品管理麻醉药品规范化管理麻醉药品规范化管理p 五五专管理管理p 三三级管理管理p 批号管理批号管理12麻醉药品规范化管理五专管理12五专管理五专管理专人人负责专柜加柜加锁专用用帐册册专册登册登记专用用处方方13五专管理专人负责13五专管理五专管理p专人人负责：指定专人管理麻醉药品、第一类精神药品。仓库指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品的采购工作药房指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品审方、调剂、登记等工作。病区制定专人（护士）负责麻醉药品、第一类精神药品领用、使用、记录等工作。14五专管理专人负责：指定专人管理麻醉药品、第一类精神药品。14五专管理五专管理p专柜加柜加锁：麻醉药品、第一类精神药品必须存放保险柜内，双人双锁（密码），两人同时开锁（掩盖密码）方可打开保险柜。15五专管理专柜加锁：麻醉药品、第一类精神药品必须存放保险柜内，五专管理五专管理p专用用帐册册：麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，登记药品的领用、使用情况。16五专管理专用帐册：麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，登记五专管理五专管理p专册登册登记：药房对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记。17五专管理专册登记：药房对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册五专管理五专管理p专用用处方方：医师开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方（淡红色，右上角标注“麻、精一”）18五专管理专用处方：医师开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处三级管理三级管理n即药库、药房和病区房和病区分别负责各环节麻醉药品、第一类精神药品的管理。p药库采购、验收、储存、销毁p药房房储存、调剂p病区病区储存、使用19三级管理即药库、药房和病区分别负责各环节麻醉药品、第一类精神药库药库p采采购凭凭麻醉麻醉药品、第一品、第一类精神精神药品品购用印用印鉴卡卡到定点批到定点批发企企业采采购。20药库采购20药库药库p验收收双人双人验收收货到即到即验最小包装最小包装入入库登登记21药库验收21药库药库p储存存专人负责药库：专柜加锁，装有报警装置。22药库储存22药库药库p报废药品品销毁毁破破损、过期等期等报废药品，品，统一交予一交予药库，由，由药库按相关程按相关程序序统一一销毁毁。23药库报废药品销毁23药房药房pHIS系统：设有单独摆药台功能，对麻精药品单独调剂。24药房HIS系统：24药房药房pHIS系统：对医嘱、处方进行审核25药房HIS系统：25医师处方权医师处方权p医师处方权经过济南市卫生局培训，取得麻醉医师培训证，由医务部授予处方权为便于审核医师处方权，按拼音顺序整理医师名单，为进一步加强管理，在系统中限制医师处方权26医师处方权医师处方权经过济南市卫生局培训，取得麻醉医师培训证处方限量处方限量为住院患者住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日逐日开具，每张处方为1日日常用量。27药品类别药品类别门（急）诊门（急）诊普通病人普通病人门（急）诊癌症疼痛和门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛病人中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射剂麻，精一注射剂1 1次常用量次常用量3 3日常用量日常用量麻，精一缓、控释麻，精一缓、控释制剂制剂7 7日常用量日常用量1515日常用量日常用量麻、精一其他剂型麻、精一其他剂型3 3日常用量日常用量7 7日常用量日常用量二类精神药品二类精神药品7 7日常用量日常用量普通制剂普通制剂原则上原则上7 7（3 3急诊）天用量急诊）天用量处方限量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日使使 用用门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。28使用门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使使使 用用29使用29使使 用用p处方方管理管理p每日对麻醉药品、第一类精神药品处方进行汇总、统计，装订成册。30门诊处方住院处方汇总、统计使用处方管理30门诊处方住院处方汇总、统计使使 用用p处方专册登记31使用处方专册登记31使使 用用p空安瓿、空安瓿、废贴回收回收记录32使用空安瓿、废贴回收记录32病区药品管理病区药品管理p基数管理（注射基数管理（注射剂）基数的确定病区申请护理部、药学部审核药学部统一配备。33病区药品管理基数管理（注射剂）33基数更改基数更改34申请申请领用清单领用清单领用汇总统计领用汇总统计基数更改34申请领用清单领用汇总统计病区使用病区使用35领用、使用记录领用、使用记录病区使用35领用、使用记录监督检查监督检查p药品品检查药学部每月对全院麻醉药品、第一类精神药品进行检查，发现问题及时反馈给科室，督促整改。36监督检查药品检查36检查汇总检查汇总p汇总分析分析每月将检查中发现的问题，汇总分析，提出整改措施，反馈给护理部。37检查汇总汇总分析37处方点评处方点评p麻精药品专项处方点评38处方点评麻精药品专项处方点评38培训培训p知识培训：为规范全院麻醉药品、第一类精神药品管理，医院组织多次麻精药品专项培训。39培训知识培训：为规范全院麻醉药品、第一类精神药品管理，医院组批号管理批号管理麻醉药品使用的各个环节做到专册登记、追踪溯源。验收入库：麻醉药品入库登记（批号登记）药品出库：麻醉药品出库登记（批号登记）药房发药：麻醉药品处方登记（批号登记）病区使用：领用使用情况登记（批号登记）40批号管理麻醉药品使用的各个环节做到专册登记、追踪溯源。4041麻醉药品合理使用麻醉药品合理使用41麻醉药品合理使用癌痛现状癌痛现状疼痛是疼痛是最常最常见的的肿瘤相关症状之一瘤相关症状之一约1/41/4新新诊断断恶性性肿瘤瘤的患者，的患者，1/31/3正在接受治正在接受治疗的患的患者者以及以及3/43/4晚期晚期肿瘤患者瘤患者合并疼痛合并疼痛患者患者最最为恐惧恐惧的症状之一的症状之一癌痛现状疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一NCCN癌痛指南的基本原癌痛指南的基本原则 疼痛筛查和全面准确的疼痛评估疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗初始快速有效的止痛治疗 以阿片类药物为核心的维持治疗以阿片类药物为核心的维持治疗 针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗 健全的会诊、教育、随访机制和策略健全的会诊、教育、随访机制和策略NCCN癌痛指南的基本原则疼痛筛查和全面准确的疼痛评估麻精药品在癌痛使用的障碍因素麻精药品在癌痛使用的障碍因素怕麻醉药品怕麻醉药品“成瘾成瘾”对疼痛治疗认识不足对疼痛治疗认识不足怕药品的不良反应怕药品的不良反应怕因管理不严造成流弊犯错误怕因管理不严造成流弊犯错误麻精药品在癌痛使用的障碍因素怕麻醉药品“成瘾”因素一因素一 怕成瘾怕成瘾身体依身体依赖性性(physical dependence)亦称生理依亦称生理依赖性是反复用性是反复用药造成的一种机体适造成的一种机体适应状状态主要表现为：停药后出现戒断症状（特点：特征性、反跳性、出现主要表现为：停药后出现戒断症状（特点：特征性、反跳性、出现时间与所依赖药物的作用时间相关）时间与所依赖药物的作用时间相关）耐受性（特点：作用强度减弱，作用时间缩短）耐受性（特点：作用强度减弱，作用时间缩短）可以产生身体依赖性的物质：酒、镇静催眠药、阿片类可以产生身体依赖性的物质：酒、镇静催眠药、阿片类精神依精神依赖性性(psychic dependence)亦称心理依赖性亦称心理依赖性(psychological dependence)，为体验药物的特殊精，为体验药物的特殊精神效应而产生的一种强迫寻药、用药行为和强烈的心理渴求。是造神效应而产生的一种强迫寻药、用药行为和强烈的心理渴求。是造成药物滥用的药理学基础。？成药物滥用的药理学基础。？特点：一旦产生，难以祛除；特点：一旦产生，难以祛除；产生与否与个体精神状态和用药目的相关产生与否与个体精神状态和用药目的相关因素一怕成瘾身体依赖性(physicaldependen（1）12000例例:0.033 -Porter J,Jick H,1980（2）24000例：例：0.029 -Friedman DP,1990癌症疼痛及长期使用阿片类药物镇痛的癌症疼痛及长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率成瘾性发生率:（1）12000例:0.033癌症疼痛及长期使用阿片类麻醉性镇痛药依赖性防范麻醉性镇痛药依赖性防范长期使用不突然停药，采用剂量递减方法长期使用不突然停药，采用剂量递减方法静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致及毒性反应，从而易于导致“成瘾成瘾”慢性疼痛治疗，提倡使用控、缓释制剂，口服给药，慢性疼痛治疗，提倡使用控、缓释制剂，口服给药，按时用药，按阶梯用药等方法按时用药，按阶梯用药等方法麻醉性镇痛药依赖性防范长期使用不突然停药，采用剂量递减方法因素二因素二 担心阿片类药物的不良反应担心阿片类药物的不良反应阿片类药物的大多数不良反应是可耐受的，如恶心，阿片类药物的大多数不良反应是可耐受的，如恶心，头晕。连续治疗头晕。连续治疗 5-7 天后，患者通常可以对上述症天后，患者通常可以对上述症状耐受状耐受积极预防阿片类药物的不良反应积极预防阿片类药物的不良反应因素二担心阿片类药物的不良反应阿片类药物的大多数不良反应是阿片类药物：防治不良反应阿片类药物：防治不良反应不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，大多可耐受除便秘外，大多可耐受预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分阿片类药物：防治不良反应不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙麻醉药品用量麻醉药品用量u常用量、阿片类常用量、癌痛患者阿片类常用量应如何界定常用量是指临床常用的有效剂量范围，既可获得良好的疗效而又较安全的量；有些书籍称为治疗量。而阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。麻醉药品用量常用量、阿片类常用量、癌痛患者阿片类常用量应如何麻醉药品用量麻醉药品用量不同患者阿片类有效剂量存在一定差异，应该根据患者的个体化情况，给予合适的药物剂量。即使已经在使用阿片药物止痛的患者，也需要动态评估，根据情况适当调整剂量，保证患者处于基本无痛状态。对使用大剂量、超大剂量的患者，科室应进行病例讨论，临床药师应进行审核，建立相关流程，保障患者用药权益。麻醉药品用量不同患者阿片类有效剂量存在一定差异，应该根据患者阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算药物药物非胃肠非胃肠给药给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:1.2吗啡（口服）吗啡（口服）:可待因（口服）可待因（口服）1:6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）吗啡（口服）:羟考酮（口服）羟考酮（口服）1:0.5芬太尼透芬太尼透皮贴剂皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ug/h q72h=1/2x口服吗口服吗啡啡 mg/d剂量剂量阿片类药物剂量换算药物非胃肠口服等效剂量吗啡10mg30mg疼痛强度疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325阿片类药物初始剂量后如何剂量滴定：阿片类药物初始剂量后如何剂量滴定：剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准不良反应重，疼痛不良反应重，疼痛44，滴定幅度下调，滴定幅度下调2525，并重新开始评价病情，并重新开始评价病情疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050%100%三阶梯止痛三阶梯止痛u世界世界卫生生组织三三阶梯止痛方案梯止痛方案三阶梯止痛世界卫生组织三阶梯止痛方案三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：按阶梯给药按阶梯给药切忌切忌切忌切忌“一方到一方到一方到一方到底底底底”口服（或无创）给药口服（或无创）给药 按时给药按时给药 个体化个体化“察颜观色察颜观色察颜观色察颜观色”注意具体细节注意具体细节目的目的:最佳疗效最佳疗效 副作用最小副作用最小三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物强阿按阶梯给药按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 以以吗啡啡为代表的第三代表的第三阶梯梯药物，物，“无天花板效无天花板效应”按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 癌痛治疗不宜使用癌痛治疗不宜使用哌替啶哌替啶 止痛作用欠佳，是吗啡的止痛作用欠佳，是吗啡的1/10-1/20 用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应:哌替啶的代谢哌替啶的代谢物为去甲哌替啶，对中枢神经系统及肾脏有毒性作用，物为去甲哌替啶，对中枢神经系统及肾脏有毒性作用，其半衰期长达其半衰期长达3-18h。度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则癌痛治疗不宜使用哌替啶哌替啶不宜哌替啶不宜用于慢性癌痛用于慢性癌痛反复注射哌替啶会出现较严重不良反应：去甲哌替啶蓄积（毒性代谢产物）中枢神经系统中毒肌阵挛、震颤如癫痫发作抽搐局部发炎、硬化（皮下）组织中毒纤维化（肌注）哌替啶不宜用于慢性癌痛反复注射哌替啶会出现较严重不良反应：口服给药治疗癌痛的优势口服给药治疗癌痛的优势简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药口服给药治疗癌痛的优势简单，经济，方便WHO、EAPC推荐推荐口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗的最佳选择按时给药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药按需给药方案镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要个体化给药个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物注意具体细节注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区7474