外科休克病人的护理课件

外科休克病人的外科休克病人的护理理 雷蕾雷蕾1A 外科休克病人的护理1A定义 机体在多种病因侵机体在多种病因侵袭下引起的以下引起的以有效循有效循环血容量血容量骤减减组织灌注不足、灌注不足、细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损为共同共同特点的病理生理改特点的病理生理改变的的综合征。合征。简言之，休克就是人言之，休克就是人们对有效循有效循环血量减少的反血量减少的反应，是，是组织灌流不足引起灌流不足引起的代的代谢和和细胞受胞受损的病理的病理过程。可程。可导致多器官功能障致多器官功能障碍碍综合征（合征（MODS）或多系）或多系统器官衰竭（器官衰竭（MSOF）。）。2A定义 机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量有效循有效循环血量：血量：是指是指单位位时间内通内通过心血管系心血管系统进行行循循环的血量（不包括的血量（不包括贮存于肝、脾的存于肝、脾的淋巴血淋巴血窦中或停留于毛中或停留于毛细血管中的血量）血管中的血量）。3A有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进【机体【机体维持足持足够血液灌流的三大因素】血液灌流的三大因素】）充足的血容量）充足的血容量）有效的心排出量）有效的心排出量）良好的周）良好的周围血管血管张力力4A【机体维持足够血液灌流的三大因素】4A 休克的分休克的分类按休克的原因分按休克的原因分类l低血容量性休克：常因大量出血或低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而失大量体液而发生。生。l感染性休克：主要由感染性休克：主要由细菌感染引起。如菌感染引起。如严重胆道感染，重胆道感染，急性化急性化脓性腹膜炎等。性腹膜炎等。l心源性休克：由于急性心肌梗塞、心源性休克：由于急性心肌梗塞、严重心律失常等使重心律失常等使左心室收左心室收缩功能减退致心功能减退致心输出量出量锐减引起休克。减引起休克。l神神经性休克：由于性休克：由于剧烈的刺激如疼痛引起烈的刺激如疼痛引起强烈的神烈的神经反射血管反射血管扩张引起休克。引起休克。l过敏性休克：某些敏性休克：某些药物物过敏使血管敏使血管骤然然扩张引起休克。引起休克。5A 休克的分类按休克的原因分类5A 休克的分休克的分类按休克按休克发生的始生的始动因素分因素分类l低血容量性休克：始低血容量性休克：始动因素是血容量减少。因素是血容量减少。l心源性休克：始心源性休克：始动环节是心功能不全引起的心是心功能不全引起的心输出量急出量急剧减少。减少。l心外阻塞性休克：始心外阻塞性休克：始动因素是心外阻塞性疾病因素是心外阻塞性疾病引起的心引起的心脏后后负荷增加。荷增加。l分布性休克：始分布性休克：始动因素是外周血管因素是外周血管(主要是微主要是微小血管小血管)扩张所致的血管容量所致的血管容量扩大。大。6A 休克的分类按休克发生的始动因素分 休克的分休克的分类按休克按休克时血流血流动力学特点分力学特点分类l低排高阻型休克：其血流低排高阻型休克：其血流动力学特点是外周血力学特点是外周血管收管收缩致外周血管阻力增高，心致外周血管阻力增高，心输出量减少。出量减少。l高排低阻型休克：其血流高排低阻型休克：其血流动力学特点是外周血力学特点是外周血管管扩张致外周血管阻力降低，心致外周血管阻力降低，心输出量正常或出量正常或增加。增加。7A 休克的分类按休克时血流动力学特病理生理病理生理各种休克共同的病理生理基各种休克共同的病理生理基础:有效循有效循环血容量血容量锐减减组织血液灌注不足血液灌注不足 微循微循环改改变 代代谢改改变 内内脏器官器官继发性性损害害 8A病理生理各种休克共同的病理生理基础:8Al微循微循环 微微动脉与微静脉之脉与微静脉之间的的血液循血液循环。l功能：功能：实现血液和血液和组织之之间的物的物质交交换9A微循环9A微循环的组成l毛毛细血管前括血管前括约肌：肌：起始部有平滑肌环绕，它的收缩和开放可控制毛细血管的关闭或开放。10A微循环的组成毛细血管前括约肌：起始部有平滑肌环绕，它的收缩和直捷通路直捷通路特点特点作用作用经常开放常开放途径短，血流快途径短，血流快流流经范范围小小血液回流的血液回流的主要通路主要通路迂回通路迂回通路轮流交替开放流交替开放路径路径长，血流慢，血流慢流流经范范围大大物物质交交换场所所动-静脉短路静脉短路经常常处于关于关闭状状态路径最短路径最短血流最快血流最快加速血液回流加速血液回流调节体温体温11A直捷通路特点作用经常开放血液回流的主要通路迂回通路轮流交替开（一）微循（一）微循环变化化 微循微循环收收缩期（缺血缺氧期）期（缺血缺氧期）微循微循环扩张期（淤血缺氧期）期（淤血缺氧期）微循微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）衰竭期（弥散性血管内凝血期）12A（一）微循环变化 微循环收缩期（缺血缺氧期）12A休克早期休克早期l特点特点:毛毛细血管持血管持续收收缩，动静脉短路开静脉短路开放。外周阻力增加。微循放。外周阻力增加。微循环处于于缺血状缺血状态，灌注减少，灌注减少 13A休克早期特点:毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加休克早期休克早期表表现:去甲去甲肾上腺素使网状上行系上腺素使网状上行系统活活动增增强 烦躁不安；躁不安；交感交感兴奋 泌汗增加；泌汗增加；皮肤血管收皮肤血管收缩 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷；白、四肢湿冷；肾血管收血管收缩 少尿；少尿；血管收血管收缩 血血压不下降，脉不下降，脉压缩小。小。14A休克早期表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强14A微循微循环血量血量 进入毛入毛细血管血管的血量的血量 组织灌流不足，灌流不足，氧和养份不能氧和养份不能带进组织 组织代代谢紊乱紊乱 乏氧代乏氧代谢 酸性物酸性物质（如乳酸、丙（如乳酸、丙酮酸等）增多、酸等）增多、堆堆积 毛毛细血管前括血管前括约肌失去肌失去对儿茶酚胺的反儿茶酚胺的反应能力能力扩张期期15A微循环血量 进入毛细血管的血量 微微动脉及毛脉及毛细血管前括血管前括约肌舒肌舒张 毛毛细血管后小静脉仍收血管后小静脉仍收缩（对酸中毒的酸中毒的耐受性耐受性较大）大）大量血液滞留在毛大量血液滞留在毛细管网内管网内 毛毛细血管网内的静水血管网内的静水压 水分、水分、小分子血小分子血浆蛋白渗至血管外蛋白渗至血管外 血液血液浓缩、血液粘稠度增加、血液粘稠度增加16A 微动脉及毛细血管前括约肌舒张 毛组织缺氧缺氧 刺激刺激 毛毛细血管周血管周围的肥大的肥大细胞胞 分泌分泌 组织胺胺 关关闭状状态的毛的毛细血管网血管网扩大开放范大开放范围 毛毛细血管容血管容积 血液淤滞血液淤滞 回心血量回心血量 心排出量心排出量 血血压下降重要器官供血下降重要器官供血休克抑制期休克抑制期17A组织缺氧 刺激 毛细血管周围的肥大细胞 分泌 休克期休克期l特点特点:微微动脉、后微脉、后微动脉、毛脉、毛细血管前括血管前括约肌松弛，而微静脉收肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降。外周阻力降低。血管通透性增加，血液低。血管通透性增加，血液浓缩。微循。微循环灌大于流。灌大于流。18A休克期特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉休克期表休克期表现l脑缺血缺血表情淡漠，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；l心肌缺血心肌缺血心力衰竭表心力衰竭表现；l皮肤粘膜瘀血皮肤粘膜瘀血紫紫绀、湿冷；、湿冷；l肾缺血加重缺血加重尿量尿量进一步减少。一步减少。19A休克期表现脑缺血19A休克晚期休克晚期l特点特点:微循微循环麻痹、麻痹、扩张，对血管活性血管活性物物质失去反失去反应，血液更，血液更浓缩，血液流，血液流变学的改学的改变加重且可能出加重且可能出现DICDIC。20A休克晚期特点:微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液休克晚期休克晚期l休克晚期休克晚期临床表床表现:昏迷不醒，血昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，尿不出，体温不升，DICDIC出血表出血表现。21A休克晚期休克晚期临床表现:21A（二）代谢变化 l无氧代无氧代谢代酸代酸 l能量代能量代谢障碍障碍 高血糖高血糖l细胞代胞代谢紊乱、紊乱、变性、死亡性、死亡22A（二）代谢变化 无氧代谢代酸 22A（三）内（三）内脏器官器官继发性性损害害 由于持由于持续的缺血、缺氧，的缺血、缺氧，细胞可胞可发生生变性、性、坏死，坏死，导致内致内脏器官功能障碍，甚至衰竭。器官功能障碍，甚至衰竭。多系多系统器官功能衰竭器官功能衰竭:是指急性疾病是指急性疾病过程中同程中同时或序或序贯继发两个两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭或更多的重要器官的功能障碍或衰竭,是休克病是休克病人的主要死因。人的主要死因。23A（三）内脏器官继发性损害 由于持续的缺血、缺临床表床表现（一）休克早期，表（一）休克早期，表现为精神精神紧张、兴奋或或烦燥不安，但神志尚清楚。燥不安，但神志尚清楚。这是大是大脑缺氧的表缺氧的表现。严重休克重休克时，表情淡漠，反表情淡漠，反应迟钝，意，意识逐逐渐模模糊，乃至昏迷。糊，乃至昏迷。24A临床表现（一）休克早期，表现为精神紧张、兴奋或烦燥不安，但神（二）皮肤和粘膜（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，末白、潮湿，末梢血管充盈不良，梢血管充盈不良，肢端肢端发凉凉；严重重时口唇、肢端口唇、肢端发绀，四肢厥冷，四肢厥冷，周周围静脉收静脉收缩，凹陷，重者硬如，凹陷，重者硬如索状。索状。25A（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，末梢血管充盈不良，肢端发凉；严重（三）血（三）血压变化：休克早期，可能有短化：休克早期，可能有短暂的血的血压升高，但舒升高，但舒张压升高升高 更明更明显，因而脉因而脉压差小（差小（27Kpa以下）。失代以下）。失代偿期，出期，出现血血压进行性下降。行性下降。血血压变化化有重要的参考价有重要的参考价值但不能以血但不能以血压下降做下降做为诊断休克的唯一断休克的唯一标准。准。26A（三）血压变化：休克早期，可能有短暂的血压升高，但舒张压升高(四四)脉搏脉搏细弱而快：由于血容量不足，回弱而快：由于血容量不足，回心血量下降，心心血量下降，心脏代代偿增快，以增快，以维持持组织灌流。以后心肌缺氧、收灌流。以后心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏乏力，致脉搏无力无力细如如线状，状，桡动脉、足背脉、足背动脉等周脉等周边动脉摸不清。脉摸不清。27A(四)脉搏细弱而快：由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。晚期。早期尚可有呼吸性碱中毒。晚期出出现进行性呼吸困行性呼吸困难，经吸氧不能改善，吸氧不能改善，应考考虑并并发ARDS。28A（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性（六）尿量减少：早期尿量减少（六）尿量减少：早期尿量减少为肾前前性，反映血容量不足、性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；血液灌流不良；后期出后期出现少尿甚至无尿少尿甚至无尿还可能是可能是肾实质性性损害的害的结果。果。29A（六）尿量减少：早期尿量减少为肾前性，反映血容量不足、肾血液临床表床表现30A临床表现30A处理原则 尽早去除病因，迅速恢复有效循尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，血量，纠正微循正微循环障碍，增障碍，增强心肌功能。心肌功能。31A处理原则 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循(一一)、一般、一般紧急措施：急措施：l立即控制立即控制创伤所致的大出血所致的大出血，保持安静，保持安静，通常不用通常不用镇静静剂。l急救：急救：动脉脉指指压法、止血法、止血带止血法止血法 局部局部压迫迫伤口、抬高受口、抬高受伤部位部位l休克休克裤：在腹部与腿部加：在腹部与腿部加压，使血液回流入心，使血液回流入心脏，改善，改善组织灌流，同灌流，同时可能控制腹部和下肢可能控制腹部和下肢出血。休克出血。休克纠正后，由腹部开始正后，由腹部开始缓慢放气，每慢放气，每测量血量血压一次，若血一次，若血压下降超下降超过5mmHg应停止放气，重新注气。停止放气，重新注气。32A(一)、一般紧急措施：32A指指压止血法止血法:指指压止止血血法法是是指指较大大的的动脉脉出出血血后后，用用拇拇指指压住住出出血血的的血血管管上上方方（近近心心端端），使使血血管管被被压闭住住，阻阻断断血血液液的来源。的来源。33A指压止血法:33A 颞动脉脉压迫止血法：用于迫止血法：用于头顶及及颞部部动脉出血。方脉出血。方法是用拇指或食指在耳前正法是用拇指或食指在耳前正对下下颌关关节处用力用力压迫。迫。34A 颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方35A35A 肱肱动脉脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内迫上臂内侧动脉血管。脉血管。36A 肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的37A37A 下肢出血：大小腿出血可下肢出血：大小腿出血可压迫股迫股动脉，脉，压迫点在腹股沟迫点在腹股沟皱纹中点中点动脉搏脉搏动处，用手掌或拳向下方的股，用手掌或拳向下方的股动脉脉压迫迫。足足部出血可部出血可压迫迫胫前前动脉和脉和胫后后动脉。用两手的拇指分脉。用两手的拇指分别按按压于内踝和跟骨之于内踝和跟骨之间的足背的足背皱纹中点。中点。38A 下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟皱纹 加加垫屈肢止血法：屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没在上肢、小腿出血，在没有骨折和关有骨折和关节损伤时，可采用屈肢加，可采用屈肢加垫止血。如止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小适宜的上臂出血，可用一定硬度、大小适宜的垫子放在子放在腋腋窝，上臂，上臂紧贴胸胸侧，用三角巾、，用三角巾、绷带或腰或腰带固固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窝或国或国窝加加垫屈肢固定。屈肢固定。39A 加垫屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没有骨折和关节包扎止血法：包扎止血法：包扎止血法是指用包扎止血法是指用绷带、三角、三角巾、止血巾、止血带等物品，直接敷在等物品，直接敷在伤口口或或结扎某一部位的扎某一部位的处理措施。理措施。40A包扎止血法：40A止血止血带止血法止血法:作作为现场救救护四肢大出血的最后一种方法。四肢大出血的最后一种方法。这首先是因首先是因为绝大多数四肢出血都可以前述大多数四肢出血都可以前述的两种方法止住，其次是因的两种方法止住，其次是因为止血止血带止血法止血法必必须正确操作，否正确操作，否则，不是根本止不住血，不是根本止不住血，就是可能使就是可能使伤肢遭受肢遭受严重的重的损害。害。41A41A使用止血使用止血带应注意：注意：l部部位位：上上臂臂外外伤大大出出血血应扎扎在在上上臂臂上上1/3处，前前臂臂或或手手大大出出血血应扎扎在在上上臂臂的的下下1/3处，不不能能扎扎在在上上臂臂的的中中部部，因因该处神神经走走行行贴近近肱肱骨骨，易易被被损伤。下下肢肢外外伤大大出血出血应扎在股骨中下扎在股骨中下1/3交界交界处。l衬垫：使使用用止止血血带的的部部位位应该有有衬垫，否否则会会损伤皮皮肤肤。可可扎扎在在衣衣服服外外面面，把把衣衣服当服当衬垫。42A使用止血带应注意：42Al松松紧度：度：应以出血停止，以出血停止，远端摸不到脉搏端摸不到脉搏为合适。合适。过松达不到止血目的，松达不到止血目的，过紧会会损伤组织。l时间：一般不：一般不应超超过5小小时，原，原则上每小上每小时要放松一次，要放松一次，时间为1分分钟。l标记：使用止血：使用止血带者者应有明有明显标记记录并并贴在前在前额或胸前易或胸前易发现部位，写明部位，写明时间。如立。如立即送医院，但必即送医院，但必须当面向当面向值班人班人员说明扎止明扎止血血带时间和部位。和部位。使用止血使用止血带应注意：注意：43A松紧度：应以出血停止，远端摸不到脉搏为合适。过松达不到止血目l保持呼吸道通保持呼吸道通畅:及及时清除呼吸道分泌物，清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加早期吸氧，增加动脉血氧含量，减脉血氧含量，减轻组织缺氧。缺氧。必要必要时气管插管或气管切开。气管插管或气管切开。l采取休克体位采取休克体位:头及躯干抬高及躯干抬高20-30，下肢，下肢抬高抬高以增加回心血量和减以增加回心血量和减轻呼呼吸吸负担。担。l其他：其他：注意保暖，但不加温，以免皮肤血注意保暖，但不加温，以免皮肤血管管扩张而影响生命器官的血液量和增加氧而影响生命器官的血液量和增加氧的消耗，尽量减少搬的消耗，尽量减少搬动，以免加重休克，以免加重休克，甚至造成死亡。甚至造成死亡。44A保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加动脉血氧（二）（二）补充血容量充血容量 补充血容量，及充血容量，及时恢复血流灌注，是抗恢复血流灌注，是抗休克休克 的基本措施。快速的基本措施。快速输入平衡入平衡盐溶液，溶液，并同并同时采血配血。采血配血。输入平衡入平衡盐溶液所溶液所带来的血来的血压回升和脉率减慢回升和脉率减慢仅是是暂时的，的，应接着接着输入全血，以改善入全血，以改善贫血和血和组织缺缺氧，加速氧，加速组织细胞的灌注。胞的灌注。45A（二）补充血容量 补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克（三）（三）积极极处理原理原发病病 及及时手手术处理原理原发病病变，如内，如内脏出血出血的控制，消化道穿孔的修的控制，消化道穿孔的修补，坏死，坏死肠袢切除和袢切除和脓液的引流等。尽快恢复有液的引流等。尽快恢复有效循效循环血量后，及血量后，及时施行手施行手术处理原理原发病病变。若若暂时性止血措施性止血措施难以控制以控制出血，出血，应边补充血容量，充血容量，边手手术止血。止血。46A（三）积极处理原发病 及时手术处理原发病变，如内脏出血的（四）（四）纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调l由于由于组织灌注不足和灌注不足和细胞缺氧常有胞缺氧常有不同程度的酸中毒，而在休克早期，不同程度的酸中毒，而在休克早期，可因可因过度度换气引起低碳酸血症、呼气引起低碳酸血症、呼吸性碱中毒。故不主吸性碱中毒。故不主张早期使用碱早期使用碱性性药物。物。47A（四）纠正酸碱平衡失调由于组织灌注不足和细胞缺氧常有不同程度 重度休克合并酸中毒重度休克合并酸中毒经扩容治容治疗不不满意意时，常使用碱性，常使用碱性药物（物（5%碳酸碳酸氢钠溶液，溶液，每每100ml NaHCO3含含 HCO3-60mmol），），按血气分析按血气分析结果果调整整剂量。量。HCO3-需要量需要量(mmol)=HCO3-正常正常值(mmol/L)-HCO3-测得得值(mmol/L)体重体重(kg)0.4(kg)0.448A 重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，常（五）血管活性（五）血管活性药物的物的应用用1、血管收血管收缩剂2、血管血管扩张剂3、强心心剂49A（五）血管活性药物的应用1、血管收缩剂49A1、血管收血管收缩剂使小血管普遍收使小血管普遍收缩，虽可可暂时升升高血高血压，但可使，但可使组织缺氧更加缺氧更加严重，慎重重，慎重选用。常用：去甲、用。常用：去甲、间羟胺、多巴胺胺、多巴胺50A1、血管收缩剂50A2、血管血管扩张剂可以改善微循可以改善微循环，但可使血管容，但可使血管容量相量相对增加而血增加而血压有不同程度下有不同程度下降，从而影响重要器官的血液供降，从而影响重要器官的血液供应，故只有当，故只有当血容量巳基本血容量巳基本补足足而病人微循而病人微循环不好的不好的时候使用。候使用。51A2、血管扩张剂51A3、强心剂l对于心功能不全，可用增强心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量。l常用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰52A3、强心剂对于心功能不全，可用增强心肌收缩力、减慢心率、增加（六）治（六）治疗DIC改善微循改善微循环早期立即用肝素：早期立即用肝素：1.0mg/kg,q6h.晚期晚期抗抗纤溶溶药：如氨甲苯酸，氨基已酸。：如氨甲苯酸，氨基已酸。抗血小板粘附、聚集抗血小板粘附、聚集药：阿司匹林、潘生丁、：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖低分子右旋糖酐。53A（六）治疗DIC改善微循环早期立即用肝素：1.0mg/kg,（七）（七）控制感染控制感染 包括包括处理原理原发感染灶和感染灶和应用抗菌用抗菌药(八八)皮皮质激素和其他激素和其他药物物皮皮质类固醇固醇（大（大剂量，冲量，冲击疗法）法）l使血管使血管扩张，改善微循，改善微循环。l防止防止细胞内溶胞内溶酶体破坏。体破坏。l增增强心肌收心肌收缩力，增加心排出量。力，增加心排出量。l增增进线粒体功能。粒体功能。l促促进糖异生，减糖异生，减轻酸中毒。酸中毒。54A（七）控制感染 包括处理原发感染灶和应用抗菌药(护 理护理理评估估一、健康史：一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，大量失血、失液，严重重烧伤、损伤等。等。55A护 理护理评估55A二、身体状况二、身体状况通通过对症状体征、症状体征、辅助助检查、重、重要要脏器功能的器功能的评估了解休克的估了解休克的严重程度。重程度。、意、意识和表情：和表情：早期早期兴奋，后期意，后期意识障碍。障碍。、皮肤色、皮肤色泽及温度：及温度：早期早期发白，后期白，后期发绀。、血、血压与脉与脉压：收收缩压90mmHg90mmHg，脉，脉压差差20mmHg20mmHg、脉搏：、脉搏：休克指数脉率收休克指数脉率收缩压（0.50.5无休克，无休克，1.0-1.51.0-1.5有休克，有休克，2.02.0严重休克。重休克。、体温：、体温：多偏低，感染性休克有高多偏低，感染性休克有高热，骤高高骤低提低提示病情危重示病情危重、尿量及尿比重：、尿量及尿比重：反映反映肾血液灌流情况的重要指血液灌流情况的重要指标。三、心理和社会支持状况三、心理和社会支持状况 56A二、身体状况通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了 常常见护理理诊断断问题l体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。l气体交气体交换受受损 与微循与微循环障碍、缺氧和呼吸型障碍、缺氧和呼吸型态改改变有关。有关。l体温异常体温异常 与感染、与感染、组织灌注不足有关。灌注不足有关。l有感染的危有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治侵人性治疗有关。有关。l有皮肤受有皮肤受损和意外受和意外受伤的危的危险 与微循与微循环障障碍、碍、烦躁不安、意躁不安、意识不清、疲乏无力等。不清、疲乏无力等。57A 常见护理诊断问题体液不足 与大量失血、失液护理措施理措施 l补充血容量，恢复有效循充血容量，恢复有效循环血量。血量。l改善改善组织灌流灌流l增增强心肌功能心肌功能 l保持呼吸道通保持呼吸道通畅 l预防感染防感染l调节体温体温l预防意外防意外伤害害 58A护理措施 58A一、一、补充血容量，恢复有效循充血容量，恢复有效循环血量血量1 专人人护理。理。2 迅迅速速建建立立静静脉脉通通路路1-2条条关关键性性措措施施，穿刺困穿刺困难时，中心静脉插管，中心静脉插管，监测。3 合理合理补液液l先晶（先晶（盐、糖液）后胶（全血、血、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢）先快后慢l lBPBP结结合合合合CVPCVP指指指指导补导补液液液液l用用药时注意注意浓度、速度及配伍禁忌度、速度及配伍禁忌4 记录24h出入量以供参考。出入量以供参考。5 密密观病情病情变化，随化，随时调整整输液量及速度。液量及速度。59A一、补充血容量，恢复有效循环血量59A病情初步改善的指病情初步改善的指标尿量尿量 30ml/h，脉搏有力脉搏有力110次min收收缩压12 kpa(90mmHg)脉脉压差差27kpa(20mmHg)60A病情初步改善的指标尿量 30ml/h，60A呼吸均匀呼吸均匀20次次/min，paO21066 kpa（正常（正常10.013.3kPa）神志清楚、安静神志清楚、安静四肢温暖，末梢循四肢温暖，末梢循环充盈良好充盈良好红细胞胞压积35（正常男女）（正常男女）血血浆电解解质和酸碱平衡基本正常和酸碱平衡基本正常病情初步改善的指病情初步改善的指标61A呼吸均匀20次/min，paO21066 kpa（正二二、改善、改善组织灌注，促灌注，促进气气体正常交体正常交换l l休克体位：休克体位：中凹位中凹位l l抗休克抗休克裤的的应用用l l血管活性血管活性药物物应用用l l维持有效的气体交持有效的气体交换62A二、改善组织灌注，促进气体正常交换62A三、三、预 防防 感感 染染l严格无菌操作格无菌操作 l 遵医嘱全身遵医嘱全身应用有效抗生素用有效抗生素l 协助病人咳嗽咳痰，必要助病人咳嗽咳痰，必要时予予雾化吸入化吸入l 做好皮肤做好皮肤护理，理，预防防压疮 l 作好一切管道作好一切管道护理，防止逆行感染理，防止逆行感染63A三、预 防 感 染63A四、四、调 节 体体 温温l密密观体温体温变化化l保暖（保暖（忌用忌用热水袋防水袋防烫伤，电热毯影响生命器官毯影响生命器官的血液量的血液量）l库存血的复温存血的复温 l降温降温五、五、预防意外防意外损伤64A64A65A谢谢65A