压疮的预防和管理课件

压疮的预防及管理8/3/20241 压疮的预防及管理8/19/20231压疮的定义压疮的定义：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死(1989年美国压力溃疡顾问小组）2压疮的定义压疮的定义：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障压疮-发生因素压力剪切力摩擦力潮湿（手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）8/3/20243压疮-发生因素8/19/20233剪切力发生的机理u剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。u剪切力是骶骨压疮的主要原因u剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂8/3/20244剪切力发生的机理剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以压疮的发病机理没有负荷压力作用剪力作用8/3/20245压疮的发病机理 没有负荷 压力作用 压疮的多发部位u压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。u压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等8/3/20246压疮的多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。8/8/3/202478/19/20237压疮的分期u根据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期：uI期：病变局限于表皮和真皮层uII期：损伤超出真皮层uIII期：损伤深度达皮下脂肪组织uIV期：损伤深达肌层或者骨骼8/3/20248压疮的分期根据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为怀疑深层组织损伤潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现.8/3/20249怀疑深层组织损伤潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫第一期完整的皮肤下出现局部不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同8/3/202410第一期完整的皮肤下出现局部不可变白的赤红范围，通常在骨隆突第二期表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破裂的满含血清的水泡。8/3/202411第二期表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基第三期全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑或窦道亦可存在。8/3/202412第三期全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或第四期u全皮层缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。潜坑或窦道亦可存在。8/3/202413第四期全皮层缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可无法界定u全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部u要直至去除足够的腐肉或焦痂，溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段8/3/202414无法界定全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色、绿色或压疮的危害性u肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命u精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗u经济上：治疗费用增加，时间的额外投入u对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷u医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！8/3/202415压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命8/压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位,活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少8/3/202416压疮的高危人群8/19/202316压疮的高危人群u神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压u老年u肥胖；加大了承受部位的压力u身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护u水肿；降低了皮肤抵抗力8/3/202417压疮的高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部压疮的预防措施缓解压力：减轻局部压力与剪切力皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿增加营养健康教育8/3/202418压疮的预防措施 缓解压力：减轻局部压力与剪切力8压力的缓解关键u建立翻身卡，定时翻身，落实执行u使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力u高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如：多爱肤、康惠尔等）8/3/202419压力的缓解关键建立翻身卡，定时翻身，落实执行8/19/2缓解或移除压力源u卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况）u当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分钟换次体位，或由护士帮助小时转换支撑点u减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水垫、气垫、啫喱垫、泡沫。8/3/202420缓解或移除压力源卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况）8/缓解压力的误区u侧卧90压力增大，骨突起部位严重的血运障碍u按摩：按摩无助于防止压疮如持续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤的程度应避免按摩作为各级压疮的处理措施u气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。8/3/202421缓解压力的误区侧卧90压力增大，骨突起部位严重的血运障皮肤护理u保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫u避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂u避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿8/3/202422皮肤护理保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫8/19/预防潮湿的误区u使用烤灯使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死u涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤侵渍8/3/202423预防潮湿的误区使用烤灯使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加减少摩擦力正确的翻身手法水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）8/3/202424减少摩擦力正确的翻身手法8/19/202324减少摩擦力的误区u频繁、过度清洁皮肤u热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤u独自搬动危重患者8/3/202425减少摩擦力的误区频繁、过度清洁皮肤8/19/202325对压疮预防的管理u管理制度化u管理程序化2024/8/326对压疮预防的管理管理制度化2023/8/1926管理制度化责任护士的监控。三级监控制度护士长的监控护理部的监控压疮上报制度会诊制度压疮的管理制度。2024/8/3可编辑27管理制度化 压疮的上报制度u凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压疮高危病人，应填写压疮及压疮高危病人登记表，并24h内向科护士长报告u同时护士长填写皮肤情况报告表通过OA网同时上报至护理部、科护士长8/3/2024288/3/202428压疮的上报制度凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压疮高危病压疮的会诊制度u对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施8/3/2024298/3/202429压疮的会诊制度对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组压疮的管理制度u压疮及压疮高危病人登记表一式二联，除科护士长记录栏以外，其余内容由科室填写，压疮治愈或病人出院后完善记录，一联病房存档，一联送护理部u当患者转科时，应将压疮及压疮高危病人登记表一式二联，一同转到转入科室并交接8/3/2024308/3/202430压疮的管理制度压疮及压疮高危病人登记表一式二联，除科护士管理程序化u入院评估对于新入院的皮肤高危患者,要把好入院关，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步u制定和落实防护措施护理措施由护士、患者及家属共同参与制定，护理目标与时间护患共识2024/8/331管理程序化 入院评估2023/8/1931压疮危险因素的评估u评分在1518分提示轻度危险；u评分在1314分提示中度危险；u评分在1012分提示重度危险；u评分在9分以下提示极度危险。u18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取预防压疮的措施。2024/8/332压疮危险因素的评估评分在1518分提示轻度危险；2023/压疮的记录u对外院带入、院内发生的压疮或（和）Braden评分12分压疮高危病人，要求周一、周四进行Braden评分u记录在护理记录单上，对压疮局部情况有变化时要及时动态记录，并描述处理措施；u评分12分不够上报护理部标准者，应在护理病例中，记录跟踪观察皮肤情况，加强防护措施。2024/8/333压疮的记录对外院带入、院内发生的压疮或（和）Braden评分压疮护理流程评估做好各种记录，认真交接班避免局部长期受压完善预防措施避免潮湿等不良刺激促进血液循环改善营养状况完善护理措施2024/8/334压疮护理流程评估 做好各种记录，认真交接班2总结u预防的费用仅仅是治疗的/,降低压疮发生率重在预防u预防的关键:做好压疮评估局部缓解压力皮肤保护u使用新型敷料治疗和预防压疮8/3/202435总 结预防的费用仅仅是治疗的/,降低压疮发生率重在预