休克患者的观察及护理课件

休克患者观察及护理外科外科1.休克患者观察及护理外科1.休克的概念休克的概念 有效循有效循环血量血量 细胞代胞代谢障碍障碍 组织灌注不足灌注不足 器官功能受器官功能受损休克休克 综合征合征l休克是机体由于各种病因引起有效循休克是机体由于各种病因引起有效循环血量血量锐减、减、组织灌注不足所灌注不足所导致的致的细胞代胞代谢障碍和器官功能受障碍和器官功能受损的的综合合征。征。2.休克的概念休克 综合征休克是机体由于各种病因引起有效循休克的休克的发生生动因因休克的休克的发生生动因因有效循有效循环血量血量 1 1 足足够的血容量的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能3.休克的发生动因休克的发生动因有效循环血量 维持有效循环休克的发生动因血容量充足血容量充足心心泵功能正常功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循正常血液循环4.休克的发生动因血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环血容量血容量心心泵功能障碍功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的发生动因5.血容量心泵功能障碍血管功能障碍休休克的发生动因5.l病理生理l 共同点：l 有效循环血量锐减 组织灌注不足l 微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、l 肾、心、脑、肝及胃肠）。l多系统器官功能衰竭是致死的主要原因6.病理生理6.按病因分类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神神经性休克性休克过敏性休克敏性休克休克休克7.按病因分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克的临床表现微循微循环扩张及抑制期及抑制期肾淤血缺血淤血缺血回心血量回心血量 心心输出量出量 BPBP肾血流量血流量 少尿少尿 无尿无尿皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫皮肤紫绀 发花花脑缺血缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷8.休克的临床表现微循环扩张及抑制期肾淤血缺血回心血量心输出量休克的临床表现l1、精神状态 l2、皮肤黏膜 l3、脉搏 l4、血压l5、尿量 l6、呼吸 l7、体温 l 临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于90mmHg及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。9.休克的临床表现9.（1）休克早期l 1 1、口渴，面色、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度度发绀；l2 2、神志清楚，伴有、神志清楚，伴有轻度度兴奋、烦躁不安；躁不安；l3 3、血、血压正常，脉正常，脉压差差较小，脉快、弱；小，脉快、弱；l4 4、呼吸深而快；、呼吸深而快；l5 5、尿量、尿量较少；少；l6 6、眼底、眼底动脉脉痉挛。病情判断病情判断10.（1）休克早期10.（2 2）休克中期）休克中期l1、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖；l2、烦躁不安，神志恍惚；l3、体温正常或升高；l4、脉细速，血压一般在60mmhg以上；l5、偶尔出现呼吸衰竭；l6、尿量减少；l7、眼底动脉扩张；l8、周围循环不良，毛细血管充盈迟缓病情判断11.（2）休克中期11.（3）休克晚期l1、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；l2、神志不清（昏迷）；l3、体温不升；l4、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单音；l5、呼吸衰竭；l6、无尿；l7、全身有出血倾向；l8、眼底视网膜出血或水肿。病情判断12.（3）休克晚期12.休克时器官损害表现l肺：l肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 l肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿l肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难l各器官也就供氧不足l严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。13.休克时器官损害表现肺：13.l肾：l肾脏得不到足够的血液供应，尿少l严重可导致肾脏缺血坏死l出现急性肾功能衰竭 脑：l脑部血流量减少，可部血流量减少，可导致致脑组织缺血、缺缺血、缺氧氧l引起引起脑细胞胞肿胀、血管通透性升高、血管通透性升高l出出现脑水水肿和和颅内内压增高。增高。l病人可出病人可出现意意识障碍，障碍，严重者可重者可发生生脑疝、疝、昏迷昏迷14.肾：脑：14.心：心：l冠状冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起脉血流减少，心肌缺血，最后引起心心脏肌肌细胞胞损伤胃胃肠道：道：l胃胃肠道道溃疡、肠源性感染源性感染肝：肝：l肝缺血、缺氧性肝缺血、缺氧性损伤，肝，肝脏功能障碍功能障碍15.心：15.休克的监测 重要性重要性 了解病情的了解病情的严重程度重程度 判断判断抢救措施的效果救措施的效果休克的休克的监测16.休克的监测 重要性 了解病一般监测1 1 神志神志 反映反映脑灌注灌注2 2 皮肤温度及色皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血血压 持持续下降，收下降，收缩压90mmHg90mmHg，脉脉压差差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映反映肾灌流量，借此反映灌流量，借此反映组织灌流量。灌流量。尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球血色素或血球压积17.一般监测1 神志 反映脑灌注2 皮肤温度及色泽 反映体1 1精神状态、肢体温度和色泽 l精神状态脑灌流、全身循环(敏感指标）l神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血容量不足 l神清、反应良好 循环血量足 l肢体温度及色泽体表灌流 l四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转 l四肢皮肤苍白、湿冷、轻压迟缓休克无好转 18.1精神状态、肢体温度和色泽 精神状态脑灌流、全身循环救治原则休克的救治休克的救治保保护脏器功能器功能 各型休克的各型休克的处理理积极消除病因极消除病因 补充血容量充血容量纠正酸中毒正酸中毒血管活性血管活性药物的物的应用用治治疗DIC，改善微循，改善微循环激素和其他激素和其他药物的物的应用用19.救治原则休克的救治保护脏器功能 各型休克的处理积极消除病因各型休克的处理l低血容量性休克 及时补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。l过敏性休克 立即以0.1%肾上腺素0.5-1mg皮下注射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤停者立即行心肺复苏。l感染性休克 原则是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。l心源性休克 治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。l神经源性休克 治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。救治原则 20.各型休克的处理20.护理重点一、一、一、一、维维持生命体征平持生命体征平持生命体征平持生命体征平稳稳l严重休克病人重休克病人应安置在重症病安置在重症病室内室内监护救治，病室内保持温度救治，病室内保持温度22-2822-28度，湿度度，湿度70%70%左右。病人采左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，及早建立静脉通道，维持血持血压。早期早期给予吸氧，保持气道通予吸氧，保持气道通畅，吸入氧吸入氧浓度度为40%40%左右。注意保左右。注意保暖，但不能体表加暖，但不能体表加热。21.护理重点一、维持生命体征平稳严重休克病人应安置在重症病室内二、密切二、密切监测病情病情l1.观察生命体征、记录24 h 出入水量根据实际情况，测生命体征l休克早期每1530分钟测量血压次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数，在休克晚期，应每隔510分钟测血压次，直至稳定l密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升40、骤降36 危重。l体温过低：保暖，室温20，l神志、尿量等的变化并记录，观察意识.面色.皮温.瞳孔等。l2.监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到DIC发生的可能。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。22.二、密切监测病情22.三、开放静脉通路，三、开放静脉通路，进行行扩容治容治疗l休克休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静粗静脉，以便能及脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速可快速补充血容量。充血容量。l血容量是否合适的而血容量是否合适的而简单的的临床判断可从以下几方面床判断可从以下几方面观察：察：l1.1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；l2.2.肝肝脏是否是否肿大，有无大，有无压痛，肝痛，肝颈静脉回流征阳性表示血静脉回流征阳性表示血容量已容量已补足；足；l3.3.当病人采取半卧位或半坐位当病人采取半卧位或半坐位书，心率，心率计血血压有无明有无明显改改变，若有改，若有改变表示血容量不足；表示血容量不足；l4.4.让病人平卧将下肢抬高病人平卧将下肢抬高90o90o，若血，若血压上升表示血容量不足；上升表示血容量不足；l5 5收收缩压与脉率的差与脉率的差值在在“-10-10”以下，表示血容量不足。以下，表示血容量不足。23.三、开放静脉通路，进行扩容治疗休克时至少要建立两条静脉四、四、应用血管活性用血管活性药物的物的护理理l使用血管活性使用血管活性药物物时应从小从小剂量开始，并随量开始，并随时注意注意血血压的的变化。注意：化。注意：1.1.根据血根据血压调节滴速。滴速。l2 2防止防止药物外渗，以免引起局部物外渗，以免引起局部组织坏死。坏死。l3 3注意保注意保护血管。血管。24.四、应用血管活性药物的护理24.五、五、预防感染防感染l病房内定期空气消毒，减少探病房内定期空气消毒，减少探视，避免交，避免交叉感染，加叉感染，加强人工气道管理，加人工气道管理，加强留置留置导尿尿的的护理。理。l 严格无菌措施、预防感染l 正确使用抗生素l 协助咳嗽、排痰l 保持床单清洁、平整、干燥l 每2h翻身、拍背，按摩受压部位l 做好管道护理，防止逆行感染25.五、预防感染病房内定期空气消毒，减少探视，避免交叉感染，加强六、心理六、心理护理理l1.保持安静、整洁和舒适的病室环境，保证病人休息；l2.护士应进行有预见性的护理，主动配合抢救；l3.保持镇静，做到忙而不乱、快而有序地工作，稳定病人和家属的情绪；l4.及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属你配合抢救，树立战胜疾病的信心。26.六、心理护理26.27.27.